左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中的應(yīng)用：療效、挑戰(zhàn)與展望一、引言1.1研究背景與意義冠心病作為全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的心血管疾病，近年來其發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)冠心病患者數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧，嚴(yán)重影響心臟功能，降低患者生活質(zhì)量。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是治療冠心病的重要手段，旨在恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，改善心肌缺血，預(yù)防心肌梗死，提高患者生存率和生活質(zhì)量。目前，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是主要的血運(yùn)重建方式。其中，全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在冠心病治療中占據(jù)重要地位。相較于傳統(tǒng)使用大隱靜脈作為橋血管的血運(yùn)重建，全動(dòng)脈化血運(yùn)重建可提高血管遠(yuǎn)期通暢率，降低心血管事件發(fā)生率，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中，左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈作為常用的動(dòng)脈橋血管，具有重要應(yīng)用價(jià)值。左乳內(nèi)動(dòng)脈因其良好的組織學(xué)特征，成為冠狀動(dòng)脈旁路移植的首選材料，其與左前降支吻合時(shí)，術(shù)后20年通暢率高達(dá)95%-98%。其內(nèi)皮細(xì)胞窗孔較少，能有效阻止脂蛋白潛入內(nèi)皮下間隙；中膜幾乎不含肌肉組織，痙攣傾向低；彈性層可保護(hù)中膜和內(nèi)膜，不易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。橈動(dòng)脈作為另一常用動(dòng)脈橋血管，具有解剖和生理學(xué)優(yōu)勢(shì)，如口徑與管壁厚度適中，與冠脈口徑匹配；長(zhǎng)度適中，可對(duì)常見靶血管搭橋；病理改變與冠心病危險(xiǎn)因素關(guān)系不大等。雖橈動(dòng)脈存在易痙攣缺點(diǎn)，但隨著抗痙攣藥物和獲取技術(shù)進(jìn)步，其應(yīng)用逐漸廣泛。2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)將橈動(dòng)脈作為旁路血管從原先的Ⅱa類推薦提升為I類推薦。綜上所述，深入研究左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中的應(yīng)用，對(duì)于優(yōu)化冠心病治療策略、提高治療效果、改善患者預(yù)后具有重要的理論和實(shí)踐意義。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀近年來，全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建在冠心病治療中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈作為關(guān)鍵橋血管，備受國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，相關(guān)研究取得諸多進(jìn)展。在國(guó)外，早在上世紀(jì)80年代，左乳內(nèi)動(dòng)脈就已成為左前降支旁路移植的首選材料，其術(shù)后20年高達(dá)95%-98%的通暢率得到大量臨床研究證實(shí)。美國(guó)克利夫蘭診所的一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究表明，使用左乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋的患者，心血管事件發(fā)生率顯著低于使用其他橋血管者，這為左乳內(nèi)動(dòng)脈在冠脈血運(yùn)重建中的核心地位奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。對(duì)于橈動(dòng)脈，早期因易痙攣問題，應(yīng)用受限。但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，抗痙攣藥物和獲取技術(shù)不斷進(jìn)步，其應(yīng)用逐漸增多。2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)將橈動(dòng)脈作為旁路血管從原先的Ⅱa類推薦提升為I類推薦，這一轉(zhuǎn)變體現(xiàn)了橈動(dòng)脈地位的顯著提升。墨爾本大學(xué)的研究者DavidL.Hare等開展的RAPCO-RITA研究和RAPCO-SV研究，隨訪15年結(jié)果顯示，與股靜脈或游離的右乳內(nèi)動(dòng)脈相比，以橈動(dòng)脈作為心臟搭橋手術(shù)的橋血管，可顯著降低主要不良心臟事件（包括心血管死亡、急性心梗、冠脈血運(yùn)重建）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)研究也緊跟國(guó)際步伐，在左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈應(yīng)用方面成果豐碩。阜外醫(yī)院針對(duì)左乳內(nèi)動(dòng)脈的研究，深入探討了其解剖變異和不同獲取技術(shù)對(duì)手術(shù)效果的影響，為臨床精準(zhǔn)操作提供了重要參考。在橈動(dòng)脈應(yīng)用上，國(guó)內(nèi)學(xué)者同樣進(jìn)行了大量探索。沈劉忠等人對(duì)采用橈動(dòng)脈橋搭橋手術(shù)的686例患者分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后平均57個(gè)月時(shí)造影或CT復(fù)查結(jié)果顯示，合并糖尿病組患者橈動(dòng)脈橋血管通暢率為83.6%，顯著高于大隱靜脈橋血管的62.3%，為橈動(dòng)脈在特殊患者群體中的應(yīng)用提供了有力證據(jù)。此外，國(guó)內(nèi)在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建的手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理等方面也進(jìn)行了深入研究，不斷優(yōu)化治療方案，提高患者治療效果和生活質(zhì)量。盡管國(guó)內(nèi)外在左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈用于全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建的研究已取得顯著進(jìn)展，但仍存在一些問題和挑戰(zhàn)。如橈動(dòng)脈痙攣的完全預(yù)防、不同患者群體橋血管的最佳選擇、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化等，均有待更多高質(zhì)量研究予以解決。1.3研究目的與方法本研究旨在深入分析左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中的應(yīng)用效果，探討手術(shù)過程中可能遇到的挑戰(zhàn)，并提出針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略，為臨床實(shí)踐提供科學(xué)、可靠的理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)，以進(jìn)一步提高冠心病的治療水平，改善患者預(yù)后。在研究方法上，本研究主要采用文獻(xiàn)研究法和案例分析法。通過廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，全面梳理左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中的研究現(xiàn)狀、應(yīng)用進(jìn)展、手術(shù)技巧、術(shù)后效果評(píng)估等方面的內(nèi)容，對(duì)現(xiàn)有研究成果進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)和分析，明確研究的前沿動(dòng)態(tài)和存在的問題，為后續(xù)研究提供理論基礎(chǔ)和研究思路。同時(shí)，收集一定數(shù)量在我院接受全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建手術(shù)且使用左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈作為橋血管的患者案例。詳細(xì)記錄患者的基本信息，如年齡、性別、冠心病類型、合并癥等；手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)過程、橋血管獲取與吻合方式、手術(shù)時(shí)間等；術(shù)后恢復(fù)情況，如住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、心功能恢復(fù)情況等；以及長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，如生存率、心血管事件復(fù)發(fā)率等。