2026年健康保險(xiǎn)管理師考試題含答案一、單選題（共20題，每題1分，合計(jì)20分）1.健康保險(xiǎn)管理師在審核理賠申請(qǐng)時(shí)，最重要的原則是（）。A.盡快處理，提高效率B.嚴(yán)格遵循條款，減少賠付C.平衡賠付與公司利潤，確保合規(guī)D.優(yōu)先考慮客戶滿意度，忽略條款限制答案：C解析：健康保險(xiǎn)管理師的職責(zé)是在合規(guī)的前提下平衡賠付與公司利潤，既要確?？蛻魴?quán)益，又要控制風(fēng)險(xiǎn)，避免過度賠付。選項(xiàng)A忽略了合規(guī)性，選項(xiàng)B過于僵化，選項(xiàng)D忽視了條款約束，只有C最符合實(shí)際工作原則。2.根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品備案時(shí)，必須包含的內(nèi)容不包括（）。A.產(chǎn)品設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定依據(jù)B.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型C.賠付標(biāo)準(zhǔn)和理賠流程D.客戶服務(wù)承諾答案：B解析：備案材料需包含產(chǎn)品設(shè)計(jì)、費(fèi)率依據(jù)、賠付標(biāo)準(zhǔn)及理賠流程等，但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型屬于精算核心內(nèi)容，通常不對(duì)外公示。客戶服務(wù)承諾屬于附加條款，非備案必需。3.某地醫(yī)保局規(guī)定，異地就醫(yī)備案需提供社保證明和定點(diǎn)醫(yī)院同意函，健康保險(xiǎn)管理師應(yīng)如何指導(dǎo)客戶？A.直接拒絕非本地就醫(yī)申請(qǐng)B.建議客戶先聯(lián)系醫(yī)保局確認(rèn)流程C.要求客戶提供額外收入證明D.告知客戶可通過商業(yè)保險(xiǎn)繞過備案答案：B解析：地方政策差異需以官方為準(zhǔn)，健康保險(xiǎn)管理師應(yīng)引導(dǎo)客戶遵循當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定，避免誤導(dǎo)。選項(xiàng)A、C、D均不符合合規(guī)要求。4.個(gè)人健康險(xiǎn)理賠中，"既往癥"的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)（）。A.醫(yī)保記錄B.保險(xiǎn)公司內(nèi)部數(shù)據(jù)庫C.病歷和醫(yī)療報(bào)告D.客戶自述答案：C解析：既往癥認(rèn)定需以醫(yī)療文書為準(zhǔn)，醫(yī)保記錄和公司數(shù)據(jù)庫可能存在滯后或缺失，客戶自述不可靠。理賠需嚴(yán)格依據(jù)病歷和報(bào)告。5.健康管理服務(wù)在健康保險(xiǎn)中的價(jià)值主要體現(xiàn)在（）。A.降低賠付率B.提高客戶續(xù)保率C.增加傭金收入D.優(yōu)化報(bào)銷流程答案：B解析：健康管理服務(wù)通過預(yù)防疾病、提升客戶健康水平，間接促進(jìn)續(xù)保，長期來看是提升客戶粘性的關(guān)鍵手段。選項(xiàng)A是短期效果，選項(xiàng)C是銷售導(dǎo)向，選項(xiàng)D非核心價(jià)值。6.某公司推出團(tuán)體重疾險(xiǎn)，要求員工必須參加，且免賠額為5萬元，該產(chǎn)品可能違反的法規(guī)是（）。A.《保險(xiǎn)法》B.《勞動(dòng)合同法》C.《健康保險(xiǎn)管理辦法》D.《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》答案：B解析：強(qiáng)制參與且設(shè)置不合理免賠額屬于變相強(qiáng)制保險(xiǎn)，可能違反勞動(dòng)法關(guān)于自愿參保的規(guī)定。保險(xiǎn)法主要規(guī)范產(chǎn)品，消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法側(cè)重公平交易。7.