醫(yī)保騙保處罰的行政復(fù)議要點演講人01引言：醫(yī)保騙保處罰行政復(fù)議的背景與價值定位02申請主體與申請期限：行政復(fù)議的“資格門檻”與“時間邊界”03審查標(biāo)準(zhǔn)：從“事實認(rèn)定”到“法律適用”的雙重維度04證據(jù)規(guī)則：行政復(fù)議中的“舉證責(zé)任”與“證據(jù)審查”05程序正當(dāng)性審查：從“形式合規(guī)”到“實質(zhì)正義”的保障06實務(wù)中的難點問題與應(yīng)對策略：從“個案處理”到“制度完善”07結(jié)論：醫(yī)保騙保處罰行政復(fù)議的價值重構(gòu)與未來展望目錄醫(yī)保騙保處罰的行政復(fù)議要點01引言：醫(yī)保騙保處罰行政復(fù)議的背景與價值定位引言：醫(yī)保騙保處罰行政復(fù)議的背景與價值定位醫(yī)療保障基金是人民群眾的“救命錢”，其安全運(yùn)行關(guān)乎社會公平正義與民生福祉。近年來，隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度加大，醫(yī)保騙保行為受到嚴(yán)厲打擊，行政處罰案件數(shù)量逐年攀升。然而，行政執(zhí)法的嚴(yán)格性與行政相對人的權(quán)利救濟(jì)需求之間的矛盾也隨之凸顯。行政復(fù)議作為解決行政爭議的“主渠道”，既是對醫(yī)保騙保處罰行為合法性與合理性的重要監(jiān)督機(jī)制，也是保障行政相對人合法權(quán)益、實現(xiàn)“處罰與教育相結(jié)合”原則的關(guān)鍵途徑。作為長期從事醫(yī)保法律實務(wù)的工作者，筆者在處理多起醫(yī)保騙保處罰復(fù)議案件中深刻體會到：行政復(fù)議絕非簡單的“糾錯程序”，而是平衡監(jiān)管效率與個體權(quán)益、推動醫(yī)保監(jiān)管法治化的重要抓手。本文將從受案范圍、申請主體、審查標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)規(guī)則、程序正當(dāng)性等核心維度，結(jié)合現(xiàn)行法律法規(guī)與實務(wù)案例，系統(tǒng)梳理醫(yī)保騙保處罰的行政復(fù)議要點，旨在為醫(yī)保執(zhí)法人員、行政相對人及法律從業(yè)者提供參考，共同筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，讓每一分“救命錢”都用在刀刃上。引言：醫(yī)保騙保處罰行政復(fù)議的背景與價值定位二、醫(yī)保騙保處罰行政復(fù)議的受案范圍：明確“可復(fù)議”與“不可復(fù)議”的邊界行政復(fù)議的首要問題是確定“哪些處罰行為可以進(jìn)入復(fù)議程序”。醫(yī)保騙保處罰案件的受案范圍，需以《中華人民共和國行政復(fù)議法》（以下簡稱《行政復(fù)議法》）第六條為核心，結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）等專門法規(guī)，從“行為性質(zhì)”“處罰形式”“法律依據(jù)”三個維度進(jìn)行界定。法定受案范圍：基于《行政復(fù)議法》的概括式列舉《行政復(fù)議法》第六條第十一項規(guī)定：“申請行政機(jī)關(guān)履行保護(hù)人身權(quán)、財產(chǎn)權(quán)等合法權(quán)益的法定職責(zé)，行政機(jī)關(guān)沒有依法履行的”以及“行政機(jī)關(guān)違法要求履行義務(wù)的”，公民、法人或者其他組織可以申請行政復(fù)議。醫(yī)保騙保處罰本質(zhì)上是對行政相對人財產(chǎn)權(quán)（如罰款）及行為資格（如解除醫(yī)保協(xié)議）的限制或剝奪，屬于典型的“侵犯合法權(quán)益的具體行政行為”，因此原則上均屬于行政復(fù)議受案范圍。具體而言，以下兩類處罰行為明確可復(fù)議：1.行政處罰類：依據(jù)《條例》第四十一條至第四十三條，針對騙保行為作出的警告、罰款、沒收違法所得、責(zé)令改正、解除醫(yī)保協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等處罰。例如，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)?；?，醫(yī)保局對其作出罰款2萬元并解除醫(yī)保協(xié)議的決定，該處罰即屬于可復(fù)議范圍。法定受案范圍：基于《行政復(fù)議法》的概括式列舉2.行政處理類：雖名為“處理”但實質(zhì)上對相對人權(quán)益產(chǎn)生不利影響的行為，如追回醫(yī)?；稹和ａt(yī)保結(jié)算、將失信信息納入全國信用信息共享平臺等。例如，醫(yī)保局對某藥店作出“追回騙取醫(yī)?；?萬元并暫停醫(yī)保結(jié)算3個月”的處理決定，該決定直接影響藥店的經(jīng)濟(jì)利益與經(jīng)營資格，屬于可復(fù)議行為。排除范圍：不可復(fù)議行為的類型化識別并非所有與“騙保處罰”相關(guān)的行為均可申請行政復(fù)議，根據(jù)《行政復(fù)議法》第八條及《條例》第五十五條，以下情形排除在受案范圍之外：1.內(nèi)部行政行為：如醫(yī)保局對下屬執(zhí)法人員的獎懲、任免等決定，或?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的整改要求，因不直接對外部相對人產(chǎn)生法律效力，不可復(fù)議。2.行政調(diào)解行為：如醫(yī)保局組織醫(yī)患雙方就醫(yī)?