2026年醫(yī)?；甬惖鼐歪t(yī)結(jié)算管理考點(diǎn)練習(xí)題及解析一、單選題（共10題，每題1分）1.根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，職工跨省異地就醫(yī)普通門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一支付，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不得低于本地同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用的（）%。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C解析：根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，職工跨省異地就醫(yī)普通門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一支付，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不得低于本地同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用的70%。2.以下哪項(xiàng)不屬于《跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（試行）》中明確的支持異地就醫(yī)結(jié)算的區(qū)域協(xié)作機(jī)制？（）A.省際醫(yī)保部門聯(lián)席會(huì)議制度B.跨省異地就醫(yī)結(jié)算信息平臺(tái)C.地市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算協(xié)議D.異地就醫(yī)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制答案：C解析：省際醫(yī)保部門聯(lián)席會(huì)議制度、跨省異地就醫(yī)結(jié)算信息平臺(tái)、異地就醫(yī)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制均屬于區(qū)域協(xié)作機(jī)制，而地市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算協(xié)議不屬于全國(guó)性協(xié)作范疇。3.某參保人在外省住院，住院費(fèi)用總計(jì)5萬(wàn)元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用4萬(wàn)元，目錄外費(fèi)用1萬(wàn)元。若其所在統(tǒng)籌區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)為1800元，報(bào)銷比例為80%，且外省同步參加了跨省異地就醫(yī)結(jié)算，該參保人可報(bào)銷多少錢？（）A.32000元B.30400元C.3200元D.3040元答案：B解析：跨省異地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)按外省同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，假設(shè)為1800元，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷為（40000-1800）×80%=30400元。4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人存在重復(fù)就醫(yī)行為的，應(yīng)如何處理？（）A.全額追回違規(guī)費(fèi)用B.追回違規(guī)費(fèi)用并處2倍罰款C.追回違規(guī)費(fèi)用并處50%罰款D.僅記錄不處理答案：A解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，重復(fù)就醫(yī)屬于違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)全額追回違規(guī)費(fèi)用。5.某統(tǒng)籌區(qū)參加跨省異地就醫(yī)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其異地就醫(yī)結(jié)算備案方式已從“個(gè)人先行墊付、回參保地報(bào)銷”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸苯咏Y(jié)算”，該變化主要得益于（）的完善。A.全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算信息平臺(tái)B.個(gè)人醫(yī)保賬戶資金C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理D.地市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)答案：A解析：全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算信息平臺(tái)的完善實(shí)現(xiàn)了“直接結(jié)算”，減少了個(gè)人墊付壓力。6.以下哪種情況不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中規(guī)定的醫(yī)?；鹌墼p騙保行為？（）A.通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)保費(fèi)用B.將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)患者住院信息D.參保人因個(gè)人原因主動(dòng)放棄治療但仍收費(fèi)答案：D解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、借卡使用、虛構(gòu)患者信息均屬于欺詐騙保行為，而參保人主動(dòng)放棄治療仍收費(fèi)不屬于醫(yī)保監(jiān)管范疇。7.跨省異地就醫(yī)結(jié)算的“直接結(jié)算”模式下，參保人無(wú)需事先備案，但需滿足的條件之一是（）。A.必須在外省居住6個(gè)月以上B.必須通過(guò)社保APP備案C.必須使用外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.必須在外省有工作單位證明答案：C解析：直接結(jié)算要求使用跨省異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)需額外備案。8.某地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“分解住院”行為，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該機(jī)構(gòu)可采取的措施包括（）。（多選，但單選模式下選最符合的）A.暫停該機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資格B.全額追回違規(guī)費(fèi)用C.對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人處以行政拘留D.降低該機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例答案：B解析：分解住院屬于嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可追回全額費(fèi)用。9.《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例隨參保人年齡增長(zhǎng)而（）。（單選最符合的）A.逐年降低B.逐年提高C.保持不變D.按季度調(diào)整答案：A解析：普通門診統(tǒng)籌基金支付比例隨年齡增長(zhǎng)而逐年降低，60歲以上按70%比例支付。10.某參保人在外省住院，其所在統(tǒng)籌區(qū)與外省簽署了異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議，但該參保人未備案，其在外省住院費(fèi)用中，醫(yī)保目錄外費(fèi)用能否報(bào)銷？（）A.完全不能報(bào)銷B.部分報(bào)銷C.按比例報(bào)銷D.需額外支付罰款答案：A解析：未備案的異地就醫(yī)費(fèi)用中，醫(yī)保目錄外費(fèi)用完全不能報(bào)銷。二、多選題（共5題，每題2分）1.《跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（試行）》中明確，參保人跨省異地就醫(yī)結(jié)算需滿足的條件包括（）。A.已在參保地完成門診慢特病備案B.使用跨省異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.持有效身份證件及醫(yī)保電子憑證D.因工作需要在省外短期居住E.