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，"免賠額"與"賠付比例"的關(guān)系是（）。A.免賠額越高，賠付比例越高B.免賠額與賠付比例無關(guān)C.免賠額越高，賠付比例越低D.免賠額影響年度賠付上限答案：C解析：免賠額是客戶需自付的部分，通常設(shè)置越高，公司承擔(dān)比例越低，以控制風(fēng)險(xiǎn)。選項(xiàng)D描述的是賠付限額，而非免賠額作用。8.老年人健康險(xiǎn)的核保重點(diǎn)不包括（）。A.既往病史B.體檢報(bào)告異常C.經(jīng)濟(jì)收入證明D.生活方式評(píng)估答案：C解析：老年人核保側(cè)重健康風(fēng)險(xiǎn)，如疾病史、體檢結(jié)果和生活方式，經(jīng)濟(jì)收入非核心要素。選項(xiàng)C與核保無關(guān)。9.某客戶因商業(yè)保險(xiǎn)糾紛訴諸法律，健康保險(xiǎn)管理師應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？A.直接承認(rèn)公司錯(cuò)誤，快速賠付B.聯(lián)合法務(wù)部門，準(zhǔn)備證據(jù)材料C.建議客戶私下和解，避免訴訟D.拒絕溝通，等待法院判決答案：B解析：糾紛處理需合規(guī)應(yīng)對(duì)，證據(jù)和法務(wù)支持是關(guān)鍵。選項(xiàng)A可能過度承諾，選項(xiàng)C忽視法律程序，選項(xiàng)D不專業(yè)。10.健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)時(shí)，"風(fēng)險(xiǎn)池"理論的核心是（）。A.收入高的客戶補(bǔ)貼低收入客戶B.同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)客戶集中投保C.通過投資收益平衡賠付D.限制高風(fēng)險(xiǎn)人群投保答案：B解析：風(fēng)險(xiǎn)池理論通過將相似風(fēng)險(xiǎn)客戶集中投保，分散風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則。選項(xiàng)A是交叉補(bǔ)貼，選項(xiàng)C是投資策略，選項(xiàng)D與池化原則相悖。11.某地推行"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務(wù)，健康保險(xiǎn)管理師可如何利用該政策？A.建議客戶放棄商業(yè)保險(xiǎn)，僅靠醫(yī)保B.推廣與醫(yī)?；パa(bǔ)的商業(yè)健康險(xiǎn)C.強(qiáng)制客戶使用醫(yī)保APP報(bào)銷D.通過醫(yī)保平臺(tái)代收保費(fèi)答案：B解析：醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)可互補(bǔ)，管理師應(yīng)結(jié)合政策推廣增值服務(wù)。選項(xiàng)A、C、D均不合規(guī)或無效。12.長期護(hù)理險(xiǎn)的理賠條件通常包括（）。A.完全失能B.重大疾病確診C.醫(yī)保報(bào)銷后剩余費(fèi)用D.住院治療答案：A解析：長期護(hù)理險(xiǎn)針對(duì)失能狀態(tài)，而非疾病本身或住院。選項(xiàng)B、C、D與理賠標(biāo)準(zhǔn)不符。13.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，"保證續(xù)保"條款的意義在于（）。A.降低公司續(xù)保成本B.提高客戶信任度C.簡(jiǎn)化核保流程D.增加產(chǎn)品溢價(jià)答案：B解析：保證續(xù)保給予客戶長期穩(wěn)定保障，增強(qiáng)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力。選項(xiàng)A、C、D是衍生效應(yīng)，非核心價(jià)值。14.某客戶因意外住院，健康保險(xiǎn)管理師需審核其意外險(xiǎn)申請(qǐng)，最關(guān)鍵的要素是（）。A.事故發(fā)生時(shí)間B.受傷部位C.