醫(yī)保基金效能與績效考核聯(lián)動演講人醫(yī)?；鹦芘c績效考核聯(lián)動作為長期深耕醫(yī)療保障領(lǐng)域的實(shí)踐者，我始終認(rèn)為醫(yī)?；鸩粌H是維系億萬群眾健康的“救命錢”，更是國家治理體系現(xiàn)代化的重要基石。近年來，隨著我國醫(yī)?；鹨?guī)模持續(xù)擴(kuò)大——2023年全國基本醫(yī)療保險基金總收入已達(dá)3.4萬億元，支出2.9萬億元，累計結(jié)存超過4.5萬億元——如何讓“沉睡”的基金“活起來”、讓“分散”的資源“聚起來”、讓“低效”的使用“優(yōu)起來”，成為擺在所有醫(yī)保人面前的一道時代命題。而破解這道命題的關(guān)鍵，正在于構(gòu)建“醫(yī)?；鹦芘c績效考核”的深度聯(lián)動機(jī)制。本文將結(jié)合行業(yè)實(shí)踐與政策思考，從內(nèi)涵解構(gòu)、現(xiàn)狀剖析、路徑構(gòu)建到案例驗(yàn)證，系統(tǒng)闡述這一聯(lián)動的邏輯必然、實(shí)踐挑戰(zhàn)與實(shí)現(xiàn)路徑，以期為新時代醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提供有益參考。一、醫(yī)保基金效能的內(nèi)涵解構(gòu)：從“規(guī)模導(dǎo)向”到“價值導(dǎo)向”的認(rèn)知升級在探討聯(lián)動機(jī)制之前，我們必須首先厘清一個核心問題：什么是“醫(yī)保基金效能”？長期以來，部分管理者將基金管理等同于“收支平衡”，將效能簡單等同于“基金結(jié)余率”。這種認(rèn)知偏差直接導(dǎo)致實(shí)踐中出現(xiàn)“為控費(fèi)而控費(fèi)”“為結(jié)余而犧牲服務(wù)質(zhì)量”等異化現(xiàn)象。事實(shí)上，醫(yī)?；鹦苁且粋€多維復(fù)合概念，其核心要義在于“以有限的基金投入，實(shí)現(xiàn)最大化的健康產(chǎn)出”，是經(jīng)濟(jì)性、效率性、效益性、公平性與可持續(xù)性的有機(jī)統(tǒng)一。01經(jīng)濟(jì)性：基金收支平衡的“底線思維”經(jīng)濟(jì)性：基金收支平衡的“底線思維”經(jīng)濟(jì)性是醫(yī)保基金效能的基礎(chǔ)維度，強(qiáng)調(diào)基金運(yùn)行過程中的成本控制與資源節(jié)約。但這并非簡單的“少花錢”，而是“花必要的錢”。從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，醫(yī)保基金的經(jīng)濟(jì)性體現(xiàn)在三個層面：一是宏觀層面的基金收支平衡，需統(tǒng)籌考慮人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素對基金支出的影響，確保“盤子”不萎縮；二是中觀層面的資源配置效率，需通過差異化支付政策引導(dǎo)醫(yī)療資源向基層、向預(yù)防、向慢性病管理傾斜，避免“大醫(yī)院人滿為患、基層門可羅雀”的結(jié)構(gòu)性浪費(fèi)；三是微觀層面的醫(yī)療行為規(guī)范，需通過嚴(yán)格監(jiān)管杜絕過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療等“跑冒滴漏”現(xiàn)象，據(jù)國家醫(yī)保局專項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)，2022年全國通過飛行檢查、智能監(jiān)控等方式追回基金資金達(dá)38.5億元，正是經(jīng)濟(jì)性維度的直接體現(xiàn)。02效率性：基金流轉(zhuǎn)速度的“動態(tài)優(yōu)化”效率性：基金流轉(zhuǎn)速度的“動態(tài)優(yōu)化”效率性關(guān)注基金從“籌集到使用”的全流程周轉(zhuǎn)效率，核心是提升基金“含金量”。一方面，是基金籌集效率，需通過提高參保覆蓋率、優(yōu)化征繳流程、探索跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制等方式，確?；饝?yīng)收盡收。以筆者曾調(diào)研的浙江省為例，該省通過“數(shù)字化參?！睂?shí)現(xiàn)職工醫(yī)保參保登記、繳費(fèi)、查詢“一網(wǎng)通辦”，2023年參保率達(dá)99.2%，基金征繳效率位居全國前列。另一方面，是基金使用效率，需通過縮短結(jié)算周期、簡化報銷流程、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付”等手段，讓群眾“少跑腿、快報銷”。目前全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算已覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，2023年結(jié)算量突破5000萬人次，平均結(jié)算時間從原來的30個工作日壓縮至15個工作日以內(nèi)，效率提升顯著。03效益性：健康產(chǎn)出的“價值轉(zhuǎn)化”效益性：健康產(chǎn)出的“價值轉(zhuǎn)化”效益性是醫(yī)?；鹦艿暮诵木S度，強(qiáng)調(diào)基金投入對居民健康狀況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度的正向影響。不同于經(jīng)濟(jì)性的“成本控制”，效益性關(guān)注的是“錢花得值不值”。例如，某地區(qū)若將更多醫(yī)?；鹜断蚋哐獕?、糖尿病等慢性病的早期篩查與管理，雖短期內(nèi)可能增加支出，但長期看可降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“小投入換大健康”。世界衛(wèi)生組織研究表明，在慢性病防控上投入1元，可節(jié)省后續(xù)醫(yī)療支出6元以上。