對(duì)這些案例進(jìn)行深入分析，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，探討不同因素對(duì)手術(shù)效果的影響，驗(yàn)證文獻(xiàn)研究中提出的理論和觀點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)實(shí)際臨床應(yīng)用中可能出現(xiàn)的新問題，提出相應(yīng)的解決方案。二、全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建概述2.1手術(shù)基本原理全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建基于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的基本原理，旨在通過構(gòu)建新的血管通路，繞過冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞部位，恢復(fù)心肌的正常血液供應(yīng)。冠心病的主要病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管管腔狹窄甚至閉塞，阻礙心肌的血液灌注，引發(fā)心肌缺血、缺氧，進(jìn)而影響心臟的正常功能。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的核心操作是獲取患者自身的血管（即橋血管），將其一端連接至主動(dòng)脈，另一端連接在冠狀動(dòng)脈狹窄部位的遠(yuǎn)端，使主動(dòng)脈的血液能夠通過橋血管直接流向缺血心肌區(qū)域，從而改善心肌供血，緩解心肌缺血癥狀，降低心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中，橋血管全部采用動(dòng)脈血管，而非傳統(tǒng)的大隱靜脈等靜脈血管。左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈是常用的動(dòng)脈橋血管。左乳內(nèi)動(dòng)脈因其獨(dú)特的解剖和生理特性，成為冠狀動(dòng)脈旁路移植的首選動(dòng)脈材料。其內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密，窗孔較少，有效阻止了脂蛋白等物質(zhì)潛入內(nèi)皮下間隙，減少了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生基礎(chǔ)；中膜幾乎不含肌肉組織，使得其痙攣傾向極低，保證了血流的穩(wěn)定；豐富的彈性層則對(duì)中膜和內(nèi)膜起到良好的保護(hù)作用，增強(qiáng)了血管的抗損傷能力，使其在長(zhǎng)期使用中不易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，術(shù)后20年通暢率高達(dá)95%-98%。橈動(dòng)脈作為另一種重要的動(dòng)脈橋血管，具有諸多優(yōu)勢(shì)。其口徑與管壁厚度適中，與冠狀動(dòng)脈的口徑相匹配，有利于血流的平穩(wěn)過渡；長(zhǎng)度合適，能夠滿足對(duì)常見靶血管進(jìn)行搭橋的需求；而且，橈動(dòng)脈的病理改變與冠心病常見的危險(xiǎn)因素關(guān)系不大，在一定程度上保證了其作為橋血管的可靠性。盡管橈動(dòng)脈存在易痙攣的缺點(diǎn)，但隨著抗痙攣藥物的不斷研發(fā)和獲取技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，其在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中的應(yīng)用日益廣泛。全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建通過使用左乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等動(dòng)脈橋血管，利用動(dòng)脈血管良好的生物學(xué)特性，構(gòu)建高效、持久的血液旁路通道，為心肌提供充足的血液和氧氣，從根本上改善冠心病患者心肌缺血的病理狀態(tài)，是一種具有重要臨床價(jià)值的冠心病治療手段。2.2臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建憑借其在提高血管遠(yuǎn)期通暢率、降低心血管事件發(fā)生率等方面的顯著優(yōu)勢(shì)，在國(guó)內(nèi)外冠心病治療領(lǐng)域得到了越來越廣泛的應(yīng)用，且隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和理念的持續(xù)更新，展現(xiàn)出良好的發(fā)展趨勢(shì)。在國(guó)際上，全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建的應(yīng)用已較為普遍。美國(guó)、歐洲等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，相關(guān)技術(shù)成熟，手術(shù)例數(shù)逐年增長(zhǎng)。美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，近年來采用全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建的患者比例穩(wěn)步上升，左乳內(nèi)動(dòng)脈作為左前降支旁路移植的首選材料，應(yīng)用率極高，其與左前降支吻合后的20年通暢率高達(dá)95%-98%，為患者的長(zhǎng)期預(yù)后提供了有力保障。橈動(dòng)脈的應(yīng)用也日益增多，2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)將橈動(dòng)脈作為旁路血管從原先的Ⅱa類推薦提升為I類推薦，充分體現(xiàn)了其在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中的重要地位逐漸提升。墨爾本大學(xué)的研究者DavidL.Hare等開展的RAPCO-RITA研究和RAPCO-SV研究，隨訪15年結(jié)果顯示，與股靜脈或游離的右乳內(nèi)動(dòng)脈相比，以橈動(dòng)脈作為心臟搭橋手術(shù)的橋血管，可顯著降低主要不良心臟事件（包括心血管死亡、急性心梗、冠脈血運(yùn)重建）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步為橈動(dòng)脈的廣泛應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù)。在國(guó)內(nèi)，全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建的應(yīng)用同樣呈現(xiàn)出快速發(fā)展的態(tài)勢(shì)。大型心血管中心如阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院等，已積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)例數(shù)不斷增加，手術(shù)成功率和患者生存率顯著提高。阜外醫(yī)院針對(duì)左乳內(nèi)動(dòng)脈的研究，深入探討了其解剖變異和不同獲取技術(shù)對(duì)手術(shù)效果的影響，為臨床精準(zhǔn)操作提供了重要參考。在橈動(dòng)脈應(yīng)用上，國(guó)內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行了大量探索。沈劉忠等人對(duì)采用橈動(dòng)脈橋搭橋手術(shù)的686例患者分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后平均57個(gè)月時(shí)造影或CT復(fù)查結(jié)果顯示，合并糖尿病組患者橈動(dòng)脈橋血管通暢率為83.6%，顯著高于大隱靜脈橋血管的62.3%，為橈動(dòng)脈在特殊患者群體中的應(yīng)用提供了有力證據(jù)。同時(shí)，國(guó)內(nèi)在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建的手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理等方面也進(jìn)行了深入研究，不斷優(yōu)化治療方案，提高患者治療效果和生活質(zhì)量。展望未來，全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建在技術(shù)和理念方面有望取得更大突破。在技術(shù)層面，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)器人輔助手術(shù)、胸腔鏡下手術(shù)等微創(chuàng)全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建技術(shù)將逐漸成熟并廣泛應(yīng)用。這些技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能進(jìn)一步減輕患者痛苦，提高手術(shù)安全性和治療效果。