；鹳r償進(jìn)行的調(diào)解，因調(diào)解協(xié)議以雙方自愿為前提，不具有強(qiáng)制執(zhí)行力，不屬于行政復(fù)議審查對象。3.法定最終裁決行為：根據(jù)國務(wù)院的最終裁決決定或行政復(fù)議機(jī)關(guān)的終局裁決，目前醫(yī)保騙保處罰尚無明確終局裁決情形，但需關(guān)注未來立法動態(tài)。4.重復(fù)處理行為：如相對人已就騙保處罰申請復(fù)議并生效后，又以同一事實和理由再次申請復(fù)議的，或超過法定申請期限且無正當(dāng)理由的，屬于重復(fù)處理，不可復(fù)議。32145實務(wù)難點：混合行為與“多階段行政行為”的受案判斷在復(fù)雜騙保案件中，行政行為常呈現(xiàn)“混合性”或“階段性”，需結(jié)合行為對相對人權(quán)益的實際影響判斷是否可復(fù)議。例如：-“處罰+協(xié)議解除”混合行為：某醫(yī)院因騙保被處以罰款并解除醫(yī)保協(xié)議，相對人對罰款不服的，可單獨(dú)就罰款申請復(fù)議；對協(xié)議解除不服的，因協(xié)議解除屬于行政協(xié)議行為，需根據(jù)《行政協(xié)議司法解釋》另行處理，但實踐中常與行政處罰一并申請復(fù)議，復(fù)議機(jī)關(guān)可合并審查。-“調(diào)查+處理”兩階段行為：醫(yī)保局先對騙保行為進(jìn)行調(diào)查（如詢問、現(xiàn)場檢查），再作出處罰決定。相對人對調(diào)查過程中的強(qiáng)制措施（如扣押財務(wù)憑證）不服的，可就強(qiáng)制措施申請復(fù)議；對最終處罰不服的，可就處罰決定申請復(fù)議，但需注意調(diào)查程序本身若未獨(dú)立影響權(quán)益，則不屬于獨(dú)立可復(fù)議行為。過渡與銜接：受案范圍與行政訴訟的銜接行政復(fù)議與行政訴訟是解決行政爭議的“雙通道”。根據(jù)《行政復(fù)議法》第三十一條，對行政復(fù)議決定不服的，可依法向人民法院提起行政訴訟。但需注意：-復(fù)議前置情形：目前醫(yī)保騙保處罰尚無法律明確規(guī)定復(fù)議前置，相對人可選擇直接提起行政訴訟或先申請復(fù)議再起訴。-復(fù)議終局情形：如《條例》第四十三條規(guī)定的“解除醫(yī)保協(xié)議”處罰，相對人對醫(yī)保局決定不服的，可向上一級醫(yī)保局申請行政復(fù)議，對復(fù)議決定仍不服的，可向人民法院提起行政訴訟——此處“復(fù)議并非終局”，但需關(guān)注地方是否有特殊規(guī)定。02申請主體與申請期限：行政復(fù)議的“資格門檻”與“時間邊界”申請主體資格：“誰有權(quán)申請復(fù)議”的明確《行政復(fù)議法》第十條規(guī)定，申請行政復(fù)議的公民、法人或者其他組織是“申請人”。醫(yī)保騙保處罰案件的申請人需滿足“與處罰行為有法律上的利害關(guān)系”這一核心要件，具體包括以下類型：1.被處罰的行政相對人：這是最典型的申請人，包括實施騙保行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)師、護(hù)士等。例如，某個體診所因虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)被處罰，診所負(fù)責(zé)人可作為申請人申請復(fù)議。2.與處罰行為有直接利害關(guān)系的利害關(guān)系人：如騙保行為涉及的參保人員（因過度醫(yī)療導(dǎo)致權(quán)益受損）、藥品/器械供應(yīng)商（因參與串換藥品被處罰）等。例如，某參保人員因被醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)進(jìn)行虛假檢查騙取醫(yī)?；?，醫(yī)保局對參保人員作出“暫停醫(yī)保待遇1年”的處罰，參保人員不服的，可申請復(fù)議。申請主體資格：“誰有權(quán)申請復(fù)議”的明確3.法定的申請人資格承繼主體：如被處罰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被注銷，其權(quán)利義務(wù)承繼者（如合并后的醫(yī)院、清算組）可作為申請人；如申請人死亡，其近親屬可繼承申請資格。4.特殊情形下的申請人：如騙保處罰涉及多個相對人（如連鎖藥店多家分店被處罰），各分店可單獨(dú)申請復(fù)議，也可推選代表共同申請復(fù)議。被申請人與第三人：復(fù)議程序的“對立面”與“參與者”-委托執(zhí)法情形：如醫(yī)保局委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查并作出處罰，被申請人仍為醫(yī)保局，因委托執(zhí)法的責(zé)任主體為行政機(jī)關(guān)。-共同執(zhí)法情形：如醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委對醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為進(jìn)行處罰，被申請人為共同作出處罰的機(jī)關(guān)，相對人可選擇向任一機(jī)關(guān)的上一級機(jī)關(guān)申請復(fù)議。1.被申請人：即作出騙保處罰決定的行政機(jī)關(guān)。根據(jù)《條例》第三條，縣級以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，因此被申請人通常是縣（區(qū)）級以上醫(yī)保局。但需注意：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.第三人：與騙保處罰結(jié)果有法律上利害關(guān)系的其他組織或個人，可作為第三人參加復(fù)議程序。