我國近年推行的“高血壓糖尿病門診用藥保障”“家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保支付”等政策，正是效益性思維的生動實(shí)踐——2023年，全國兩病患者門診報銷比例達(dá)70%以上，基層規(guī)范化管理率超65%，既減輕了患者負(fù)擔(dān)，又提升了整體健康水平。04公平性：基金分配的“溫度標(biāo)尺”公平性：基金分配的“溫度標(biāo)尺”公平性是醫(yī)保基金效能的價值底線，要求基金使用結(jié)果在不同區(qū)域、不同人群、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)“?；?、兜底線”。從橫向公平看，需縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域間醫(yī)?；鸨Ｕ喜罹?，例如中央財政對中西部地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)高于東部地區(qū)，2023年人均補(bǔ)助達(dá)640元，有效緩解了地區(qū)間基金不平衡問題。從縱向公平看，需重點(diǎn)保障老年人、兒童、殘疾人、低收入人群等弱勢群體，通過“醫(yī)療救助托底”“大病保險減負(fù)”等制度設(shè)計，構(gòu)建多層次保障網(wǎng)絡(luò)。2023年全國醫(yī)療救助資助困難群眾參保超8000萬人次，救助支出超600億元，真正做到了“不讓一個人因費(fèi)用問題看不起病”。05可持續(xù)性：基金安全的“長期保障”可持續(xù)性：基金安全的“長期保障”可持續(xù)性是醫(yī)?；鹦艿母疽?，強(qiáng)調(diào)基金在當(dāng)前與長遠(yuǎn)、局部與整體、需求與供給之間的動態(tài)平衡。這既包括短期內(nèi)的基金精算平衡，確保“當(dāng)年收支不出現(xiàn)赤字”；也包括長期的制度韌性，能夠應(yīng)對人口深度老齡化（預(yù)計2035年我國60歲以上人口占比將超30%）、醫(yī)療技術(shù)迭代（如基因治療、CAR-T等高價新技術(shù)應(yīng)用）等挑戰(zhàn)。可持續(xù)性更考驗(yàn)制度設(shè)計的“前瞻性”，例如建立基金缺口預(yù)警機(jī)制、探索醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險的互補(bǔ)銜接、推動“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變等，都是筑牢基金“安全閥”的關(guān)鍵舉措?？冃Э己耍横t(yī)?；鹦芴嵘摹爸笓]棒”與“助推器”在明確醫(yī)?；鹦艿亩嗑S內(nèi)涵后，我們需要進(jìn)一步思考：通過何種機(jī)制將效能目標(biāo)轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可評價、可激勵的管理行動？答案無疑是“績效考核”。作為現(xiàn)代治理體系的重要工具，績效考核通過對管理行為、服務(wù)效果、目標(biāo)達(dá)成度的量化評估，為醫(yī)?；鹦芴嵘峁┝嗣鞔_的“方向指引”和“動力支撐”。其核心價值在于“以考促改、以考促優(yōu)”，將抽象的“效能要求”轉(zhuǎn)化為具體的“行為約束”與“激勵導(dǎo)向”。06績效考核的核心功能：從“事后評價”到“全程管理”績效考核的核心功能：從“事后評價”到“全程管理”醫(yī)?；鹂冃Э己瞬⒎呛唵蔚摹按蚍峙琶保且粋€涵蓋“目標(biāo)設(shè)定—過程監(jiān)控—結(jié)果評價—反饋改進(jìn)”的全流程閉環(huán)管理系統(tǒng)。其核心功能可概括為“三大導(dǎo)向”：一是目標(biāo)導(dǎo)向：通過設(shè)定科學(xué)合理的考核指標(biāo)，明確基金效能提升的重點(diǎn)方向。例如，若某地區(qū)基金支出增速連續(xù)高于收入增速，考核指標(biāo)可側(cè)重“次均費(fèi)用增長率”“住院率”等效率指標(biāo)；若基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，則可側(cè)重“基層就診率”“家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保服務(wù)覆蓋率”等結(jié)構(gòu)性指標(biāo)。國家醫(yī)保局《關(guān)于建立醫(yī)療保障基金績效考核評價體系的指導(dǎo)意見》明確要求，考核指標(biāo)需“突出重點(diǎn)、分類施策”，不同地區(qū)、不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化指標(biāo)權(quán)重，正是目標(biāo)導(dǎo)向的體現(xiàn)?？冃Э己说暮诵墓δ埽簭摹笆潞笤u價”到“全程管理”二是激勵導(dǎo)向：將考核結(jié)果與醫(yī)保支付、預(yù)算分配、評優(yōu)評先等直接掛鉤，形成“干好干壞不一樣”的鮮明對比。例如，浙江省對DRG/DIP支付方式改革試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，考核優(yōu)秀的醫(yī)院可獲得年度醫(yī)保預(yù)算5%-10%的獎勵；而考核不合格的醫(yī)院，則面臨醫(yī)保支付額度核減、院長約談等處罰。這種“正向激勵+反向約束”的機(jī)制，有效激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)、提升服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)生動力。三是改進(jìn)導(dǎo)向：通過考核結(jié)果分析，精準(zhǔn)識別基金管理中的短板弱項(xiàng)，推動管理流程優(yōu)化和服務(wù)模式創(chuàng)新。例如，某市通過考核發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)精神病醫(yī)院的次均費(fèi)用年均增長達(dá)15%，遠(yuǎn)高于同級醫(yī)院平均水平。