例如，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)能夠提供更精確的操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高血管吻合的質(zhì)量和成功率。同時(shí)，手術(shù)器械和設(shè)備的不斷創(chuàng)新也將為全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建帶來新的機(jī)遇，如新型的血管吻合器械，可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在理念層面，多學(xué)科協(xié)作和精準(zhǔn)醫(yī)療將成為全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建的重要發(fā)展方向。心血管內(nèi)科、心血管外科、麻醉科、影像科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密合作，能夠?yàn)榛颊咛峁└?、個(gè)性化的治療方案。通過綜合評(píng)估患者的病情、身體狀況、基因特征等多方面因素，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療，提高手術(shù)的成功率和患者的生存率。此外，隨著對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制和病理生理過程的深入研究，未來的全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建可能會(huì)更加注重對(duì)心肌微循環(huán)的保護(hù)，以及對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的綜合管理，從根本上改善患者的預(yù)后。三、左乳內(nèi)動(dòng)脈在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中的應(yīng)用3.1解剖學(xué)與生理學(xué)優(yōu)勢(shì)左乳內(nèi)動(dòng)脈，又稱胸廓內(nèi)動(dòng)脈，解剖位置獨(dú)特，起始于鎖骨下動(dòng)脈第一段下壁，開口部位與椎動(dòng)脈基本相對(duì)。其自胸腔頂部向下，沿胸壁內(nèi)側(cè)面，于距離胸骨外緣約1-2cm處垂直走行，在第6肋間附近分為腹壁上動(dòng)脈和肌膈動(dòng)脈，最終進(jìn)入腹直肌和膈肌。左乳內(nèi)動(dòng)脈的長(zhǎng)度通常在20cm左右，男性略長(zhǎng)于女性，且左側(cè)稍長(zhǎng)于右側(cè)，其直徑在分叉處約1.5-2mm，男性稍粗于女性。這種走行和管徑特點(diǎn)，使其在解剖位置上與冠狀動(dòng)脈靠近，在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建手術(shù)中，便于獲取且易于與冠狀動(dòng)脈進(jìn)行吻合，無需完全離斷即可進(jìn)行帶蒂移植，僅需將其遠(yuǎn)端與冠脈進(jìn)行吻合，極大地簡(jiǎn)化了手術(shù)操作流程，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和時(shí)間。從生理學(xué)角度來看，左乳內(nèi)動(dòng)脈具有諸多優(yōu)勢(shì)，使其成為冠狀動(dòng)脈旁路移植的理想材料。其內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密，窗孔較少，有效阻止了脂蛋白等物質(zhì)潛入內(nèi)皮下間隙。脂蛋白的侵入是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的重要起始環(huán)節(jié)，左乳內(nèi)動(dòng)脈的這一內(nèi)皮特性從根本上減少了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生基礎(chǔ)，保證了血管壁的光滑和血流的通暢。其連續(xù)的內(nèi)彈力層和平滑肌細(xì)胞很少的特點(diǎn)，極大地避免了平滑肌細(xì)胞移位和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。內(nèi)彈力層就像血管壁的“彈性支架”，維持著血管的形態(tài)和彈性，而較少的平滑肌細(xì)胞則減少了因平滑肌細(xì)胞異常增殖和遷移導(dǎo)致的血管病變風(fēng)險(xiǎn)。左乳內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞還具備強(qiáng)大的內(nèi)分泌功能，能夠分泌一氧化氮（NO）和前列環(huán)素等生物活性物質(zhì)。NO和前列環(huán)素具有擴(kuò)張血管以及抗血小板的作用。在生理狀態(tài)下，它們可以使血管保持一定的舒張狀態(tài)，降低血管阻力，增加血流量；在病理情況下，如血管損傷或血栓形成初期，它們能夠抑制血小板的聚集和黏附，防止血栓形成，維持橋血管的通暢。這些生理特性使得左乳內(nèi)動(dòng)脈在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中，能夠?yàn)樾募√峁┓€(wěn)定、持久的血液供應(yīng)，有效保障術(shù)后遠(yuǎn)期療效，其與左前降支吻合后的20年通暢率高達(dá)95%-98%，顯著優(yōu)于其他橋血管材料，為冠心病患者的長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量的改善奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。3.2臨床應(yīng)用案例分析3.2.1案例選取與基本信息本研究選取了2020年1月至2022年12月期間，在我院心血管外科接受全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建手術(shù)的30例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病，且符合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）手術(shù)指征；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；存在手術(shù)禁忌證，如嚴(yán)重心功能不全、無法耐受手術(shù)等。30例患者中，男性22例，女性8例；年齡范圍為52-75歲，平均年齡（62.5±6.8）歲。其中，穩(wěn)定性心絞痛患者18例，不穩(wěn)定性心絞痛患者8例，急性心肌梗死患者4例。冠狀動(dòng)脈病變情況：三支病變20例，雙支病變10例。合并癥方面，高血壓患者20例，糖尿病患者12例，高血脂患者15例。以其中一位典型患者為例，患者男性，65歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，呈壓榨性，持續(xù)約3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。近1周來，胸痛發(fā)作頻繁，程度加重，含服硝酸甘油效果不佳。入院后心電圖示：ST-T段改變，提示心肌缺血。冠狀動(dòng)脈造影顯示：左前降支近中段狹窄90%，回旋支近段狹窄80%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄95%。診斷為冠心病、三支病變、不穩(wěn)定型心絞痛?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，血壓控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖藥物治療。結(jié)合患者病情及身體狀況，經(jīng)多學(xué)科討論，決定為其實(shí)施全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建手術(shù)，選用左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈作為橋血管。3.2.2手術(shù)過程與關(guān)鍵步驟手術(shù)在全身麻醉、氣管插管下進(jìn)行，采用正中開胸切口，充分暴露心臟及胸腔內(nèi)血管。首先進(jìn)行左乳內(nèi)動(dòng)脈的獲取，在距離胸骨外緣約1-2cm處，縱行切開胸壁軟組織，仔細(xì)分離胸大肌、胸小肌，暴露左乳內(nèi)動(dòng)脈。使用電刀或超聲刀沿左乳內(nèi)動(dòng)脈兩側(cè)1.5-2cm處，從第4、第5肋間開始，小心切開壁層胸膜或肌肉組織，完整游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，直至其起源處鎖骨下動(dòng)脈。在游離過程中，注意避免損傷動(dòng)脈分支及周圍組織，確保動(dòng)脈的完整性和血運(yùn)。獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈后，用含罌粟堿的生理鹽水紗布包裹，備用。隨后進(jìn)行橈動(dòng)脈的獲取，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行Allen試驗(yàn)，評(píng)估尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)情況。選擇非優(yōu)勢(shì)手（通常為左側(cè)），在肱橈肌內(nèi)側(cè)緣作一弧形切口，長(zhǎng)度約5-8cm。切開深筋膜后，采用“notouch”技術(shù)，盡量避免使用電刀，以減少熱損傷。由遠(yuǎn)至近仔細(xì)暴露橈動(dòng)脈，直至發(fā)出橈側(cè)返動(dòng)脈處，分支血管使用鈦夾夾閉后切斷。