經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)答案：B、C解析：異地就醫(yī)結(jié)算需使用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)且持有效證件，備案要求因個(gè)人情況而定。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，常見(jiàn)的違規(guī)行為包括（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.將非醫(yī)保藥品列入醫(yī)保報(bào)銷范圍C.串換藥品和診療項(xiàng)目D.重復(fù)就醫(yī)E.偽造醫(yī)療文書答案：A、B、C、D、E解析：以上均為醫(yī)?；鹌墼p騙保行為。3.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的“備案制”與“直接結(jié)算”模式的區(qū)別在于（）。A.備案制需個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷B.直接結(jié)算無(wú)需額外備案C.備案制適用范圍更廣D.直接結(jié)算僅限部分醫(yī)院E.備案制報(bào)銷周期更長(zhǎng)答案：A、B、E解析：備案制需墊付、無(wú)直接結(jié)算便利性、報(bào)銷周期長(zhǎng)。4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取的監(jiān)管措施包括（）。A.責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.降低醫(yī)保支付比例D.納入嚴(yán)重違法失信名單E.罰款答案：A、B、C、D、E解析：以上均為監(jiān)管措施。5.普通門診統(tǒng)籌基金主要用于支付（）。A.輕癥感冒費(fèi)用B.慢性病復(fù)診費(fèi)用C.急性病搶救費(fèi)用D.住院期間日常藥品費(fèi)用E.中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)答案：A、B、E解析：普通門診統(tǒng)籌基金主要支付輕癥、慢病復(fù)診及中醫(yī)藥服務(wù)。三、判斷題（共10題，每題1分）1.跨省異地就醫(yī)結(jié)算的起付標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)統(tǒng)一，不得低于本地同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。（×）解析：起付標(biāo)準(zhǔn)由外省按本地同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但具體金額因地而異。2.參保人因工作調(diào)動(dòng)需長(zhǎng)期在省外居住，無(wú)需備案即可直接結(jié)算異地住院費(fèi)用。（√）解析：長(zhǎng)期居住可備案后直接結(jié)算，但非備案也可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)行“先支付后審核”模式。（×）解析：異地就醫(yī)結(jié)算需先備案或通過(guò)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，費(fèi)用由醫(yī)院墊付醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核。4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)偽造醫(yī)療文書屬于輕微違規(guī)行為。（×）解析：偽造醫(yī)療文書屬于嚴(yán)重違規(guī)行為，可被追回費(fèi)用并處罰。5.門診共濟(jì)保障機(jī)制下，個(gè)人賬戶資金可全部用于支付普通門診費(fèi)用。（×）解析：個(gè)人賬戶資金部分劃入普通門診統(tǒng)籌基金，部分仍可用于藥店購(gòu)藥等。6.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費(fèi)用，門診費(fèi)用無(wú)法直接結(jié)算。（×）解析：異地直接結(jié)算包括住院和普通門診費(fèi)用，但需備案或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支持。7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)行“零星報(bào)銷”模式時(shí)，報(bào)銷比例低于本地住院費(fèi)用。（√）解析：零星報(bào)銷比例通常低于本地住院費(fèi)用。8.參保人因緊急情況需在省外就醫(yī)，可先行墊付費(fèi)用，后續(xù)無(wú)需備案。（×）解析：緊急情況可先行墊付，但需后續(xù)備案或通過(guò)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。9.異地就醫(yī)結(jié)算中，醫(yī)保目錄外費(fèi)用完全不能報(bào)銷。（×）解析：備案或直接結(jié)算模式下，部分目錄外費(fèi)用經(jīng)審核可按比例報(bào)銷。10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)行“按病種分值付費(fèi)”模式時(shí)，患者可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（√）解析：按病種分值付費(fèi)模式下，患者可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、簡(jiǎn)答題（共3題，每題5分）1.簡(jiǎn)述跨省異地就醫(yī)結(jié)算的“備案制”和“直接結(jié)算”模式的區(qū)別。答案：-備案制：參保人需提前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，在外省就醫(yī)時(shí)個(gè)人先行墊付費(fèi)用，后續(xù)回參保地報(bào)銷。適用于短期探親、出差等情況。-直接結(jié)算：參保人無(wú)需額外備案，通過(guò)跨省異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用由醫(yī)院直接與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算。適用于長(zhǎng)期居住、工作調(diào)動(dòng)等情況。解析：兩種模式的核心區(qū)別在于是否需要提前備案，直接結(jié)算更便捷但適用范圍受限。2.醫(yī)保基金欺詐騙保的主要表現(xiàn)形式有哪些？答案：-定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、串換藥品和診療項(xiàng)目、分解住院、過(guò)度診療等；-參保人：偽造醫(yī)療文書、重復(fù)就醫(yī)、使用他人醫(yī)保卡等；-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：審核不嚴(yán)、違規(guī)支付等。解析：欺詐騙保行為涉及機(jī)構(gòu)、個(gè)人和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，需全面監(jiān)管。3.普通門診統(tǒng)籌基金與住院統(tǒng)籌基金的區(qū)別是什么？答案：-支付范圍：普通門診統(tǒng)籌基金主要用于輕癥、慢病復(fù)診及中醫(yī)藥服務(wù)，住院統(tǒng)籌基金用于住院治療；-報(bào)銷比例：普通門診報(bào)銷比例低于住院，且隨年齡增長(zhǎng)而降低；-備案要求：普通門診無(wú)需備案或備案要求寬松，住院需提前備案。解析：兩種基金的功能、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和適用范圍不同，需區(qū)分管理。五、案例分析題（共2題，每題10分）1.某參保人在外省住院，費(fèi)用總計(jì)8萬(wàn)元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用6萬(wàn)元，目錄外費(fèi)用2萬(wàn)元。其所在統(tǒng)籌區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)為1800元，報(bào)銷比例為80%。若其未備案，直接結(jié)算，問(wèn)該參保人可報(bào)銷多少錢？答案：-未備案情況下，醫(yī)保目錄外費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷；-目錄內(nèi)費(fèi)用按起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：60000-1800=58200元；-報(bào)銷金額：58200×80%=46560元。解析：備案與否直接影響目錄外費(fèi)用報(bào)銷，直接結(jié)算需以備案為準(zhǔn)。2.某定