深入調(diào)研后發(fā)現(xiàn)問題出在“按項(xiàng)目付費(fèi)”模式下，醫(yī)院傾向于使用高價藥品和檢查項(xiàng)目。為此，該市將精神病醫(yī)院納入DRG支付改革試點(diǎn)，同時考核“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度”“患者康復(fù)率”等指標(biāo)，一年內(nèi)次均費(fèi)用增速降至5%以下，服務(wù)質(zhì)量反而提升——這正是考核反饋改進(jìn)功能的生動實(shí)踐。07醫(yī)?；鹂冃Э己说闹笜?biāo)體系構(gòu)建：科學(xué)性與實(shí)操性的統(tǒng)一醫(yī)?；鹂冃Э己说闹笜?biāo)體系構(gòu)建：科學(xué)性與實(shí)操性的統(tǒng)一績效考核的關(guān)鍵在于“考什么”，即指標(biāo)體系的科學(xué)性。一套好的考核指標(biāo)，應(yīng)兼顧“全面性”與“針對性”、“定量”與“定性”、“短期”與“長期”，避免“指標(biāo)越多越好”“越細(xì)越好”的形式主義。結(jié)合行業(yè)實(shí)踐，醫(yī)?；鹂冃Э己酥笜?biāo)可構(gòu)建“三級四維”體系：一級維度：基礎(chǔ)管理指標(biāo)（權(quán)重20%），主要考核基金運(yùn)行的規(guī)范性和安全性，包括基金預(yù)決算執(zhí)行率、基金收支平衡率、監(jiān)管覆蓋率、違規(guī)案件查處率等。例如，某省將“基金征繳率”作為縣級醫(yī)保部門考核的核心指標(biāo)，要求連續(xù)兩年低于95%的地區(qū)，醫(yī)保局長需向省政府作專項(xiàng)匯報，有效壓實(shí)了屬地責(zé)任。一級維度：效能提升指標(biāo)（權(quán)重50%），聚焦基金效能的五大內(nèi)涵，設(shè)置二級指標(biāo)：-經(jīng)濟(jì)性：次均住院費(fèi)用增長率、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用率、檢查檢驗(yàn)陽性率等（控制不合理支出）；醫(yī)?；鹂冃Э己说闹笜?biāo)體系構(gòu)建：科學(xué)性與實(shí)操性的統(tǒng)一-公平性：不同人群醫(yī)保待遇差距系數(shù)、醫(yī)療救助覆蓋率、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹫急鹊龋ù龠M(jìn)分配公平）；03-可持續(xù)性：基金累計結(jié)余可支付月數(shù)、精算平衡偏差率、醫(yī)?；鹋cGDP增速比等（保障長期安全）。04-效率性：基金結(jié)算周期、異地就醫(yī)備案率、醫(yī)保電子憑證使用率等（提升服務(wù)便捷度）；01-效益性：慢性病規(guī)范管理率、住院患者滿意度、重大疾病保障水平等（改善健康結(jié)果）；02醫(yī)保基金績效考核的指標(biāo)體系構(gòu)建：科學(xué)性與實(shí)操性的統(tǒng)一一級維度：創(chuàng)新突破指標(biāo)（權(quán)重20%），鼓勵地方探索符合本地實(shí)際的管理模式創(chuàng)新，如“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)創(chuàng)新、長期護(hù)理保險試點(diǎn)成效、醫(yī)?；鹋c商業(yè)健康保險協(xié)同機(jī)制等。例如，廣東省對開展“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)”改革的城市，額外給予考核加分，推動該省DRG付費(fèi)試點(diǎn)覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)。一級維度：社會評價指標(biāo)（權(quán)重10%），引入第三方評估，考核群眾對醫(yī)保服務(wù)的滿意度、對基金使用的信任度、對政策效果的感知度等。北京市開展的“醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)官”制度，邀請人大代表、政協(xié)委員、群眾代表等暗訪醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評價結(jié)果直接納入醫(yī)保部門績效考核，有效提升了服務(wù)“溫度”。08績效考核的實(shí)踐挑戰(zhàn)：理想與現(xiàn)實(shí)的“認(rèn)知鴻溝”績效考核的實(shí)踐挑戰(zhàn)：理想與現(xiàn)實(shí)的“認(rèn)知鴻溝”盡管績效考核在提升醫(yī)?；鹦苤邪l(fā)揮著重要作用，但實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)既是機(jī)制運(yùn)行的“堵點(diǎn)”，也是未來改革的“著力點(diǎn)”。一是“指標(biāo)設(shè)計偏差”問題：部分地區(qū)存在“唯指標(biāo)論”傾向，將考核指標(biāo)異化為“數(shù)字游戲”。例如，某地為控制住院率，設(shè)定“年度住院率下降5%”的硬指標(biāo)，結(jié)果部分醫(yī)院通過“分解住院”“掛床住院”等手段應(yīng)付考核，不僅沒有提升基金效能，反而損害了群眾利益。這種“為考核而考核”的現(xiàn)象，本質(zhì)上是對績效考核本質(zhì)的誤解——考核不是目的，而是提升效能的手段。二是“數(shù)據(jù)支撐不足”問題：醫(yī)保基金效能考核依賴海量、精準(zhǔn)、實(shí)時的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，但目前部分地區(qū)仍存在“數(shù)據(jù)孤島”“數(shù)據(jù)碎片化”問題。