獲取橈動(dòng)脈后，同樣用含罌粟堿的生理鹽水紗布包裹，備用。冠狀動(dòng)脈吻合是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。將左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支進(jìn)行吻合，在左前降支狹窄部位的遠(yuǎn)端，用冠狀動(dòng)脈剪刀小心剪開血管外膜，長(zhǎng)度約5-8mm。使用7-0或8-0的prolene縫線，將左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支進(jìn)行連續(xù)端端吻合，注意吻合口的大小和角度，確保血流順暢。吻合完成后，檢查吻合口有無漏血，必要時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于回旋支和右冠狀動(dòng)脈，使用橈動(dòng)脈進(jìn)行搭橋。將橈動(dòng)脈的一端與升主動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合，使用6-0或7-0的prolene縫線，連續(xù)縫合。然后將橈動(dòng)脈的另一端分別與回旋支和右冠狀動(dòng)脈的狹窄部位遠(yuǎn)端進(jìn)行端端吻合，吻合方法同左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支的吻合。在吻合過程中，注意調(diào)整橈動(dòng)脈的長(zhǎng)度和走行，避免血管扭曲和受壓。完成所有吻合后，依次開放升主動(dòng)脈阻斷鉗和冠狀動(dòng)脈阻斷鉗，觀察橋血管的搏動(dòng)和血流情況，確認(rèn)無漏血和血栓形成后，逐層關(guān)閉胸腔。3.2.3術(shù)后效果評(píng)估與隨訪術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，包括生命體征、心電圖、心肌酶譜、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)?；颊叻祷乇O(jiān)護(hù)室后，常規(guī)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。積極控制血壓、血糖，給予抗血小板、抗凝、抗感染等藥物治療。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如深呼吸、咳嗽咳痰、肢體活動(dòng)等，促進(jìn)身體恢復(fù)。通過心臟超聲、冠狀動(dòng)脈CTA等檢查手段評(píng)估心臟功能和橋血管通暢情況。心臟超聲顯示，術(shù)后患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較術(shù)前明顯提高，從術(shù)前的（42.5±5.6）%提升至術(shù)后的（52.3±6.2）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果顯示，所有患者的左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈橋血管均通暢，無狹窄和閉塞現(xiàn)象?；颊咝赝?、胸悶等癥狀得到明顯緩解，生活質(zhì)量顯著提高。在術(shù)后隨訪期間，定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪或門診隨訪，了解患者的病情變化和康復(fù)情況。隨訪時(shí)間為1-3年，平均隨訪時(shí)間（2.1±0.5）年。隨訪期間，1例患者因心律失常死亡，2例患者出現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，其中1例為橋血管狹窄，給予藥物治療和介入治療后癥狀緩解；另1例為冠狀動(dòng)脈新發(fā)病變，給予藥物治療后癥狀改善。其余患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件，生活質(zhì)量良好?？傮w而言，通過對(duì)這30例患者的臨床觀察和隨訪，表明左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中具有良好的應(yīng)用效果，能夠有效改善患者的心臟功能和臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。但在手術(shù)過程中，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和操作技巧，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。3.3應(yīng)用中的技術(shù)要點(diǎn)與注意事項(xiàng)在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建手術(shù)中，獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，需掌握精細(xì)的解剖技巧，以避免對(duì)周圍重要結(jié)構(gòu)造成損傷。左乳內(nèi)動(dòng)脈起始于鎖骨下動(dòng)脈第一段下壁，沿胸壁內(nèi)側(cè)面，在距離胸骨外緣約1-2cm處垂直走行。在獲取過程中，手術(shù)視野的充分暴露至關(guān)重要。對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，選擇合適的切口至關(guān)重要，通常采用正中開胸切口，可充分暴露胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，便于操作。在分離左乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)緊貼動(dòng)脈壁進(jìn)行操作，使用精細(xì)的手術(shù)器械，如顯微剪刀和鑷子，小心分離周圍的結(jié)締組織和分支血管。避免過度牽拉動(dòng)脈，防止其受到機(jī)械性損傷，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于分支血管，應(yīng)使用鈦夾或絲線進(jìn)行妥善結(jié)扎或夾閉，確保止血徹底，防止術(shù)后出血。在胸腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)中，雖然手術(shù)創(chuàng)傷較小，但對(duì)手術(shù)器械和操作技術(shù)的要求更高。胸腔鏡手術(shù)通過在胸壁上制造小切口，插入胸腔鏡和手術(shù)器械進(jìn)行操作。醫(yī)生需要通過屏幕觀察手術(shù)區(qū)域，操作的精準(zhǔn)度和立體感相對(duì)傳統(tǒng)開胸手術(shù)有所降低。因此，在操作過程中，應(yīng)借助高清攝像系統(tǒng)，仔細(xì)辨認(rèn)左乳內(nèi)動(dòng)脈及其周圍結(jié)構(gòu)，避免誤操作。機(jī)器人輔助手術(shù)則利用機(jī)器人系統(tǒng)的高精度和穩(wěn)定性，能夠更靈活地進(jìn)行操作，但手術(shù)費(fèi)用較高，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求也更為嚴(yán)格。在手術(shù)前，醫(yī)生需要對(duì)機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行充分調(diào)試和熟悉，確保手術(shù)過程的順利進(jìn)行。預(yù)防血管痙攣是左乳內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)用中的重要注意事項(xiàng)。血管痙攣可導(dǎo)致橋血管血流減少，甚至閉塞，影響手術(shù)效果。在手術(shù)過程中，應(yīng)避免對(duì)左乳內(nèi)動(dòng)脈的過度刺激。使用罌粟堿等血管擴(kuò)張藥物進(jìn)行預(yù)處理，是預(yù)防血管痙攣的常用方法。罌粟堿能夠直接作用于血管平滑肌，使其松弛，從而擴(kuò)張血管。在獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈后，可將其浸泡在含有罌粟堿的生理鹽水中，或用含罌粟堿的紗布包裹，以持續(xù)發(fā)揮血管擴(kuò)張作用。術(shù)中操作時(shí)，應(yīng)盡量輕柔，減少對(duì)動(dòng)脈的牽拉和擠壓。術(shù)后，患者需嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗痙攣藥物，如鈣離子拮抗劑，以維持橋血管的通暢。鈣離子拮抗劑能夠阻止鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，從而抑制血管收縮，有效預(yù)防血管痙攣的發(fā)生。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的血管痙攣癥狀。在手術(shù)過程中，還需注意左乳內(nèi)動(dòng)脈的長(zhǎng)度和口徑與冠狀動(dòng)脈的匹配性。如果左乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度不足，可能無法順利進(jìn)行搭橋手術(shù)；口徑不匹配則可能影響血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致術(shù)后橋血管功能不良。因此，在手術(shù)前，應(yīng)通過冠狀動(dòng)脈造影等檢查手段，充分了解冠狀動(dòng)脈的病變情況和解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確評(píng)估左乳內(nèi)動(dòng)脈的長(zhǎng)度和口徑，確保其能夠滿足手術(shù)需求。