意外認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)答案：C解析：意外險(xiǎn)理賠需嚴(yán)格符合意外定義，時(shí)間、部位、費(fèi)用等均需佐證，但核心是意外認(rèn)定。選項(xiàng)A、B、D是輔助證據(jù)。15.健康保險(xiǎn)管理師在培訓(xùn)銷售人員時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的合規(guī)要點(diǎn)是（）。A.盡量促成簽單，提高業(yè)績(jī)B.不得夸大產(chǎn)品收益C.客戶不配合可強(qiáng)行推銷D.傭金收入高于合規(guī)要求可放寬標(biāo)準(zhǔn)答案：B解析：銷售合規(guī)的核心是如實(shí)告知，不得誤導(dǎo)客戶。選項(xiàng)A、C、D均違反職業(yè)規(guī)范。16.某地推行"商業(yè)健康險(xiǎn)個(gè)稅抵扣"政策，健康保險(xiǎn)管理師應(yīng)如何解讀？A.所有健康險(xiǎn)均可抵扣B.僅限特定醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品C.抵扣額度與收入掛鉤D.抵扣后保費(fèi)仍需繳稅答案：C解析：稅收優(yōu)惠政策通常有適用范圍和額度限制，需結(jié)合地方細(xì)則解讀。選項(xiàng)A、B、D過于絕對(duì)或錯(cuò)誤。17.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，"等待期"設(shè)置的主要目的是（）。A.減少客戶退保率B.防止帶病投保C.增加公司利潤D.優(yōu)化理賠流程答案：B解析：等待期是防止客戶出險(xiǎn)即投保的機(jī)制，保障公司利益。選項(xiàng)A、C、D非主要目的。18.某客戶投訴某款健康險(xiǎn)"理賠難"，健康保險(xiǎn)管理師應(yīng)如何處理？A.直接安撫，承諾快速賠付B.調(diào)查條款和病歷，確認(rèn)合理性C.建議客戶更換其他產(chǎn)品D.拒絕處理，避免麻煩答案：B解析：理賠爭(zhēng)議需基于事實(shí)和條款，需調(diào)查核實(shí)。選項(xiàng)A、C、D均不專業(yè)。19.健康保險(xiǎn)管理師在客戶體檢時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注（）。A.客戶職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)B.體檢指標(biāo)異常C.體檢費(fèi)用高低D.體檢醫(yī)院等級(jí)答案：B解析：體檢異常直接影響核保結(jié)果，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、醫(yī)院等級(jí)次要。選項(xiàng)C、D非核心關(guān)注點(diǎn)。20.某公司推出"健康積分計(jì)劃"，客戶可通過運(yùn)動(dòng)兌換保費(fèi)折扣，該模式屬于（）。A.保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新B.傳統(tǒng)銷售手段C.稅收優(yōu)惠方案D.醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)充答案：A解析：健康積分計(jì)劃結(jié)合健康管理，是保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新形式。選項(xiàng)B、C、D描述不準(zhǔn)確。二、多選題（共10題，每題2分，合計(jì)20分）1.健康保險(xiǎn)管理師在處理理賠爭(zhēng)議時(shí)，可采取的溝通策略包括（）。A.引導(dǎo)客戶補(bǔ)充病歷材料B.聯(lián)合法務(wù)部門制定解決方案C.調(diào)解保險(xiǎn)公司與客戶矛盾D.忽略客戶質(zhì)疑，堅(jiān)持條款判定答案：A、B、C解析：爭(zhēng)議處理需以證據(jù)為基礎(chǔ)，多方協(xié)調(diào)，不能忽略客戶訴求。選項(xiàng)D違反客戶服務(wù)原則。2.團(tuán)體健康險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)時(shí)，需考慮的因素有（）。