例如，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)因騙保被處罰，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的醫(yī)責(zé)險保險公司因可能需承擔(dān)賠償責(zé)任，可作為第三人申請參加復(fù)議。申請期限：“何時申請”的時間限制申請行政復(fù)議需遵守法定期限，逾期將喪失復(fù)議權(quán)利?！缎姓?fù)議法》第十七條規(guī)定：“公民、法人或者其他組織認(rèn)為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)提出行政復(fù)議申請?！贬t(yī)保騙保處罰的申請期限需注意以下要點：1.起算點：“知道行政行為之日”的認(rèn)定：-一般情形：以處罰決定書送達(dá)之日為起算點。例如，醫(yī)保局于2023年10月1日向某醫(yī)院送達(dá)處罰決定書，醫(yī)院可在10月2日起算60日內(nèi)申請復(fù)議。-特殊情形：如處罰決定書通過郵寄送達(dá)，以相對人簽收日為起算點；如公告送達(dá)，以公告期滿日為起算點；如行政機(jī)關(guān)未送達(dá)決定書，但相對人通過其他途徑（如媒體曝光）知悉處罰內(nèi)容的，以知悉日為起算點。申請期限：“何時申請”的時間限制2.期限計算：扣除與順延規(guī)則：-期間以時、日、月、年計算。期間開始的時、日不計算在期間內(nèi)，而是從次時、次日起算。例如，60日期限從10月2日起算，至12月31日屆滿（10月剩余29天+11月30天+12月31天，共90天，扣除10月2日當(dāng)天，實際為89天，60日屆滿為12月1日）。-因不可抗力或者其他正當(dāng)理由耽誤法定申請期限的，障礙消除后的十日內(nèi)，可以申請延長期限，是否準(zhǔn)許由行政復(fù)議機(jī)關(guān)決定。例如，某醫(yī)院因火災(zāi)導(dǎo)致處罰決定書損毀，無法及時知悉內(nèi)容，障礙消除后可申請延長申請期限。申請期限：“何時申請”的時間限制3.逾期后果：除斥期間與起訴期限的銜接：-超過60日未申請復(fù)議且無正當(dāng)理由的，喪失復(fù)議申請權(quán)，但可直接在6個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟（《行政訴訟法》第四十六條）。-如先申請復(fù)議，對復(fù)議決定不服再起訴的，起訴期限為收到復(fù)議決定書之日起15日內(nèi)；復(fù)議機(jī)關(guān)逾期不作決定的，可在復(fù)議期滿之日起15日內(nèi)起訴（《行政復(fù)議法》第三十一條）。實務(wù)提示：申請期限的“權(quán)利告知”與“特殊保護(hù)”在醫(yī)保騙保處罰實務(wù)中，部分行政機(jī)關(guān)未在處罰決定書中告知復(fù)議權(quán)利或期限，導(dǎo)致相對人逾期申請。此時需注意：-行政機(jī)關(guān)的告知義務(wù)：根據(jù)《行政處罰法》第四十四條，行政機(jī)關(guān)作出處罰決定時，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人有權(quán)申請行政復(fù)議或提起行政訴訟的途徑和期限。未告知的，申請期限自當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道行政復(fù)議權(quán)利或者申請期限之日起計算（《行政復(fù)議法實施條例》第二十二條）。-對弱勢群體的特殊保護(hù)：如相對人為老年人、殘疾人等，因客觀原因無法及時行使申請權(quán)利的，可依據(jù)“正當(dāng)理由”規(guī)則申請延長申請期限。03審查標(biāo)準(zhǔn)：從“事實認(rèn)定”到“法律適用”的雙重維度審查標(biāo)準(zhǔn)：從“事實認(rèn)定”到“法律適用”的雙重維度行政復(fù)議的核心是對處罰行為的“合法性”與“合理性”進(jìn)行審查。醫(yī)保騙保處罰案件因涉及專業(yè)醫(yī)療技術(shù)與復(fù)雜法律關(guān)系，審查標(biāo)準(zhǔn)需兼顧“法律規(guī)范”與“行業(yè)實踐”，形成“事實-法律-裁量”三位一體的審查體系。事實認(rèn)定審查：“以事實為依據(jù)”的閉環(huán)驗證事實認(rèn)定是行政處罰的基礎(chǔ)，行政復(fù)議對事實的審查并非“重新認(rèn)定事實”，而是“對行政機(jī)關(guān)認(rèn)定事實是否清楚、證據(jù)是否充分進(jìn)行監(jiān)督”。需重點關(guān)注以下方面：事實認(rèn)定審查：“以事實為依據(jù)”的閉環(huán)驗證證據(jù)的“三性”審查：真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性-真實性：證據(jù)需客觀真實，無偽造、變造情形。例如，醫(yī)保局用以證明騙保的醫(yī)療文書，需核實是否為原件、是否有醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章、與患者病歷是否一致。在筆者曾處理的某藥店串換藥品案中，執(zhí)法機(jī)關(guān)僅憑“系統(tǒng)顯示藥品名稱與處方不符”作出處罰，但未調(diào)取藥店的藥品庫存記錄與進(jìn)貨憑證，導(dǎo)致無法證實“串換行為”的實際發(fā)生，最終復(fù)議機(jī)關(guān)以“證據(jù)不足”撤銷處罰。-合法性：證據(jù)的收集程序需符合《行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定。