在手術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度或口徑不合適，可采取相應(yīng)的措施，如使用血管移植材料進(jìn)行延長(zhǎng)或增粗，以保證手術(shù)的成功。四、橈動(dòng)脈在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中的應(yīng)用4.1解剖學(xué)與生理學(xué)特點(diǎn)橈動(dòng)脈作為肱動(dòng)脈的主要分支之一，具備獨(dú)特的解剖學(xué)特征，在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中發(fā)揮著重要作用。其長(zhǎng)度通常約為21.2cm，起端外徑約0.3cm，這一長(zhǎng)度和管徑特點(diǎn)使其在作為橋血管時(shí)，能較好地適配冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)。從走行路徑來看，橈動(dòng)脈自肱動(dòng)脈分出后，先向外下經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而于肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌之間下行至橈骨下端。在此過程中，其位置逐漸表淺，在腕部橈側(cè)，橈動(dòng)脈僅被皮膚和筋膜遮蓋，這不僅使其成為臨床觸摸脈搏的常用部位，也為手術(shù)獲取提供了便利。在橈動(dòng)脈的行程中，其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。兩條橈靜脈與橈動(dòng)脈伴行，且橈靜脈之間存在交通支，這就要求在游離橈動(dòng)脈時(shí)必須格外小心，以避免損傷靜脈分支，引發(fā)出血等并發(fā)癥。橈神經(jīng)淺支沿肱橈肌深面下行于橈動(dòng)脈外側(cè)，在前臂近段，橈動(dòng)脈還分出橈側(cè)返動(dòng)脈、肌支、腕掌支、掌淺支、腕背支、第1掌背動(dòng)脈、拇主要?jiǎng)用}及示指橈側(cè)動(dòng)脈等多支分支。這些分支不僅維持著前臂和手部的血液供應(yīng)，也使得在獲取橈動(dòng)脈時(shí)，需謹(jǐn)慎處理分支血管，防止損傷重要結(jié)構(gòu)，影響術(shù)后手部功能。從生理學(xué)角度分析，橈動(dòng)脈具有良好的順應(yīng)性和彈性，能夠在一定程度上緩沖血流對(duì)血管壁的壓力。其內(nèi)皮細(xì)胞同樣具備分泌一氧化氮（NO）和前列環(huán)素等血管活性物質(zhì)的能力。NO和前列環(huán)素能夠有效擴(kuò)張血管，降低血管阻力，增加血流量。同時(shí)，它們還具有抗血小板聚集的作用，可抑制血小板在血管壁的黏附和聚集，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中，橈動(dòng)脈的這些生理特性有助于維持橋血管的通暢，保障心肌的血液灌注。然而，橈動(dòng)脈也存在一些不利于作為橋血管的生理特點(diǎn)，其中最顯著的是其易痙攣性。橈動(dòng)脈的血管平滑肌對(duì)各種刺激較為敏感，當(dāng)受到機(jī)械刺激（如手術(shù)操作中的牽拉、導(dǎo)管插入等）、神經(jīng)體液因素（如交感神經(jīng)興奮、血管活性物質(zhì)失衡等）影響時(shí)，容易發(fā)生痙攣。血管痙攣會(huì)導(dǎo)致管腔狹窄，血流減少，甚至完全閉塞，嚴(yán)重影響橋血管的功能和手術(shù)效果。但隨著對(duì)橈動(dòng)脈痙攣機(jī)制的深入研究以及抗痙攣藥物和獲取技術(shù)的不斷進(jìn)步，這一問題在一定程度上得到了有效控制。4.2臨床應(yīng)用案例分析4.2.1案例選取與基本信息本研究選取了2020年1月至2022年12月期間，在我院心血管外科接受全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建手術(shù)的30例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病，且符合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）手術(shù)指征；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；存在手術(shù)禁忌證，如嚴(yán)重心功能不全、無法耐受手術(shù)等。30例患者中，男性22例，女性8例；年齡范圍為52-75歲，平均年齡（62.5±6.8）歲。其中，穩(wěn)定性心絞痛患者18例，不穩(wěn)定性心絞痛患者8例，急性心肌梗死患者4例。冠狀動(dòng)脈病變情況：三支病變20例，雙支病變10例。合并癥方面，高血壓患者20例，糖尿病患者12例，高血脂患者15例。以其中一位典型患者為例，患者男性，65歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，呈壓榨性，持續(xù)約3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。近1周來，胸痛發(fā)作頻繁，程度加重，含服硝酸甘油效果不佳。入院后心電圖示：ST-T段改變，提示心肌缺血。冠狀動(dòng)脈造影顯示：左前降支近中段狹窄90%，回旋支近段狹窄80%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄95%。診斷為冠心病、三支病變、不穩(wěn)定型心絞痛?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，血壓控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖藥物治療。結(jié)合患者病情及身體狀況，經(jīng)多學(xué)科討論，決定為其實(shí)施全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建手術(shù)，選用左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈作為橋血管?？紤]到橈動(dòng)脈具有口徑與管壁厚度適中、長(zhǎng)度合適等優(yōu)勢(shì)，能較好地滿足該患者回旋支和右冠狀動(dòng)脈搭橋的需求，且其病理改變與冠心病常見危險(xiǎn)因素關(guān)系不大，在一定程度上可提高手術(shù)成功率和橋血管的遠(yuǎn)期通暢率。同時(shí)，患者術(shù)前Allen試驗(yàn)結(jié)果顯示尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)良好，具備切取橈動(dòng)脈的條件。4.2.2手術(shù)過程與關(guān)鍵步驟手術(shù)在全身麻醉、氣管插管下進(jìn)行，采用正中開胸切口，充分暴露心臟及胸腔內(nèi)血管。首先進(jìn)行左乳內(nèi)動(dòng)脈的獲取，在距離胸骨外緣約1-2cm處，縱行切開胸壁軟組織，仔細(xì)分離胸大肌、胸小肌，暴露左乳內(nèi)動(dòng)脈。使用電刀或超聲刀沿左乳內(nèi)動(dòng)脈兩側(cè)1.5-2cm處，從第4、第5肋間開始，小心切開壁層胸膜或肌肉組織，完整游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，直至其起源處鎖骨下動(dòng)脈。在游離過程中，注意避免損傷動(dòng)脈分支及周圍組織，確保動(dòng)脈的完整性和血運(yùn)。獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈后，用含罌粟堿的生理鹽水紗布包裹，備用。隨后進(jìn)行橈動(dòng)脈的獲取，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行Allen試驗(yàn)，評(píng)估尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)情況。選擇非優(yōu)勢(shì)手（通常為左側(cè)），在肱橈肌內(nèi)側(cè)緣作一弧形切口，長(zhǎng)度約5-8cm。切開深筋膜后，采用“notouch”技術(shù)，盡量避免使用電刀，以減少熱損傷。由遠(yuǎn)至近仔細(xì)暴露橈動(dòng)脈，直至發(fā)出橈側(cè)返動(dòng)脈處，分支血管使用鈦夾夾閉后切斷。獲取橈動(dòng)脈后，同樣用含罌粟堿的生理鹽水紗布包裹，備用。冠狀動(dòng)脈吻合是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。將左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支進(jìn)行吻合，在左前降支狹窄部位的遠(yuǎn)端，用冠狀動(dòng)脈剪刀小心剪開血管外膜，長(zhǎng)度約5-8mm。使用7-0或8-0的prolene縫線，將左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支進(jìn)行連續(xù)端端吻合，注意吻合口的大小和角度，確保血流順暢。吻合完成后，檢查吻合口有無漏血，必要時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于回旋支和右冠狀動(dòng)脈，使用橈動(dòng)脈進(jìn)行搭橋。將橈動(dòng)脈的一端與升主動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合，使用6-0或7-0的prolene縫線，連續(xù)縫合。