A.企業(yè)規(guī)模和行業(yè)特點(diǎn)B.員工年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況C.公司預(yù)算和福利政策D.稅收優(yōu)惠政策答案：A、B、C、D解析：方案設(shè)計(jì)需綜合企業(yè)、員工、財(cái)務(wù)和政策等多維度因素。選項(xiàng)均屬重要考量。3.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，"免賠額"的設(shè)置方式有（）。A.固定免賠額B.變動(dòng)免賠額C.綜合免賠額（分項(xiàng)）D.遞減免賠額答案：A、B、C解析：免賠額形式多樣，選項(xiàng)均屬常見類型。選項(xiàng)D的遞減免賠額較少見。4.健康管理服務(wù)在健康險(xiǎn)中的應(yīng)用形式包括（）。A.體檢預(yù)約管理B.病情跟蹤提醒C.健康講座D.住院期間協(xié)調(diào)答案：A、B、C、D解析：健康管理服務(wù)內(nèi)容廣泛，涵蓋預(yù)防、治療及康復(fù)全周期。選項(xiàng)均屬服務(wù)范疇。5.健康保險(xiǎn)管理師在培訓(xùn)時(shí)需強(qiáng)調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)包括（）。A.防止銷售誤導(dǎo)B.合理核保判斷C.保護(hù)客戶隱私D.規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)答案：A、B、C、D解析：風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)需貫穿工作全流程，涵蓋合規(guī)、客戶權(quán)益和法律義務(wù)。6.商業(yè)健康險(xiǎn)與社保的關(guān)系體現(xiàn)為（）。A.互補(bǔ)性B.替代性C.補(bǔ)充性D.互斥性答案：A、C解析：商業(yè)保險(xiǎn)可補(bǔ)充社保不足，二者非替代關(guān)系。選項(xiàng)B、D錯(cuò)誤。7.健康保險(xiǎn)管理師在審核理賠材料時(shí)需核查的內(nèi)容有（）。A.醫(yī)療費(fèi)用合理性B.病歷與事故關(guān)聯(lián)性C.報(bào)銷單據(jù)完整性D.既往癥排除答案：A、B、C、D解析：理賠審核需全面，覆蓋費(fèi)用、關(guān)聯(lián)性、材料及疾病排除。選項(xiàng)均屬核查要點(diǎn)。8.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)需考慮的因素有（）。A.疾病發(fā)生率B.醫(yī)療成本C.投資收益D.競(jìng)爭(zhēng)策略答案：A、B、D解析：定價(jià)基于風(fēng)險(xiǎn)和成本，投資收益非直接因素。選項(xiàng)C可間接影響，但非核心。9.健康保險(xiǎn)管理師在處理客戶投訴時(shí)需遵循的原則有（）。A.傾聽客戶訴求B.調(diào)查核實(shí)情況C.及時(shí)反饋結(jié)果D.維護(hù)公司利益答案：A、B、C解析：投訴處理需以客戶為中心，兼顧合規(guī)。選項(xiàng)D忽視客戶權(quán)益。10.健康保險(xiǎn)管理師在推廣產(chǎn)品時(shí)需避免的行為有（）。A.夸大產(chǎn)品功能B.誘導(dǎo)客戶隱瞞病史C.提前收取保費(fèi)D.提供虛假宣傳答案：A、B、C、D解析：所有選項(xiàng)均違反合規(guī)要求，需嚴(yán)格禁止。三、判斷題（共10題，每題1分，合計(jì)10分）1.健康保險(xiǎn)管理師可代客戶簽署保險(xiǎn)合同。（×）解析：保險(xiǎn)合同需客戶本人簽署，管理師不能代簽。2.團(tuán)體健康險(xiǎn)的續(xù)保率高于個(gè)人健康險(xiǎn)。（√）解析：團(tuán)體客戶穩(wěn)定性更高，續(xù)保率通常優(yōu)于個(gè)人。3.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，"賠付比例"越高，保費(fèi)越低。（×）解析：賠付比例與保費(fèi)成正比，比例越高，風(fēng)險(xiǎn)越大，保費(fèi)越高。4.