例如，現(xiàn)場檢查需有兩名以上執(zhí)法人員并出示執(zhí)法證件，詢問需制作筆錄并由相對人簽字確認(rèn)，電子證據(jù)需注明提取時間、方式并保證完整性。非法證據(jù)（如通過偷拍、竊聽等方式獲取的證據(jù)）需予以排除。事實認(rèn)定審查：“以事實為依據(jù)”的閉環(huán)驗證證據(jù)的“三性”審查：真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性-關(guān)聯(lián)性：證據(jù)需與騙保行為的“存在性”“嚴(yán)重性”直接相關(guān)。例如，用以證明“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”的證據(jù)，需包括患者的虛假病歷、檢查報告、收費(fèi)清單等，形成完整的證據(jù)鏈。僅憑單一證據(jù)（如某次異常收費(fèi)）無法認(rèn)定整體騙保行為。事實認(rèn)定審查：“以事實為依據(jù)”的閉環(huán)驗證事實認(rèn)定的“邏輯閉環(huán)”：排除合理懷疑行政機(jī)關(guān)需基于證據(jù)構(gòu)建“行為發(fā)生-手段-結(jié)果-金額”的完整邏輯鏈，排除合理懷疑。例如，認(rèn)定“過度醫(yī)療”需證明：-醫(yī)療服務(wù)超出疾病診療必需（如普通感冒進(jìn)行CT檢查）；-無明確臨床診療指南支持；-患者未受益或存在過度醫(yī)療風(fēng)險。若僅憑“檢查項目較多”即認(rèn)定過度醫(yī)療，未結(jié)合患者病情、診療規(guī)范等，屬于事實認(rèn)定不清。事實認(rèn)定審查：“以事實為依據(jù)”的閉環(huán)驗證事實認(rèn)定的“專業(yè)判斷”：醫(yī)療技術(shù)事實的審查難點醫(yī)保騙保常涉及醫(yī)療專業(yè)問題（如是否屬于“過度醫(yī)療”“合理診療”），行政復(fù)議機(jī)關(guān)需借助專家意見、診療指南等輔助判斷。例如，在“高值耗材濫用”案件中，可組織臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家進(jìn)行論證，依據(jù)《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》等規(guī)范審查耗材使用的必要性。法律適用審查：“于法有據(jù)”的嚴(yán)格遵循法律適用是處罰行為的“合法性”核心，需從“依據(jù)合法”“適用正確”“對應(yīng)準(zhǔn)確”三個層面審查：法律適用審查：“于法有據(jù)”的嚴(yán)格遵循法律依據(jù)的“合法性”：上位法優(yōu)于下位法醫(yī)保騙保處罰的法律依據(jù)需符合法律效力層級：01-法律層面：《中華人民共和國社會保險法》第八十七條（騙保處罰的一般規(guī)定）；02-行政法規(guī)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條至第四十三條（各類騙保行為的具體罰則）；03-部門規(guī)章：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等；04-地方性法規(guī)：如某省《醫(yī)療保障條例》中關(guān)于騙保的地方性規(guī)定。05需注意：下位法不得與上位法抵觸，如地方性法規(guī)創(chuàng)設(shè)新的處罰種類或加重處罰，屬于無效依據(jù)。06法律適用審查：“于法有據(jù)”的嚴(yán)格遵循法律適用的“準(zhǔn)確性”：行為與罰則的對應(yīng)匹配行政機(jī)關(guān)需根據(jù)騙保行為的性質(zhì)、情節(jié)，準(zhǔn)確選擇適用法律條款。例如：1-虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如“掛床住院”“虛構(gòu)檢查”）適用《條例》第四十一條第（一）項，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；2-串換藥品、醫(yī)用耗材適用該條第（二）項，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；3-誘導(dǎo)協(xié)助他人騙保適用該條第（四）項，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。4若將“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”錯誤適用“串換藥品”的條款，屬于法律適用錯誤。5法律適用審查：“于法有據(jù)”的嚴(yán)格遵循新舊法律適用的“銜接”：從舊兼從輕原則的適用如騙保行為發(fā)生在新法實施前，處罰決定在新法實施后作出，需適用“從舊兼從輕”原則（《立法法》第一百零四條）。例如，《條例》2022年5月1日實施前，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙保，醫(yī)保局在2022年6月作出處罰，應(yīng)比較新舊法的處罰幅度：舊法（《社會保險法》第八十七條）僅規(guī)定“罰款”，未明確罰款倍數(shù)；新法（《條例》第四十一條）規(guī)定“騙取金額2倍以上5倍以下罰款”。若按舊法無法處罰，按新法可處罰，則適用新法；若新法處罰更重，則適用舊法。合理性審查：“過罰相當(dāng)”的價值平衡行政復(fù)議不僅要審查處罰的“合法性”，還需審查“合理性”，即處罰是否符合“過罰相當(dāng)”原則，避免“畸輕畸重”。