然后將橈動(dòng)脈的另一端分別與回旋支和右冠狀動(dòng)脈的狹窄部位遠(yuǎn)端進(jìn)行端端吻合，吻合方法同左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支的吻合。在吻合過程中，注意調(diào)整橈動(dòng)脈的長(zhǎng)度和走行，避免血管扭曲和受壓。完成所有吻合后，依次開放升主動(dòng)脈阻斷鉗和冠狀動(dòng)脈阻斷鉗，觀察橋血管的搏動(dòng)和血流情況，確認(rèn)無漏血和血栓形成后，逐層關(guān)閉胸腔。4.2.3術(shù)后效果評(píng)估與隨訪術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，包括生命體征、心電圖、心肌酶譜、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。患者返回監(jiān)護(hù)室后，常規(guī)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。積極控制血壓、血糖，給予抗血小板、抗凝、抗感染等藥物治療。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如深呼吸、咳嗽咳痰、肢體活動(dòng)等，促進(jìn)身體恢復(fù)。通過心臟超聲、冠狀動(dòng)脈CTA等檢查手段評(píng)估心臟功能和橋血管通暢情況。心臟超聲顯示，術(shù)后患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較術(shù)前明顯提高，從術(shù)前的（42.5±5.6）%提升至術(shù)后的（52.3±6.2）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果顯示，所有患者的左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈橋血管均通暢，無狹窄和閉塞現(xiàn)象?；颊咝赝?、胸悶等癥狀得到明顯緩解，生活質(zhì)量顯著提高。在術(shù)后隨訪期間，定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪或門診隨訪，了解患者的病情變化和康復(fù)情況。隨訪時(shí)間為1-3年，平均隨訪時(shí)間（2.1±0.5）年。隨訪期間，1例患者因心律失常死亡，2例患者出現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，其中1例為橋血管狹窄，給予藥物治療和介入治療后癥狀緩解；另1例為冠狀動(dòng)脈新發(fā)病變，給予藥物治療后癥狀改善。其余患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件，生活質(zhì)量良好?？傮w而言，通過對(duì)這30例患者的臨床觀察和隨訪，表明左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中具有良好的應(yīng)用效果，能夠有效改善患者的心臟功能和臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。但在手術(shù)過程中，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和操作技巧，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。4.3應(yīng)用中的技術(shù)要點(diǎn)與注意事項(xiàng)在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建手術(shù)中，獲取橈動(dòng)脈前，需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，以確保手術(shù)安全可行。Allen試驗(yàn)是評(píng)估尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的經(jīng)典方法。具體操作如下：讓患者用力握拳，使手部血液排空，然后檢查者用雙手拇指分別壓迫患者的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，阻斷血流。此時(shí)，患者手部因缺血而變?yōu)樯n白色。接著，讓患者放松拳頭，手部仍保持蒼白色。隨后，檢查者松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，若手部在5-15秒內(nèi)迅速恢復(fù)紅潤(rùn)，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈之間的側(cè)支循環(huán)良好，可安全切取橈動(dòng)脈；若手部恢復(fù)紅潤(rùn)時(shí)間超過15秒，或不能恢復(fù)紅潤(rùn)，則提示側(cè)支循環(huán)不佳，切取橈動(dòng)脈需謹(jǐn)慎。除Allen試驗(yàn)外，超聲多普勒檢查也是常用的評(píng)估手段。它能夠清晰顯示橈動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)、管徑大小、血流情況以及與周圍組織的關(guān)系。通過測(cè)量橈動(dòng)脈的內(nèi)徑、血流速度等參數(shù)，可評(píng)估其是否適合作為橋血管。若發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈存在狹窄、畸形或血流異常等情況，需綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可行性。在獲取橈動(dòng)脈時(shí)，操作技巧至關(guān)重要，直接影響手術(shù)效果和患者預(yù)后。采用“notouch”技術(shù)是減少血管損傷的關(guān)鍵。該技術(shù)強(qiáng)調(diào)在獲取橈動(dòng)脈過程中，盡量避免直接接觸動(dòng)脈本身，減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。在手術(shù)切口選擇上，通常在肱橈肌內(nèi)側(cè)緣作一弧形切口，長(zhǎng)度約5-8cm，以充分暴露橈動(dòng)脈。切開深筋膜后，應(yīng)小心分離周圍組織，避免使用電刀，因?yàn)殡姷懂a(chǎn)生的熱效應(yīng)可能會(huì)損傷橈動(dòng)脈。在游離橈動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)由遠(yuǎn)至近仔細(xì)操作，直至發(fā)出橈側(cè)返動(dòng)脈處。對(duì)于分支血管，應(yīng)使用鈦夾夾閉后切斷，確保止血徹底，同時(shí)避免損傷主干血管。在整個(gè)操作過程中，動(dòng)作要輕柔、細(xì)致，避免過度牽拉和扭曲橈動(dòng)脈，防止血管痙攣和內(nèi)膜損傷。預(yù)防血管痙攣是橈動(dòng)脈應(yīng)用中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。血管痙攣可導(dǎo)致橋血管狹窄或閉塞，影響心肌供血，降低手術(shù)成功率。在手術(shù)過程中，應(yīng)采取多種措施預(yù)防血管痙攣。罌粟堿是常用的抗痙攣藥物，在獲取橈動(dòng)脈后，可將其浸泡在含有罌粟堿的生理鹽水中，或用含罌粟堿的紗布包裹，持續(xù)發(fā)揮血管擴(kuò)張作用。在吻合血管前，向橈動(dòng)脈內(nèi)注入罌粟堿溶液，可進(jìn)一步預(yù)防痙攣發(fā)生。在手術(shù)操作中，要避免對(duì)橈動(dòng)脈的過度刺激，減少機(jī)械性損傷。使用血管擴(kuò)張藥物進(jìn)行預(yù)處理也是有效的預(yù)防方法。如硝酸甘油、尼卡地平等藥物，可在術(shù)前或術(shù)中經(jīng)靜脈或動(dòng)脈途徑給予。硝酸甘油能夠直接作用于血管平滑肌，使其松弛，擴(kuò)張血管；尼卡地平則通過抑制鈣離子內(nèi)流，阻斷血管平滑肌的收縮，從而預(yù)防血管痙攣。同時(shí)，要注意患者的心理狀態(tài)，減輕其緊張情緒，因?yàn)榫窬o張可導(dǎo)致血管收縮，增加痙攣風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后，患者需嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗痙攣藥物，如鈣離子拮抗劑，持續(xù)抑制血管痙攣。在用藥過程中，要密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率等生命體征，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，確保藥物治療的安全性和有效性。五、左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)5.1聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)分析左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈聯(lián)合應(yīng)用于全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建，相較于其他橋血管組合，在提高通暢率和減少并發(fā)癥等方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。在通暢率方面，二者聯(lián)合使用效果突出。左乳內(nèi)動(dòng)脈憑借其良好的組織學(xué)特征，與左前降支吻合時(shí)，術(shù)后20年通暢率高達(dá)95%-98%。橈動(dòng)脈雖在長(zhǎng)期通暢率上稍遜于左乳內(nèi)動(dòng)脈，但多項(xiàng)研究表明，其10年通暢率可達(dá)80%-95%。