例如，醫(yī)保數(shù)據(jù)與衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)等部門數(shù)據(jù)尚未完全打通，導(dǎo)致“困難群眾身份認(rèn)定”“慢性病患病情況”等關(guān)鍵信息無法共享，考核結(jié)果易出現(xiàn)“失真”。某中部省份曾因醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)接口不兼容，導(dǎo)致異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)延遲3個月以上，嚴(yán)重影響了考核的時效性?？冃Э己说膶?shí)踐挑戰(zhàn)：理想與現(xiàn)實(shí)的“認(rèn)知鴻溝”三是“執(zhí)行主體動力不足”問題：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對績效考核存在抵觸情緒，認(rèn)為“醫(yī)保部門單方面主導(dǎo)考核”，忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主性和專業(yè)性。特別是在公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制尚未完全破除的背景下，若考核過度強(qiáng)調(diào)“費(fèi)用控制”，而未同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大財政投入，易引發(fā)“醫(yī)院推諉重癥患者”“減少必要醫(yī)療服務(wù)”等負(fù)面行為。筆者曾在某三甲醫(yī)院調(diào)研時，一位科室主任直言：“DRG支付后，醫(yī)院要求我們‘控費(fèi)用’，但手術(shù)材料、設(shè)備折舊成本年年漲，不增加檢查項(xiàng)目怎么平衡？考核只看費(fèi)用，不看難易，合理嗎？”四是“結(jié)果運(yùn)用單一”問題：部分地區(qū)考核結(jié)果僅與醫(yī)保支付掛鉤，未與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評定、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子考核等深度結(jié)合，導(dǎo)致“激勵約束力度不足”。例如，某市對考核優(yōu)秀的醫(yī)院僅給予10%的醫(yī)保支付獎勵，但對醫(yī)院而言，這部分獎勵遠(yuǎn)不如開展一項(xiàng)高值醫(yī)療服務(wù)帶來的收益大，難以形成有效激勵?？冃Э己说膶?shí)踐挑戰(zhàn)：理想與現(xiàn)實(shí)的“認(rèn)知鴻溝”三、醫(yī)?；鹦芘c績效考核聯(lián)動的路徑構(gòu)建：從“單向評價”到“雙向驅(qū)動”的機(jī)制創(chuàng)新面對上述挑戰(zhàn)，我們必須跳出“就考核論考核”“就效能論效能”的思維定式，構(gòu)建“醫(yī)?；鹦芘c績效考核”深度聯(lián)動的長效機(jī)制。這種聯(lián)動的本質(zhì)，是以“效能目標(biāo)”引領(lǐng)“考核方向”，以“考核結(jié)果”反推“效能提升”，形成“目標(biāo)—執(zhí)行—評價—改進(jìn)”的良性循環(huán)。結(jié)合國內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)動機(jī)制的構(gòu)建需從“頂層設(shè)計—指標(biāo)協(xié)同—數(shù)據(jù)賦能—多元共治—動態(tài)優(yōu)化”五個維度系統(tǒng)推進(jìn)。09頂層設(shè)計：聯(lián)動機(jī)制的“四梁八柱”頂層設(shè)計：聯(lián)動機(jī)制的“四梁八柱”聯(lián)動機(jī)制的構(gòu)建，首先需要明確的“制度藍(lán)圖”和“責(zé)任框架”。建議從國家層面出臺《關(guān)于深化醫(yī)保基金效能與績效考核聯(lián)動的指導(dǎo)意見》，明確“聯(lián)動什么、如何聯(lián)動、誰來聯(lián)動”等核心問題：一是明確聯(lián)動原則。堅持“效能優(yōu)先、考核導(dǎo)向”，將基金效能作為績效考核的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)；堅持“系統(tǒng)思維、協(xié)同推進(jìn)”，統(tǒng)籌考慮醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方改革聯(lián)動；堅持“分類施策、精準(zhǔn)發(fā)力”，針對不同地區(qū)、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化聯(lián)動方案；堅持“動態(tài)調(diào)整、持續(xù)優(yōu)化”，根據(jù)基金運(yùn)行狀況和政策實(shí)施效果定期修訂聯(lián)動規(guī)則。二是構(gòu)建聯(lián)動責(zé)任體系。成立由國家醫(yī)保局牽頭，財政部、國家衛(wèi)健委、國家疾控局等部門參與的“聯(lián)動機(jī)制協(xié)調(diào)小組”，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃和政策協(xié)調(diào)。地方層面，建立“醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門配合、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與”的聯(lián)動工作專班，明確醫(yī)保部門負(fù)責(zé)考核指標(biāo)設(shè)計和結(jié)果運(yùn)用，衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和績效考核，財政部門負(fù)責(zé)基金預(yù)算和激勵資金保障，形成“各司其職、各負(fù)其責(zé)、協(xié)同發(fā)力”的責(zé)任鏈條。