醫(yī)保騙保處罰的合理性審查需綜合考慮以下因素：合理性審查：“過罰相當(dāng)”的價值平衡違法行為的“情節(jié)”：區(qū)分一般情節(jié)與嚴(yán)重情節(jié)《條例》第四十三條對“情節(jié)嚴(yán)重”的情形作了列舉：（一）造成醫(yī)療保障基金損失較大；（二）拒不退回或者退還醫(yī)療保障基金；（三）偽造、變造、隱匿、銷毀有關(guān)證據(jù)材料；（四）拒絕、阻撓或者不配合監(jiān)督檢查；（五）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情節(jié)。情節(jié)嚴(yán)重的，處騙取金額5倍以上10倍以下罰款，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5萬元以上10萬元以下罰款。需注意：情節(jié)認(rèn)定需有證據(jù)支持，不能僅憑主觀判斷。例如，將“初次騙保且金額較小”認(rèn)定為“情節(jié)嚴(yán)重”，屬于適用不當(dāng)。合理性審查：“過罰相當(dāng)”的價值平衡處罰幅度的“裁量”：自由裁量權(quán)的合理行使行政機(jī)關(guān)在法定處罰幅度內(nèi)行使裁量權(quán)時，需考慮相對人的主觀過錯、整改態(tài)度、退賠情況等。例如：-相對人主動退回騙取基金、積極配合調(diào)查并主動整改的，可從輕處罰；-相對人多次騙保、拒不退賠或阻撓執(zhí)法的，應(yīng)從重處罰。在筆者曾處理的某診所騙保案中，診所負(fù)責(zé)人主動退回全部基金并承諾整改，醫(yī)保局仍按最高倍數(shù)（5倍）罰款，復(fù)議機(jī)關(guān)以“未考慮從輕情節(jié)”為由，將罰款變更為3倍，體現(xiàn)了“過罰相當(dāng)”原則。合理性審查：“過罰相當(dāng)”的價值平衡處罰方式的“比例”：選擇最適當(dāng)?shù)奶幜P種類醫(yī)保騙保處罰包括罰款、解除醫(yī)保協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等多種方式，需根據(jù)行為性質(zhì)選擇最適當(dāng)?shù)奶幜P。例如，對定點零售藥店串換藥品，若情節(jié)輕微，可僅給予罰款；若情節(jié)嚴(yán)重，需同時解除醫(yī)保協(xié)議。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“掛床住院”騙保，若屢教不改，可吊銷執(zhí)業(yè)許可證。若僅對醫(yī)療機(jī)構(gòu)罰款而未解除醫(yī)保協(xié)議，可能導(dǎo)致“處罰無效”（相對人繼續(xù)騙保），屬于處罰方式不當(dāng)。04證據(jù)規(guī)則：行政復(fù)議中的“舉證責(zé)任”與“證據(jù)審查”證據(jù)規(guī)則：行政復(fù)議中的“舉證責(zé)任”與“證據(jù)審查”證據(jù)是行政復(fù)議的“基石”，醫(yī)保騙保處罰案件的證據(jù)規(guī)則既需遵循《行政復(fù)議法實施條例》的一般規(guī)定，也需結(jié)合醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)特點，形成“行政機(jī)關(guān)舉證為主、相對人舉證為輔”的舉證分配體系。行政復(fù)議中的舉證責(zé)任分配：“誰主張，誰舉證”的例外行政機(jī)關(guān)的“主要舉證責(zé)任”醫(yī)保騙保處罰案件中，行政機(jī)關(guān)需承擔(dān)“處罰行為合法”的舉證責(zé)任，包括：-主體證據(jù)：證明自己具有處罰主體資格（如醫(yī)保局執(zhí)法證件、機(jī)構(gòu)編制文件）；-程序證據(jù)：證明處罰程序合法（如立案審批表、調(diào)查筆錄、聽證筆錄、處罰決定書送達(dá)回執(zhí)）；-事實證據(jù)：證明騙保行為的存在（如醫(yī)療文書、財務(wù)憑證、監(jiān)控錄像、證人證言）；-法律依據(jù)證據(jù)：證明適用的法律規(guī)范（如法律條文的具體內(nèi)容、立法說明）。行政機(jī)關(guān)舉證需遵循“全面、客觀、真實”原則，不能只提供對相對人不利的證據(jù)，而隱瞞有利證據(jù)。例如，醫(yī)保局認(rèn)定某醫(yī)院“虛構(gòu)檢查”，但未提供醫(yī)院實際未開展該檢查的監(jiān)控錄像或患者證言（證明檢查未進(jìn)行），僅提供收費(fèi)清單，屬于舉證不充分。行政復(fù)議中的舉證責(zé)任分配：“誰主張，誰舉證”的例外行政相對人的“有限舉證責(zé)任”01相對人雖不承擔(dān)“證明自己無騙保行為”的責(zé)任，但可提供反駁證據(jù)證明處罰錯誤，包括：02-不實施騙保行為的證據(jù)：如真實的醫(yī)療記錄、藥品庫存記錄、患者說明（證明檢查實際開展、藥品實際使用）；03-處罰程序違法的證據(jù)：如執(zhí)法人員未出示證件的錄音錄像、聽證申請被拒絕的書面記錄；04-情節(jié)輕微的證據(jù)：如主動退回基金的銀行轉(zhuǎn)賬記錄、整改報告、無違法前科的證明。05相對人提供的證據(jù)，行政復(fù)議機(jī)關(guān)需結(jié)合行政機(jī)關(guān)證據(jù)一并審查，形成完整的證據(jù)鏈。證據(jù)的“審查方法”：從單一證據(jù)到全案證據(jù)鏈的審查行政復(fù)議機(jī)關(guān)對證據(jù)的審查需遵循“個別審查-綜合判斷-排除矛盾”的方法：1.個別審查：對每份證據(jù)的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性進(jìn)行單獨(dú)審查。