健康保險(xiǎn)管理師可利用社保信息為客戶定制保險(xiǎn)方案。（×）解析：社保信息屬于隱私，未經(jīng)授權(quán)不可使用。5.商業(yè)健康險(xiǎn)可完全替代醫(yī)療保險(xiǎn)。（×）解析：商業(yè)保險(xiǎn)是社保補(bǔ)充，不能完全替代。6.健康保險(xiǎn)管理師需定期更新產(chǎn)品知識(shí)，以應(yīng)對(duì)市場(chǎng)變化。（√）解析：產(chǎn)品更新快，需持續(xù)學(xué)習(xí)。7.健康險(xiǎn)理賠中，"第三方責(zé)任"通常不可賠付。（×）解析：部分產(chǎn)品可擴(kuò)展第三方責(zé)任保障。8.健康保險(xiǎn)管理師可建議客戶利用稅收優(yōu)惠政策抵扣保費(fèi)。（√）解析：合規(guī)推廣稅收優(yōu)惠屬合理行為。9.健康保險(xiǎn)管理師需對(duì)客戶隱私保密，包括病史信息。（√）解析：隱私保護(hù)是職業(yè)要求。10.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，"等待期"通常為30天。（×）解析：等待期常見為90天或180天，30天較少見。四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題4分，合計(jì)20分）1.簡(jiǎn)述健康保險(xiǎn)管理師在核保過程中的主要職責(zé)。答案：-審核客戶健康告知書，排除不合格風(fēng)險(xiǎn)；-評(píng)估體檢報(bào)告，判斷疾病等級(jí)；-決定核保結(jié)果（正常承保、加費(fèi)、除外責(zé)任或拒保）；-處理核保爭(zhēng)議，解釋條款；-維護(hù)核保數(shù)據(jù)完整，支持產(chǎn)品定價(jià)。2.健康保險(xiǎn)管理師如何提升客戶續(xù)保率？答案：-定期客戶關(guān)懷，提供健康管理服務(wù)；-優(yōu)化理賠體驗(yàn)，提高客戶滿意度；-提供續(xù)保優(yōu)惠，如費(fèi)率折扣；-主動(dòng)提醒續(xù)保，避免遺忘；-建立客戶分層管理，重點(diǎn)關(guān)注高價(jià)值客戶。3.健康保險(xiǎn)管理師在處理理賠糾紛時(shí)需注意哪些問題？答案：-核實(shí)理賠材料，確保符合條款；-公平解釋拒賠或減賠原因；-引導(dǎo)客戶補(bǔ)充證據(jù)，協(xié)商解決；-避免情緒化溝通，保持專業(yè)；-必要時(shí)啟動(dòng)法律程序，維護(hù)權(quán)益。4.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，"免賠額"和"賠付比例"如何影響客戶選擇？答案：-免賠額越高，客戶自付越多，但保費(fèi)較低；-賠付比例越高，客戶報(bào)銷比例越高，但保費(fèi)越高；-客戶需根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力和風(fēng)險(xiǎn)偏好權(quán)衡。5.健康保險(xiǎn)管理師如何應(yīng)對(duì)"互聯(lián)網(wǎng)+"政策對(duì)行業(yè)的影響？答案：-利用線上工具提高服務(wù)效率，如電子簽約；-推廣與醫(yī)保互補(bǔ)的互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品；-加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全意識(shí)，保護(hù)客戶隱私；-提升數(shù)字化理賠能力，減少人工干預(yù)；-結(jié)合政策導(dǎo)向，設(shè)計(jì)創(chuàng)新健康管理模式。五、論述題（共2題，每題10分，合計(jì)20分）1.論述健康保險(xiǎn)管理師在防范道德風(fēng)險(xiǎn)中的作用。答案：-核保環(huán)節(jié)：嚴(yán)格審核健康告知，識(shí)別帶病投保行為；-理賠環(huán)節(jié)：審核醫(yī)療費(fèi)用合理性，防止過度醫(yī)療；-產(chǎn)品設(shè)計(jì)：設(shè)置免賠額、賠付比例等條款，控制賠付成本；-客戶教育：提高客戶誠信意識(shí)，明確保險(xiǎn)責(zé)任；-合規(guī)監(jiān)督：遵守