頂層設(shè)計：聯(lián)動機(jī)制的“四梁八柱”三是完善聯(lián)動政策工具箱。將績效考核結(jié)果與醫(yī)保支付方式改革、基金預(yù)算管理、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、藥品耗材集中帶量采購等政策工具深度結(jié)合。例如，對考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在DRG/DIP支付中給予更高的權(quán)重系數(shù)，優(yōu)先納入新技術(shù)、新項(xiàng)目支付范圍；對考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可暫停部分高值醫(yī)用耗材的支付資格，或降低醫(yī)保預(yù)算總額。這種“政策組合拳”能夠顯著提升聯(lián)動的“含金量”和約束力。10指標(biāo)協(xié)同：效能目標(biāo)與考核內(nèi)容的“無縫銜接”指標(biāo)協(xié)同：效能目標(biāo)與考核內(nèi)容的“無縫銜接”指標(biāo)協(xié)同是聯(lián)動機(jī)制的核心環(huán)節(jié)，關(guān)鍵在于將基金效能的多維內(nèi)涵轉(zhuǎn)化為可量化、可考核、可比較的具體指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“效能目標(biāo)”與“考核內(nèi)容”的一一對應(yīng)。一是建立“效能—考核”指標(biāo)映射表?；谇笆鲠t(yī)?；鹦艿奈寰S內(nèi)涵，將每一維度細(xì)化為可操作的考核指標(biāo)。例如，將“經(jīng)濟(jì)性”維度映射為“次均住院費(fèi)用增長率”“醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率與財政收入增長率比”等指標(biāo)；“效益性”維度映射為“住院患者死亡率”“30天再住院率”“慢性病控制達(dá)標(biāo)率”等指標(biāo)。通過這種映射關(guān)系，確保每一項(xiàng)效能目標(biāo)都有對應(yīng)的考核指標(biāo)“保駕護(hù)航”。二是推行“基礎(chǔ)+特色”的指標(biāo)分類考核。基礎(chǔ)指標(biāo)是所有地區(qū)、所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須完成的“共性要求”，如基金預(yù)決算執(zhí)行率、監(jiān)管覆蓋率等；特色指標(biāo)則根據(jù)地區(qū)差異、功能定位設(shè)置“個性要求”。指標(biāo)協(xié)同：效能目標(biāo)與考核內(nèi)容的“無縫銜接”例如，對大型三甲醫(yī)院，側(cè)重“疑難重癥救治能力”“醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新”等指標(biāo)；對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，側(cè)重“基層就診率”“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量”等指標(biāo)；對農(nóng)村地區(qū)，側(cè)重“醫(yī)療救助覆蓋率”“參保率”等指標(biāo)。這種“共性+個性”的指標(biāo)體系，避免了“一刀切”帶來的不公。三是引入“負(fù)面清單”與“加分項(xiàng)”機(jī)制。負(fù)面清單明確考核“一票否決”情形，如發(fā)生重大基金安全事件、惡意騙取醫(yī)?；鸬龋唤?jīng)查實(shí)，直接判定考核不合格，并嚴(yán)肅追責(zé)；加分項(xiàng)鼓勵創(chuàng)新突破，如開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)成效顯著、在慢性病管理中形成可復(fù)制經(jīng)驗(yàn)等，給予考核加分并在全國推廣。這種“底線約束+正向激勵”的機(jī)制，既保障了基金安全，又激發(fā)了創(chuàng)新活力。11數(shù)據(jù)賦能：聯(lián)動機(jī)制的“技術(shù)底座”數(shù)據(jù)賦能：聯(lián)動機(jī)制的“技術(shù)底座”數(shù)據(jù)是績效考核的“血液”，也是效能分析的“基石”。破解數(shù)據(jù)支撐不足的難題，需以“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)為抓手，構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、互聯(lián)互通、實(shí)時共享”的醫(yī)保數(shù)據(jù)治理體系。一是統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。制定全國統(tǒng)一的醫(yī)?；饠?shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)、接口標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確數(shù)據(jù)項(xiàng)的定義、格式、精度和更新頻率。例如，統(tǒng)一“疾病編碼”采用國際疾病分類第10版（ICD-10）和手術(shù)與操作編碼（ICD-9-CM-3），統(tǒng)一“藥品編碼”采用國家醫(yī)保代碼，確保數(shù)據(jù)“可識別、可比較、可分析”。國家醫(yī)保局已建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，覆蓋31個省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，日均結(jié)算數(shù)據(jù)超2000萬條，為數(shù)據(jù)賦能奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)。