如Chen等對(duì)174例70歲以上接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者的研究顯示，術(shù)后平均74個(gè)月（47-101個(gè)月）橈動(dòng)脈橋通暢率為95.8%；李立元等人對(duì)52例進(jìn)行不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）的患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2-4年復(fù)查冠脈造影或冠脈CTA提示橈動(dòng)脈橋通暢率為85.6%。當(dāng)左乳內(nèi)動(dòng)脈與橈動(dòng)脈聯(lián)合使用時(shí)，能為不同冠狀動(dòng)脈分支提供優(yōu)質(zhì)血運(yùn)，顯著提高整體血管通暢率，降低因血管閉塞導(dǎo)致的心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)使用大隱靜脈作為橋血管的組合相比，大隱靜脈橋血管10年通暢率僅約50%，聯(lián)合使用左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈可使血管長(zhǎng)期通暢率提高30%-45%，為患者的長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量改善提供有力保障。在減少并發(fā)癥方面，該聯(lián)合應(yīng)用同樣具有優(yōu)勢(shì)。獲取橈動(dòng)脈時(shí)，雖存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但相較于獲取大隱靜脈，其切口較小，位置表淺，術(shù)后切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。陳緒軍等在比較171例65歲以上老年CABG患者獲取橈動(dòng)脈與大隱靜脈后手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率時(shí)發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈切口愈合比大隱靜脈更為迅速，且感染、血腫、術(shù)后腫脹感等發(fā)生率均明顯低。左乳內(nèi)動(dòng)脈作為帶蒂移植，只需將遠(yuǎn)端與冠脈吻合，避免了對(duì)升主動(dòng)脈的過多操作，減少了主動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在臨床實(shí)踐中，如濱州市中心醫(yī)院完成的高難度冠脈搭橋術(shù)，其中37歲貨車司機(jī)的手術(shù)采用左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈搭橋，避免了取大隱靜脈可能導(dǎo)致的腿部感染、血腫或靜脈功能不全等下肢并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)更快，活動(dòng)能力受影響較小。從血流動(dòng)力學(xué)角度來看，左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的聯(lián)合應(yīng)用更符合生理需求。左乳內(nèi)動(dòng)脈直接起源于鎖骨下動(dòng)脈，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈較為相似，能夠?yàn)樽笄敖抵峁┓€(wěn)定、持續(xù)的血流。橈動(dòng)脈的管徑和彈性與冠狀動(dòng)脈分支相匹配，在與其他冠狀動(dòng)脈分支進(jìn)行搭橋時(shí)，能夠較好地適應(yīng)局部血流動(dòng)力學(xué)變化，保證血流的順暢。這種聯(lián)合方式使得心臟各部位的心肌都能得到充足、合理的血液灌注，有助于改善心肌功能，減少心肌缺血、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。在血管資源利用方面，左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈聯(lián)合應(yīng)用具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。對(duì)于一些需要進(jìn)行多支冠狀動(dòng)脈搭橋的患者，尤其是年輕患者，保留大隱靜脈等其他血管資源具有重要意義。因?yàn)槟贻p患者未來可能需要再次血運(yùn)重建，保留大隱靜脈可為后續(xù)治療提供更多選擇。而左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的聯(lián)合使用，在滿足當(dāng)前手術(shù)需求的同時(shí)，最大限度地保留了其他血管，為患者的遠(yuǎn)期治療提供了保障。5.2聯(lián)合應(yīng)用面臨的挑戰(zhàn)與問題在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中，左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈聯(lián)合應(yīng)用雖優(yōu)勢(shì)顯著，但也面臨諸多挑戰(zhàn)，如動(dòng)脈材料來源有限、手術(shù)操作復(fù)雜、橈動(dòng)脈痙攣等問題，這些問題對(duì)手術(shù)效果和患者預(yù)后產(chǎn)生一定影響。動(dòng)脈材料來源有限是聯(lián)合應(yīng)用面臨的首要挑戰(zhàn)。人體的左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈是不可再生資源，且并非所有患者的動(dòng)脈都適合作為橋血管。對(duì)于一些患有嚴(yán)重外周血管疾病的患者，其橈動(dòng)脈可能存在粥樣硬化、狹窄或迂曲等病變，無法滿足手術(shù)要求。而左乳內(nèi)動(dòng)脈若存在解剖變異，如起始部位異常、走行異常等，也會(huì)增加獲取難度，甚至使其無法作為橋血管使用。在臨床實(shí)踐中，約有5%-10%的患者因動(dòng)脈材料問題無法進(jìn)行全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建，這在一定程度上限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。手術(shù)操作復(fù)雜是聯(lián)合應(yīng)用的另一大挑戰(zhàn)。獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈需要精細(xì)的解剖操作，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求極高。在獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，需小心分離周圍組織，避免損傷動(dòng)脈分支及周圍重要結(jié)構(gòu)，如胸膜、胸導(dǎo)管等。一旦損傷，可能導(dǎo)致氣胸、乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。獲取橈動(dòng)脈時(shí)，要注意避免損傷橈神經(jīng)淺支和伴行靜脈，否則會(huì)引起手部感覺異常、出血等問題。冠狀動(dòng)脈吻合是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要在顯微鏡下進(jìn)行精細(xì)操作，將直徑僅1-2mm的動(dòng)脈進(jìn)行吻合，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)是極大考驗(yàn)。吻合口的大小、角度以及縫線的選擇和縫合技巧，都會(huì)影響橋血管的通暢率和手術(shù)效果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的橋血管狹窄或閉塞發(fā)生率約為3%-5%。橈動(dòng)脈痙攣是聯(lián)合應(yīng)用中最為棘手的問題之一。橈動(dòng)脈平滑肌對(duì)各種刺激較為敏感，手術(shù)操作中的牽拉、導(dǎo)管插入等機(jī)械刺激，以及交感神經(jīng)興奮、血管活性物質(zhì)失衡等神經(jīng)體液因素，都可能誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣。橈動(dòng)脈痙攣可導(dǎo)致管腔狹窄，血流減少，甚至完全閉塞，嚴(yán)重影響橋血管的功能和手術(shù)效果。在經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療中，橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率在4%-20%，而在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建手術(shù)中，由于手術(shù)操作更為復(fù)雜，刺激因素更多，橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率可能更高。一旦發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，不僅會(huì)增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，還可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，需要采取額外的治療措施，如使用血管擴(kuò)張藥物、更換橋血管等。