臨床治療周圍神經(jīng)疼痛藥物選擇要點神經(jīng)病理性疼痛（NP）是由軀體感覺系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致的疼痛，為許多不同疾病和損害引起的綜合征，根據(jù)感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位，可分為周圍神經(jīng)病理性疼痛（pNP）和中樞神經(jīng)病理性疼痛?；诋?dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，治療周圍神經(jīng)病理性疼痛（PNP），特別是痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN），除加巴噴丁外，主要存在以下七大類有效藥物選擇，其推薦級別和證據(jù)強度各異。一線治療藥物（指南核心推薦）1、鈣通道調(diào)節(jié)劑（Gabapentinoids）普瑞巴林：多項高質(zhì)量研究支持其用于PDPN疼痛治療。推薦起始劑量為每日150mg，維持劑量為**每日150-600mg。一項頭對頭試驗顯示其與三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）療效相當(dāng)。苯磺酸克利加巴林：中國自主研發(fā)的第三代鈣通道調(diào)節(jié)劑，靶點結(jié)合力為普瑞巴林的23倍。中國注冊性III期研究顯示，每日40mg和80mg劑量能有效改善PDPN患者的疼痛和生活質(zhì)量。推薦劑量為每次20mg，每日2次，可根據(jù)需要增至每次40mg，每日2次。2、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）度洛西汀：兩項高質(zhì)量研究和五項中等質(zhì)量研究支持其用于PDPN[2]。FDA、EMA及ADA指南均將其列為PDPN一線用藥。推薦劑量為每日60-120mg。疼痛緩解常始于用藥第3天。文拉法辛：一項高質(zhì)量研究支持其用于PDPN。推薦起始劑量為每日37.5mg，維持劑量為每日150-225mg。3、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）阿米替林：兩項高質(zhì)量和兩項中等質(zhì)量研究證實其治療PDPN的有效性[1-2]。推薦起始劑量為每日12.5-25mg，最大推薦劑量為每日25-150mg?？鼓憠A能副作用（如口干、便秘、尿潴留）在≥65歲患者中可能成為劑量限制因素。去甲替林：證據(jù)顯示其鎮(zhèn)痛效果與阿米替林相當(dāng)，且抗膽堿能副作用更少，更適用于老年患者。推薦級別為1B。二線及考慮使用的藥物4、鈉通道阻滯劑包括拉莫三嗪、拉科酰胺、卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸[1-2]。五項中等質(zhì)量研究支持此類藥物治療PDPN疼痛[1]。其中，美西律（一種抗心律失常藥）被日本指南推薦用于痛性糖尿病神經(jīng)病變，推薦級別為1A。5、局部治療藥物辣椒素貼片（8%）：FDA已批準(zhǔn)用于DPN治療，一項高質(zhì)量研究支持其有效性。中國證據(jù)顯示，其起效中位時間（7.5天）明顯短于普瑞巴林（36天），且在緩解動態(tài)機械性異常性疼痛方面不劣于甚至優(yōu)于普瑞巴林。適用于有口服藥禁忌或偏好局部治療的患者。利多卡因貼片（5%）：數(shù)據(jù)支持其有限，可能對局限性（如夜間足部）神經(jīng)痛有效，但每日使用不超過12小時。需嚴(yán)格限制使用的藥物6、阿片類藥物及類似物他噴他多與曲馬多：兼具μ-阿片受體激動和SNRI作用，對PDPN有效[1-2]。然而，其效應(yīng)與其他有效療法相似，但具有與其他阿片類藥物相同的風(fēng)險（濫用、成癮、跌倒、過量、死亡）[1-2]。美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN）建議除罕見情況外，反對使用阿片類藥物治療痛性DPN。強阿片類藥物（如羥考酮、嗎啡）：盡管RCTs顯示可短期減輕疼痛，但缺乏長期療效證據(jù)，且長期危害明確。中國專家共識指出，不推薦其作為PDPN的一線或二線用藥。其他病因治療及輔助藥物7、針對病因的輔助治療抗氧化劑/醛糖還原酶抑制劑：如**硫辛酸、依帕司他、甲鈷胺。證據(jù)顯示，聯(lián)合使用（如硫辛酸+依帕司他+甲鈷胺）在改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度和振動覺閾值方面優(yōu)于單藥或雙藥。依帕司他被日本指南推薦為糖尿病神經(jīng)病變的治療選項（推薦級別2A）。乙酰左卡尼?。?500mg/日）治療24周可顯著改善DPN評分。治療策略與臨床考量單藥與聯(lián)合治療：頭對頭試驗支持TCAs、SNRIs和加巴噴丁類藥物療效相當(dāng)。對于單藥治療效果不佳者，聯(lián)合使用2-3種不同作用機制的藥物（如抗驚厥藥+抗抑郁藥）可能有效，且可使用較低劑量以減少副作用。特殊人群：老年患者使用加巴噴丁類藥物和SNRIs時，應(yīng)從更低劑量起始并緩慢滴定，以減輕副作用。TCAs因抗膽堿能副作用需慎用于老年人。非藥物治療：對于藥物難治性痛性DPN，可考慮脊髓電刺激（SCS）等神經(jīng)調(diào)控治療。治療周圍神經(jīng)病理性疼痛擁有一線（鈣通道調(diào)節(jié)劑、SNRIs、TCAs）、二線（鈉通道阻滯劑、