數(shù)據(jù)賦能：聯(lián)動機(jī)制的“技術(shù)底座”二是構(gòu)建數(shù)據(jù)中臺。整合醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、公共衛(wèi)生、民政等多部門數(shù)據(jù)資源，建立“醫(yī)保數(shù)據(jù)中臺”，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)“一次采集、多方共享、動態(tài)更新”。例如，通過打通醫(yī)保數(shù)據(jù)與衛(wèi)健部門的電子健康檔案數(shù)據(jù)，可實(shí)時獲取患者的慢病患病情況、就診記錄等信息，為“慢性病規(guī)范管理率”等指標(biāo)考核提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支撐；通過對接民政部門的低保、特困人員數(shù)據(jù)，可自動識別醫(yī)療救助對象，避免重復(fù)審核、手工錄入的低效問題。三是開發(fā)智能分析工具。利用大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)，開發(fā)“基金效能監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)”“績效考核智能評估平臺”等工具，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)“自動采集、實(shí)時監(jiān)測、智能分析”。例如，通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法建立“異常醫(yī)療行為識別模型”，可自動篩查“高頻次就診”“超適應(yīng)癥用藥”等可疑行為，精準(zhǔn)鎖定監(jiān)管對象；通過自然語言處理技術(shù)分析患者投訴數(shù)據(jù)，可提取“報銷流程繁瑣”“定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度差”等共性問題，為考核指標(biāo)優(yōu)化提供依據(jù)。浙江省醫(yī)保局開發(fā)的“智慧醫(yī)保大腦”，已實(shí)現(xiàn)對全省基金運(yùn)行狀況的“秒級響應(yīng)”和“智能預(yù)警”，數(shù)據(jù)賦能成效顯著。12多元共治：聯(lián)動機(jī)制的“參與生態(tài)”多元共治：聯(lián)動機(jī)制的“參與生態(tài)”醫(yī)?；鹦芘c績效考核聯(lián)動，絕非醫(yī)保部門的“獨(dú)角戲”，而是需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保群眾、社會力量共同參與的“大合唱”。構(gòu)建多元共治的生態(tài)體系，是提升聯(lián)動機(jī)制公信力和有效性的關(guān)鍵。一是強(qiáng)化政府主導(dǎo)作用。各級政府需將聯(lián)動機(jī)制建設(shè)納入重點(diǎn)工作，建立“定期會商、督導(dǎo)考核、問責(zé)問效”的工作機(jī)制。例如，將醫(yī)?；鹦芎涂冃Э己私Y(jié)果納入地方政府績效考核體系，對連續(xù)兩年排名靠后的地區(qū)，由省政府對政府主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；將聯(lián)動機(jī)制推進(jìn)情況納入公立醫(yī)院院長年薪考核，與院長薪酬直接掛鉤，壓實(shí)政府責(zé)任。二是激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動力。推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“要我改”向“我要改”轉(zhuǎn)變，核心在于讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在績效考核中獲得“實(shí)實(shí)在在的收益”。一方面，優(yōu)化考核結(jié)果運(yùn)用機(jī)制，對考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多元共治：聯(lián)動機(jī)制的“參與生態(tài)”在醫(yī)?？傤~分配、新技術(shù)項(xiàng)目審批、醫(yī)院等級評定等方面給予傾斜；另一方面，建立“醫(yī)院績效考核與醫(yī)務(wù)人員薪酬分配聯(lián)動機(jī)制”，將考核結(jié)果與科室績效、醫(yī)生個人薪酬掛鉤，讓醫(yī)務(wù)人員從“控費(fèi)”中受益。例如，上海市某三甲醫(yī)院將DRG考核結(jié)果與科室績效工資掛鉤，考核優(yōu)秀的科室績效工資可達(dá)平均水平的1.2倍，有效調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員主動控費(fèi)的積極性。三是保障參保群眾參與權(quán)。通過“開放日”“聽證會”“問卷調(diào)查”等方式，邀請群眾代表參與考核指標(biāo)制定、考核過程監(jiān)督和考核結(jié)果評價。例如，某市醫(yī)保局在制定“醫(yī)保服務(wù)滿意度”考核指標(biāo)時，面向社會公開征集“群眾最關(guān)心的10件醫(yī)保實(shí)事”，根據(jù)群眾意見將“異地就醫(yī)報銷便捷度”“醫(yī)保經(jīng)辦窗口服務(wù)態(tài)度”等納入核心指標(biāo)；在考核過程中，聘請“醫(yī)保社會監(jiān)督員”對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行暗訪，監(jiān)督結(jié)果直接計入考核得分。這種“群眾點(diǎn)單、部門接單、社會評單”的模式，讓績效考核更接地氣、更得民心。多元共治：聯(lián)動機(jī)制的“參與生態(tài)”四是引入第三方評估。