此外，聯(lián)合應(yīng)用還面臨著術(shù)后管理和患者康復(fù)的挑戰(zhàn)。術(shù)后患者需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行抗血小板、抗凝、控制血壓血糖等治療，以預(yù)防橋血管血栓形成和再狹窄。但部分患者可能因?qū)χ委煼桨傅囊缽男圆?，?dǎo)致治療效果不佳?；颊叩目祻?fù)過程也需要專業(yè)的指導(dǎo)和支持，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面。若康復(fù)不當(dāng)，可能影響患者的身體恢復(fù)和生活質(zhì)量。5.3應(yīng)對(duì)策略與解決方案為有效應(yīng)對(duì)左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈聯(lián)合應(yīng)用于全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建時(shí)面臨的挑戰(zhàn)，可從擴(kuò)大動(dòng)脈來源、優(yōu)化手術(shù)流程、改進(jìn)抗痙攣措施等多方面著手，提高手術(shù)成功率和患者預(yù)后效果。針對(duì)動(dòng)脈材料來源有限的問題，可積極探索其他潛在的動(dòng)脈橋血管，如胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等。胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈長(zhǎng)度和管徑適中，可用于冠狀動(dòng)脈后降支等血管的搭橋。研究表明，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈橋血管10年通暢率可達(dá)70%-80%，在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中具有一定應(yīng)用價(jià)值。腹壁下動(dòng)脈同樣具有良好的解剖和生理特性，可作為補(bǔ)充橋血管。通過對(duì)這些動(dòng)脈橋血管的深入研究和合理應(yīng)用，可在一定程度上緩解動(dòng)脈材料來源不足的問題。也可開展動(dòng)脈組織工程學(xué)研究，嘗試構(gòu)建人工動(dòng)脈血管。隨著生物材料學(xué)和組織工程技術(shù)的不斷發(fā)展，利用干細(xì)胞、生物支架等構(gòu)建具有生物活性的人工動(dòng)脈成為可能。雖然目前該技術(shù)仍處于研究階段，但未來有望為全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建提供新的動(dòng)脈來源。優(yōu)化手術(shù)流程是降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。建立標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)操作流程至關(guān)重要。制定詳細(xì)的左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈獲取步驟、冠狀動(dòng)脈吻合操作規(guī)范等，確保手術(shù)過程的一致性和準(zhǔn)確性。如在獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，規(guī)定從第4、第5肋間開始游離，嚴(yán)格按照解剖層次進(jìn)行操作，避免損傷周圍組織；在橈動(dòng)脈獲取過程中，明確“notouch”技術(shù)的具體操作要點(diǎn)，減少對(duì)血管的損傷。加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)和考核，提高其手術(shù)技能和經(jīng)驗(yàn)。定期組織手術(shù)技能培訓(xùn)課程和模擬手術(shù)訓(xùn)練，讓醫(yī)生熟練掌握手術(shù)操作技巧。開展手術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，分享成功案例和失敗教訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)生之間的學(xué)習(xí)和進(jìn)步。通過考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)生的手術(shù)能力進(jìn)行評(píng)估，確保其具備實(shí)施全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建手術(shù)的能力。改進(jìn)抗痙攣措施是解決橈動(dòng)脈痙攣問題的核心。研發(fā)新型抗痙攣藥物，提高抗痙攣效果。目前，除了常用的罌粟堿、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑等藥物外，可探索新的作用機(jī)制和藥物靶點(diǎn)。一些研究發(fā)現(xiàn)，Rho激酶抑制劑可通過抑制Rho激酶的活性，有效預(yù)防和緩解橈動(dòng)脈痙攣，為新型抗痙攣藥物的研發(fā)提供了方向。聯(lián)合使用多種抗痙攣藥物，發(fā)揮協(xié)同作用。采用“雞尾酒療法”，將硝酸甘油、維拉帕米、酚妥拉明等藥物聯(lián)合應(yīng)用，可提高抗痙攣效果。臨床研究表明，使用硝酸甘油200μg聯(lián)合維拉帕米200μg預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣，痙攣發(fā)生率明顯低于單一藥物使用。在手術(shù)過程中，綜合運(yùn)用多種預(yù)防措施。除了藥物預(yù)防外，還應(yīng)注意手術(shù)操作的輕柔程度，減少對(duì)橈動(dòng)脈的刺激。在插入導(dǎo)管、導(dǎo)絲時(shí)，動(dòng)作要緩慢、平穩(wěn)，避免強(qiáng)行推進(jìn)。保持手術(shù)環(huán)境的舒適和安靜，減輕患者的緊張情緒，也有助于降低橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)術(shù)后管理和患者康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)提高患者的治療效果和生活質(zhì)量同樣重要。制定個(gè)性化的術(shù)后藥物治療方案，根據(jù)患者的具體情況，合理調(diào)整抗血小板、抗凝、控制血壓血糖等藥物的劑量和種類。定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，監(jiān)測(cè)藥物治療的效果和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。為患者提供全面的康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面。指導(dǎo)患者合理飲食，控制脂肪、糖分和鹽分的攝入，增加膳食纖維的攝?。恢贫▊€(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，根據(jù)患者的身體狀況和恢復(fù)情況，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間；關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高其治療依從性和生活質(zhì)量。六、結(jié)論與展望6.1研究成果總結(jié)本研究圍繞左乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈在全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建中的應(yīng)用展開深入探討，通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的綜合分析以及臨床案例的詳細(xì)研究，取得了一系列重要成果。在左乳內(nèi)動(dòng)脈方面，其解剖學(xué)和生理學(xué)優(yōu)勢(shì)顯著，成為冠狀動(dòng)脈旁路移植的首選動(dòng)脈材料。其獨(dú)特的走行和管徑特點(diǎn)，使其在手術(shù)中便于獲取和吻合。生理學(xué)上，緊密的內(nèi)皮細(xì)胞、連續(xù)的內(nèi)彈力層、較少的平滑肌細(xì)胞以及強(qiáng)大的內(nèi)分泌功能，使其術(shù)后20年通暢率高達(dá)95%-98%，能為心肌提供穩(wěn)定、持久的血液供應(yīng)。臨床案例分析顯示，采用左乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行全動(dòng)脈化冠脈血運(yùn)重建，可有效改善患者心臟功能和臨床癥狀。術(shù)后患者左心室射血分?jǐn)?shù)明顯提高，胸痛、胸悶等癥狀得到顯著緩解，生活質(zhì)量大幅提升。在手術(shù)過程中，掌握精細(xì)的解剖技巧，注意避免損傷周圍結(jié)構(gòu)，以及采取有效的預(yù)防血管痙攣措施，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。橈動(dòng)脈作為另一種重要的動(dòng)脈橋血管，也具有獨(dú)特的解剖學(xué)和生理學(xué)特點(diǎn)。其長(zhǎng)度和管徑適中，與冠狀動(dòng)脈分支匹配度高，且病理改變與冠心病常見危險(xiǎn)因素關(guān)系不大。盡管存在易痙攣的缺點(diǎn)，但通過嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估、精細(xì)的獲取技術(shù)以及有效的抗痙攣措施，橈動(dòng)