例如，對電子數(shù)據(jù)（如醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)記錄），需核實數(shù)據(jù)生成時間、存儲介質(zhì)、提取過程是否規(guī)范，是否存在篡改可能。2.綜合判斷：將所有證據(jù)串聯(lián)起來，判斷能否形成完整的證據(jù)鏈。例如，認(rèn)定“串換藥品”需同時具備：處方顯示A藥品、收費(fèi)清單顯示B藥品、藥品庫存記錄顯示B藥品短缺、藥店經(jīng)營者承認(rèn)串換事實等多份證據(jù)，單一證據(jù)無法形成閉環(huán)。3.排除矛盾：若證據(jù)之間存在矛盾，需進(jìn)一步調(diào)查核實。例如，患者陳述“未做檢查”與醫(yī)院的“檢查報告”矛盾，需調(diào)取醫(yī)院的監(jiān)控錄像或詢問當(dāng)班醫(yī)生，查明真相。特殊證據(jù)類型的“審查要點”電子數(shù)據(jù)：醫(yī)保系統(tǒng)記錄的證據(jù)效力醫(yī)保騙保案件中，電子數(shù)據(jù)（如醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)記錄、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)）是最常見的證據(jù)類型。審查電子數(shù)據(jù)時需注意：-提取程序：需由兩名以上執(zhí)法人員提取，制作《電子證據(jù)提取筆錄》，注明提取時間、方式、設(shè)備等信息；-生成時間：需證明數(shù)據(jù)形成于騙保行為發(fā)生期間，如調(diào)取系統(tǒng)操作日志，確認(rèn)數(shù)據(jù)未被修改；-完整性：需確保數(shù)據(jù)未被刪減，如通過哈希值校驗等方式驗證數(shù)據(jù)完整性。特殊證據(jù)類型的“審查要點”證人證言：言詞證據(jù)的客觀性審查STEP1STEP2STEP3STEP4證人證言包括執(zhí)法人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、患者等人員的陳述。審查時需注意：-證人身份：與相對人有無利害關(guān)系（如是否為競爭對手、是否存在經(jīng)濟(jì)糾紛）；-證言內(nèi)容：是否與客觀證據(jù)一致，如執(zhí)法人員稱“現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)虛構(gòu)病歷”，但監(jiān)控錄像未顯示病歷造假過程，需進(jìn)一步核實；-取證程序：詢問證人是否個別進(jìn)行，是否告知證人權(quán)利義務(wù)，筆錄是否由證人核對無誤后簽字。特殊證據(jù)類型的“審查要點”鑒定意見：專業(yè)問題的證據(jù)轉(zhuǎn)化針對醫(yī)療技術(shù)問題（如是否屬于“過度醫(yī)療”“醫(yī)療必需”），行政機(jī)關(guān)常委托專業(yè)機(jī)構(gòu)出具鑒定意見。審查鑒定意見時需注意：1-鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)：是否具有相應(yīng)的鑒定資格（如醫(yī)學(xué)會、司法鑒定所）；2-鑒定程序：是否通知相對人參與鑒定過程，鑒定材料是否經(jīng)雙方質(zhì)證；3-鑒定依據(jù)：是否依據(jù)國家診療規(guī)范、臨床指南等作出，是否存在主觀臆斷。4非法證據(jù)排除：程序正義的底線要求1非法證據(jù)是指通過違反法定程序或侵犯他人合法權(quán)益的方式獲取的證據(jù)，需予以排除。醫(yī)保騙保處罰中的非法證據(jù)主要包括：2-違反法定程序收集的證據(jù)：如執(zhí)法人員未出示證件進(jìn)行現(xiàn)場檢查，制作的《現(xiàn)場檢查筆錄》無效；5非法證據(jù)排除后，若行政機(jī)關(guān)無其他合法證據(jù)證明騙保行為，應(yīng)撤銷處罰決定。4-偽造、變造的證據(jù)：如醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造患者病歷，該病歷作為騙保證據(jù)無效。3-以侵犯人格權(quán)方式收集的證據(jù)：如通過拘禁、威脅等方式迫使經(jīng)營者承認(rèn)騙保，形成的詢問筆錄無效；05程序正當(dāng)性審查：從“形式合規(guī)”到“實質(zhì)正義”的保障程序正當(dāng)性審查：從“形式合規(guī)”到“實質(zhì)正義”的保障“程序正義是看得見的正義”。醫(yī)保騙保處罰不僅要實體合法，更要程序正當(dāng)，這是行政法治的基本要求。行政復(fù)議對程序正當(dāng)性的審查，需覆蓋處罰的全流程，從立案到?jīng)Q定，確保每個環(huán)節(jié)均符合法定程序。立案與調(diào)查程序：“權(quán)利告知”與“調(diào)查規(guī)范”的雙重約束立案程序的合法性-立案依據(jù)：是否有明確的違法線索（如舉報材料、系統(tǒng)預(yù)警、上級交辦）；-立案審批：是否制作《立案審批表》，由負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)立案；-立案告知：是否在立案后告知相對人（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)）立案事由，給予相對人陳述、申辯的機(jī)會。醫(yī)保騙保處罰需遵循“先立案、后調(diào)查”的原則（《行政處罰法》第四十七條）。