委托高校、科研機(jī)構(gòu)、專業(yè)咨詢公司等第三方機(jī)構(gòu)，獨(dú)立開展醫(yī)?；鹦茉u估和績效考核工作，確保評估結(jié)果的客觀性和公信力。例如，國家醫(yī)保局委托中國社會科學(xué)院開展的“醫(yī)?；鹦茉u估體系研究”，通過建立科學(xué)的評估模型，對全國31個?。▍^(qū)、市）的基金效能進(jìn)行排名和分析，為政策制定提供了重要參考；某省引入第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效考核，重點(diǎn)考核“服務(wù)效率”“群眾滿意度”等指標(biāo)，考核結(jié)果直接與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)績效工資掛鉤，有效提升了經(jīng)辦服務(wù)水平。13動態(tài)優(yōu)化：聯(lián)動機(jī)制的“迭代升級”動態(tài)優(yōu)化：聯(lián)動機(jī)制的“迭代升級”醫(yī)?；鹦芘c績效考核聯(lián)動并非“一成不變”，而是需要根據(jù)基金運(yùn)行狀況、政策實(shí)施效果、群眾需求變化等動態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)“螺旋式上升”。一是建立“年度評估+中期調(diào)整”的優(yōu)化機(jī)制。每年年底組織開展聯(lián)動機(jī)制實(shí)施效果評估，重點(diǎn)考核指標(biāo)設(shè)置是否科學(xué)、考核流程是否規(guī)范、結(jié)果運(yùn)用是否有效、群眾是否滿意等；每3-5年開展一次中期評估，對聯(lián)動機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)性修訂，適應(yīng)新的形勢和要求。例如，隨著人口老齡化加速，可適時將“長期護(hù)理保險基金使用效率”“居家護(hù)理服務(wù)覆蓋率”等指標(biāo)納入考核體系；隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展，可新增“線上醫(yī)保結(jié)算率”“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”等指標(biāo)。動態(tài)優(yōu)化：聯(lián)動機(jī)制的“迭代升級”二是推行“試點(diǎn)先行+逐步推廣”的實(shí)施策略。選擇部分基礎(chǔ)較好、創(chuàng)新意識強(qiáng)的地區(qū)開展聯(lián)動機(jī)制試點(diǎn)，探索可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法。例如，福建省三明市作為全國醫(yī)改標(biāo)桿，早在2019年就探索建立了“醫(yī)保基金效能與公立醫(yī)院績效考核聯(lián)動機(jī)制”，通過考核引導(dǎo)醫(yī)院主動控費(fèi)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了“基金結(jié)余增加、醫(yī)療費(fèi)用下降、服務(wù)質(zhì)量提升”的多贏效果。國家醫(yī)保局及時總結(jié)三明經(jīng)驗(yàn)，在全國范圍內(nèi)推廣“基金效能導(dǎo)向的績效考核模式”，帶動各地聯(lián)動機(jī)制不斷完善。三是構(gòu)建“容錯糾錯+正向激勵”的創(chuàng)新環(huán)境。鼓勵地方在聯(lián)動機(jī)制建設(shè)中大膽探索、先行先試，對改革創(chuàng)新中出現(xiàn)的失誤，符合容錯情形的予以免責(zé)或減責(zé)；對在聯(lián)動機(jī)制建設(shè)中取得顯著成效的地區(qū)和個人，給予通報表揚(yáng)和獎勵。例如，廣東省對開展“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)”改革的城市，給予最高500萬元的專項(xiàng)獎勵；對在醫(yī)?；鹦芴嵘凶鞒鐾怀鲐暙I(xiàn)的個人，授予“醫(yī)保改革先鋒”稱號，并給予物質(zhì)獎勵。這種“容錯+激勵”的環(huán)境，有效激發(fā)了地方創(chuàng)新活力。實(shí)踐案例：聯(lián)動機(jī)制賦能醫(yī)保基金效能提升的“生動注腳”理論的價值在于指導(dǎo)實(shí)踐，聯(lián)動機(jī)制的效果需要實(shí)踐檢驗(yàn)。近年來，全國各地在醫(yī)?；鹦芘c績效考核聯(lián)動方面進(jìn)行了積極探索，形成了一批可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ健１疚倪x取三明市、浙江省DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)、上海市“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”績效考核三個典型案例，從不同維度展現(xiàn)聯(lián)動機(jī)制的實(shí)踐成效。14三明市：“醫(yī)?？己恕t(yī)院管理—醫(yī)療行為”的傳導(dǎo)聯(lián)動三明市：“醫(yī)?？己恕t(yī)院管理—醫(yī)療行為”的傳導(dǎo)聯(lián)動三明市作為全國醫(yī)改的“排頭兵”，自2012年起以“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）為抓手，構(gòu)建了“醫(yī)?；鹦芘c公立醫(yī)院績效考核深度聯(lián)動”的機(jī)制，被譽(yù)為“三明模式”。其核心經(jīng)驗(yàn)在于：通過醫(yī)?？己恕爸笓]棒”，引導(dǎo)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理模式，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)療行為，最終實(shí)現(xiàn)基金效能提升。聯(lián)動路徑：三明市將醫(yī)?；鸾Y(jié)余率、次均住院費(fèi)用增長率、藥品耗材占比等效能指標(biāo)，直接納入公立醫(yī)院績效考核，考核結(jié)果與醫(yī)院院長年薪、醫(yī)院財政補(bǔ)助、醫(yī)保支付額度“三掛鉤”。例如，某醫(yī)院若醫(yī)?；鸾Y(jié)余率高于全市平均水平，且次均住院費(fèi)用增長率低于全市平均水平，則醫(yī)院可獲得年度醫(yī)保預(yù)算10%的獎勵，院長年薪可提高至全市平均水平的3倍；反之，則面臨醫(yī)保支付額度核減、院長年薪下降的處罰。三明市：“醫(yī)?？己恕t(yī)院管理—醫(yī)療行為”的傳導(dǎo)聯(lián)動實(shí)踐成效：聯(lián)動機(jī)制實(shí)施以來，三明市醫(yī)?；疬\(yùn)行實(shí)現(xiàn)“三降三升”——醫(yī)?；鹬С鲈鏊購?012年的28.8%降至2023年的8.5%，次均住院費(fèi)用從2012年的8373元降至2023年的7862元（按可比價格計算），藥品耗材占比從2012的65%降至2023年的28%；群眾滿意度從2012年的76%升至2023年的98%，基層就診率從2012年的43%升至2023年的65%，人均期望壽命從2012年的75.3歲升至2023年的79.6歲。這一成效充分證明，通過“醫(yī)?？己恕t(yī)院管理—醫(yī)療行為”的傳導(dǎo)聯(lián)動，能夠?qū)崿F(xiàn)基金效能與群眾健康的“雙贏”。三明市：“醫(yī)?？己恕t(yī)院管理—醫(yī)療行為”的傳導(dǎo)聯(lián)動（二）浙江省DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)：“支付方式—績效考核—效能提升”的機(jī)制聯(lián)動浙江省是全國DRG/DIP支付方式改革首批試點(diǎn)省份，自2018年起探索“DRG支付與績效考核聯(lián)動”機(jī)制，將支付方式改革與基金效能提升深度融合，形成了“以支付促規(guī)范、以考核提效能”的良性循環(huán)。聯(lián)動路徑：浙江省建立“DRG支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制”，將考核結(jié)果作為支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的重要依據(jù)。對考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如CMI值高于平均水平、費(fèi)用消耗指數(shù)低于平均水平、時間消耗指數(shù)低于平均水平），在次年支付標(biāo)準(zhǔn)上給予5%的獎勵；對考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則相應(yīng)降低支付標(biāo)準(zhǔn)。同時，將DRG考核結(jié)果與醫(yī)院等級評定、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)掛鉤，形成“支付+考核+激勵”的多重約束。三明市：“醫(yī)?？己恕t(yī)院管理—醫(yī)療行為”的傳導(dǎo)聯(lián)動實(shí)踐成效：截至2023年，浙江省所有統(tǒng)籌地區(qū)均實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)全覆蓋，參保住院DRG支付率超80%。聯(lián)動機(jī)制實(shí)施以來，全省次均住院費(fèi)用增速從2018年的10.2%降至2023年的5.8%，平均住院日從2018年的9.6天降至2023年的8.2天，CMI值（病例組合指數(shù)）從2018年的0.92升至2023年的1.15（反映疑難重癥救治能力提升）。同時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付占比從2018年的12%升至2023年的28%，醫(yī)療資源“下沉”趨勢明顯。DRG付費(fèi)與績效考核的聯(lián)動，既控制了基金支出，又提升了醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了“基金效能”與“醫(yī)療服務(wù)”的雙提升。15上海市：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)績效考核的效能聯(lián)動上海市：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)績效考核的效能聯(lián)動上海市作為超大城市，針對“群眾辦事難、醫(yī)保監(jiān)管難”的痛點(diǎn)，將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)與績效考核聯(lián)動，以數(shù)字化手段提升基金服務(wù)效能和監(jiān)管效能，打造了“智慧醫(yī)保”的上海樣板。聯(lián)動路徑：上海市將“醫(yī)保電子憑證使用率”“線上醫(yī)保結(jié)算率”“異地就醫(yī)線上備案率”等“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)指標(biāo)，納入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核。對考核優(yōu)秀的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，給予年度績效獎勵；對考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)?？傤~分配上給予傾斜。同時，開發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝悄鼙O(jiān)管平臺，通過大數(shù)據(jù)分析自動識別“線上虛假就醫(yī)”“重復(fù)開藥”