審查立案程序需注意：立案與調(diào)查程序：“權(quán)利告知”與“調(diào)查規(guī)范”的雙重約束調(diào)查程序的規(guī)范性壹調(diào)查是收集證據(jù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需遵循以下程序要求：肆-證據(jù)收集方式：采取抽樣取證、先行登記保存等措施時，需經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并制作清單，由相對人簽字確認(rèn)。叁-調(diào)查規(guī)范：執(zhí)法人員應(yīng)主動表明身份，說明調(diào)查事項，相對人有權(quán)要求執(zhí)法人員回避（《行政處罰法》第四十三條）；貳-執(zhí)法人員資格：需有兩名以上持有執(zhí)法證件的執(zhí)法人員共同進(jìn)行調(diào)查；聽證程序：“參與式?jīng)Q策”的價值體現(xiàn)聽證是相對人行使陳述、申辯權(quán)的重要方式，對可能作出“較重處罰”的案件，行政機(jī)關(guān)應(yīng)告知相對人有要求舉行聽證的權(quán)利（《行政處罰法》第六十三條）。醫(yī)保騙保處罰中，聽證程序的審查需重點關(guān)注：聽證程序：“參與式?jīng)Q策”的價值體現(xiàn)聽證告知的“及時性”行政機(jī)關(guān)應(yīng)在作出處罰決定前，告知相對人有權(quán)要求聽證。告知內(nèi)容應(yīng)包括：處罰的事實、理由、依據(jù)，以及聽證的權(quán)利、期限（如收到告知書后3日內(nèi)提出聽證申請）。未告知或逾期告知的，屬于程序違法。聽證程序：“參與式?jīng)Q策”的價值體現(xiàn)聽證程序的“完整性”聽證需嚴(yán)格按照以下程序進(jìn)行：-聽證通知：在聽證7日前通知相對人聽證的時間、地點；-聽證參與人：聽證由行政機(jī)關(guān)指定的非本案調(diào)查人員主持，相對人可委托1-2名代理人參加；-舉證與質(zhì)證：行政機(jī)關(guān)需出示證據(jù)，相對人可進(jìn)行質(zhì)證；-最后陳述：相對人有最后陳述的權(quán)利。聽證需制作《聽證筆錄》，交由相對人核對無誤后簽字，聽證筆錄可作為處罰決定的依據(jù)。若行政機(jī)關(guān)未按上述程序組織聽證，如未通知相對人聽證時間、剝奪相對人質(zhì)證權(quán)利等，屬于程序嚴(yán)重違法。說明理由與聽取意見：“柔性執(zhí)法”的制度保障《行政處罰法》第四十四條要求，行政機(jī)關(guān)在作出處罰決定前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人擬作出的處罰內(nèi)容、事實、理由、依據(jù)，并聽取當(dāng)事人的陳述和申辯。這是“程序參與原則”的直接體現(xiàn)，也是行政復(fù)議審查的重點。說明理由與聽取意見：“柔性執(zhí)法”的制度保障說明理由的“具體性”行政機(jī)關(guān)需向相對人“具體說明”處罰的事實、理由和依據(jù)，而非籠統(tǒng)表述。例如，不能僅說“你單位存在騙保行為，決定罰款5萬元”，而應(yīng)詳細(xì)說明：“2023年1月1日至3月31日，你單位通過虛構(gòu)‘心電圖檢查’共騙取醫(yī)?；?萬元，違反《條例》第四十一條第（一）項，根據(jù)該條規(guī)定，處騙取金額5倍罰款，即5萬元?！闭f明理由與聽取意見：“柔性執(zhí)法”的制度保障聽取意見的“充分性”相對人提出陳述、申辯意見的，行政機(jī)關(guān)必須充分聽取，不得因相對人申辯而加重處罰（《行政處罰法》第四十五條）。例如，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辯稱“虛構(gòu)檢查系患者要求，且已主動退回基金”，行政機(jī)關(guān)若未核實申辯意見即作出處罰，屬于未充分聽取意見。決定與送達(dá)程序：“法律效力”的產(chǎn)生要件-送達(dá)方式：是否直接送達(dá)、留置送達(dá)、郵寄送達(dá)或公告送達(dá)，送達(dá)回執(zhí)是否由相對人簽字確認(rèn)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容43-決定程序：是否經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人集體討論（對較重處罰或復(fù)雜案件）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-決定內(nèi)容：處罰決定是否載明違法事實、處罰依據(jù)、處罰種類、履行期限、救濟(jì)途徑等（《行政處罰法》第五十一條）；1處罰決定作出后，需依法送達(dá)相對人才能生效。行政復(fù)議需審查：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容七、行政復(fù)議決定與執(zhí)行監(jiān)督：從“爭議解決”到“權(quán)利實現(xiàn)”的最后一公里行政復(fù)議機(jī)關(guān)經(jīng)過審查，需作出相應(yīng)的復(fù)議決定，并對決定的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督，確保行政爭議得到實質(zhì)性解決，相對人合法權(quán)益得到有效救濟(jì)。65例如，處罰決定書未載明“不服處罰可向法院起訴”的救濟(jì)途徑，或送達(dá)回執(zhí)由非相對人人員簽字且無授權(quán)委托書，屬于送達(dá)程序違法。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容行政復(fù)議決定的“類型化”適用根據(jù)《行政復(fù)議法》第二十八條，行政復(fù)議機(jī)關(guān)可根據(jù)審查情況作出以下決定：行政復(fù)議決定的“類型化”適用維持決定處罰決定認(rèn)定事實清楚、證據(jù)確鑿、適用依據(jù)正確、程序合法、內(nèi)容適當(dāng)?shù)?，作出維持決定。例如，某藥店串換藥品騙保，醫(yī)保局提供的證據(jù)完整、程序合法、處罰幅度適當(dāng)，復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)維持處罰。行政復(fù)議決定的“類型化”適用撤銷、變更或者確認(rèn)違法決定存在以下情形之一的，需撤銷、變更處罰決定，或確認(rèn)處罰違法：01-主要事實不清、證據(jù)不足：如僅憑系統(tǒng)異常數(shù)據(jù)認(rèn)定騙保，無其他證據(jù)佐證；02-適用依據(jù)錯誤：如將“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”錯誤適用“串換藥品”的條款；03-違反法定程序：如未告知聽證權(quán)利、未聽取陳述申辯；04-超越職權(quán)或者濫用職權(quán)：如醫(yī)保局對非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出處罰；05-明顯不當(dāng)：如對輕微騙保行為處以最高倍數(shù)罰款。06行政復(fù)議決定的“類型化”適用責(zé)令重作決定撤銷處罰后，若需重新作出處罰，復(fù)議機(jī)關(guān)可責(zé)令被申請人在一定期限內(nèi)重新作出處罰，但不得以同一事實和理由作出與原處罰基本相同的處罰（《行政復(fù)議法》第二十八條第三款）。例如，撤銷對某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的罰款決定后，可責(zé)令醫(yī)保局在30日內(nèi)重新審查，若事實未變，需從輕或減輕處罰。行政復(fù)議決定的“類型化”適用駁回行政復(fù)議申請請求對不符合受理條件的復(fù)議申請（如超過申請期限、重復(fù)申請），作出駁回決定。復(fù)議決定的“執(zhí)行監(jiān)督”：從“紙面權(quán)利”到“實際權(quán)益”行政復(fù)議決定作出后，需通過執(zhí)行程序?qū)崿F(xiàn)其效力。復(fù)議機(jī)關(guān)需加強(qiáng)對執(zhí)行的監(jiān)督：復(fù)議決定的“執(zhí)行監(jiān)督”：從“紙面權(quán)利”到“實際權(quán)益”被申請人的“自覺履行”被申請人（醫(yī)保局）應(yīng)在法定期限內(nèi)履行復(fù)議決定：-撤銷、變更決定的，醫(yī)保局應(yīng)撤銷原處罰，返還罰款或恢復(fù)相對人權(quán)益（如恢復(fù)醫(yī)保協(xié)議）；-維持決定的，相對人應(yīng)主動履行處罰；-確認(rèn)違法決定的，若造成相對人損失，醫(yī)保局需依法賠償。復(fù)議決定的“執(zhí)行監(jiān)督”：從“紙面權(quán)利”到“實際權(quán)益”強(qiáng)制執(zhí)行的“條件與程序”相對人不履行復(fù)議維持的處罰決定，醫(yī)保局可申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行（《行政強(qiáng)制法》第五十三條）。申請強(qiáng)制執(zhí)行需具備以下條件：-處罰決定已生效（超過復(fù)議起訴期限或行政訴訟后維持）；-相對人在期限內(nèi)未履行；-經(jīng)催告后仍不履行。復(fù)議決定的“執(zhí)行監(jiān)督”：從“紙面權(quán)利”到“實際權(quán)益”對“不履行復(fù)議決定”的監(jiān)督被申請人無正當(dāng)理由不履行復(fù)議決定的，行政復(fù)議機(jī)關(guān)可責(zé)令其限期履行，并可對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分（《行政復(fù)議法》第三十七條）。復(fù)議程序的“終結(jié)與后續(xù)救濟(jì)”復(fù)議程序的“終結(jié)情形”出現(xiàn)以下情形之一的，復(fù)議程序終結(jié)：-相對人撤回行政復(fù)議申請（《行政復(fù)議法》第二十九條）；-作為申請人的公民死亡，其近親屬尚未確定是否參加復(fù)議；-案件涉及重大利益，需等待其他案件審理結(jié)果。01020304復(fù)議程序的“終結(jié)與后續(xù)救濟(jì)”復(fù)議后的“司法救濟(jì)”對復(fù)議決定不服的，相對人可在收到復(fù)議決定書之日起15日內(nèi)向人民法院提起行政訴訟（《行政復(fù)議法》第三十一條）。復(fù)議機(jī)關(guān)逾期不作決定的，相對人可在復(fù)議期滿之日起15日起訴。06實務(wù)中的難點問題與應(yīng)對策略：從“個案處理”到“制度完善”實務(wù)中的難點問題與應(yīng)對策略：從“個案處理”到“制度完善”醫(yī)保騙保處罰行政復(fù)議實務(wù)中，常面臨新型騙保手段、法律適用模糊、跨區(qū)域協(xié)調(diào)等難點問題。針對這些問題，需結(jié)合法律原則與實務(wù)經(jīng)驗，形成系統(tǒng)化的應(yīng)對策略。新型騙保手段的“法律適用挑戰(zhàn)”與應(yīng)對隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，騙保手段呈現(xiàn)“智能化”“隱蔽化”趨勢，如“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療騙保”“人工智能偽造病歷”“醫(yī)保電子憑