醫(yī)院感染控制與防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)引言醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)患安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到診療效果、患者預(yù)后及醫(yī)療資源合理利用。本手冊(cè)基于國(guó)家衛(wèi)生健康委相關(guān)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)編制，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員（含醫(yī)護(hù)、后勤、管理人員等）提供系統(tǒng)、實(shí)用的感染控制與防護(hù)指引，助力構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的感染防控體系，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第一章醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)認(rèn)知1.1醫(yī)院感染的定義與分類醫(yī)院感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染（含住院期間發(fā)病或出院后短期內(nèi)發(fā)病，且感染源與醫(yī)院診療活動(dòng)相關(guān)的情況），不包含入院前已潛伏或入院時(shí)已發(fā)病的感染。根據(jù)感染源性質(zhì)，可分為兩類：內(nèi)源性感染：患者自身攜帶的正常菌群（如腸道菌群、皮膚定植菌）因免疫力下降、診療操作（如插管、手術(shù)）等因素移位或過度增殖引發(fā)感染，如長(zhǎng)期臥床患者的墜積性肺炎。外源性感染：由外部病原體（如細(xì)菌、病毒、真菌）通過接觸、空氣、飛沫等途徑傳播導(dǎo)致，典型如多重耐藥菌的交叉感染、呼吸道傳染病的醫(yī)院內(nèi)傳播。1.2感染源、傳播途徑與易感人群感染源：主要包括感染/帶菌患者（如新冠感染者、MRSA攜帶者）、污染的醫(yī)療器械（如未徹底消毒的內(nèi)鏡）、被病原體污染的環(huán)境（如ICU的床單元、手術(shù)室的空氣）。傳播途徑：接觸傳播：最常見，分為直接接觸（如醫(yī)護(hù)與患者皮膚黏膜接觸）、間接接觸（如經(jīng)手觸摸污染的物體表面后接觸口鼻）；空氣傳播：病原體以飛沫核（直徑≤5μm）或塵埃形式在空氣中長(zhǎng)時(shí)間懸浮，經(jīng)呼吸道吸入，如結(jié)核桿菌、麻疹病毒；飛沫傳播：病原體隨咳嗽、說話產(chǎn)生的飛沫（直徑>5μm）短距離（<1m）傳播，如流感病毒、新冠病毒。易感人群：免疫力低下者（如腫瘤放化療患者、新生兒、老年患者）、長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物/糖皮質(zhì)激素者、接受侵入性操作（如氣管插管、血液透析）者，此類人群感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。第二章感染防控核心措施2.1手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生是預(yù)防感染最經(jīng)濟(jì)有效的措施，需嚴(yán)格遵循“五時(shí)機(jī)”：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液/體液后。洗手方法：流動(dòng)水+洗手液，按“七步洗手法”操作（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），每步持續(xù)15秒以上，清水沖凈后用一次性干手巾或干手機(jī)干燥。速干手消毒劑使用：無可見污染時(shí)，優(yōu)先使用含醇類（如75%乙醇）或非醇類速干手消毒劑，揉搓至手部干燥。設(shè)施要求：診療區(qū)域應(yīng)“近、便、足”配置手衛(wèi)生設(shè)施（如每床單元旁、診室門口設(shè)速干手消毒劑，治療室、病房衛(wèi)生間設(shè)流動(dòng)水洗手池），定期檢查洗手液、干手用品的有效性。2.2清潔、消毒與滅菌管理2.2.1清潔去除物體表面污垢（如灰塵、血跡），需遵循“從潔到污”的順序（如先清潔病房桌面，再處理床單元），使用清潔劑+清水擦拭，污染嚴(yán)重時(shí)先消毒再清潔。2.2.2消毒殺滅/清除病原微生物（不要求殺滅芽孢），根據(jù)場(chǎng)景選擇消毒劑：環(huán)境物表（如桌面、床欄）：含氯消毒劑（500mg/L~1000mg/L）或季銨鹽類，每日清潔+污染后立即消毒；醫(yī)療器械（如聽診器、血壓計(jì)）：75%乙醇擦拭，或?qū)Ｓ孟緷窠恚惶厥飧腥荆ㄈ珉貌《?、氣性壞疽）：先采?000mg/L含氯消毒劑浸泡/擦拭，再按常規(guī)流程處理。2.2.3滅菌殺滅所有微生物（含芽孢），核心原則：壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、潮濕的器械（如手術(shù)器械），滅菌后需監(jiān)測(cè)生物指示劑（如嗜熱脂肪桿菌芽孢）；環(huán)氧乙烷滅菌：用于不耐熱器械（如電子內(nèi)鏡、導(dǎo)管），滅菌后需充分通風(fēng)去除殘留氣體；低溫等離子滅菌：適用于精密器械（如眼科器械），需嚴(yán)格遵循設(shè)備操作規(guī)范。2.2.4醫(yī)療器械處理流程遵循“清洗-消毒-滅菌”三步：使用后立即去除可見污染物，酶清潔劑浸泡后機(jī)械/手工清洗，干燥后消毒（或直接滅菌），滅菌后儲(chǔ)存于清潔、干燥環(huán)境，有效期內(nèi)使用。2.3醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物具有感染性、損傷性等風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格分類、處置：分類收集：感染性廢物（帶血棉球、引流袋）：黃色塑料袋，扎緊封口；損傷性廢物（針頭、刀片）：專用銳器盒（防刺穿、防滲漏）；病理性廢物（手術(shù)切除組織）：雙層黃色塑料袋，低溫貯存；藥物性/化學(xué)性廢物：?jiǎn)为?dú)收集，交由專業(yè)機(jī)構(gòu)處置。暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)需遠(yuǎn)離診療區(qū)、通風(fēng)良好，張貼警示標(biāo)識(shí)，暫存時(shí)間不超過48小時(shí)；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用專用工具，專人、專線運(yùn)輸，避免泄漏、遺撒。第三章重點(diǎn)區(qū)域感染防控要求3.1門診與急診區(qū)域3.1.1預(yù)檢分診設(shè)置專人篩查發(fā)熱、呼吸道癥狀、腹瀉等患者，引導(dǎo)至專用診室/發(fā)熱門診，預(yù)檢人員全程佩戴醫(yī)用外科口罩，落實(shí)手衛(wèi)生。3.1.2診室管理實(shí)行“一醫(yī)一患”，保持空氣流通（開窗或機(jī)械通風(fēng)），診療前后用含氯消毒劑擦拭桌面、聽診器等，醫(yī)療器械（如壓舌板）一人一用一消毒/滅菌。3.2住院病房3.2.1患者安置感染患者與非感染患者分區(qū)安置；同種感染（如MRSA感染）患者可同室，隔離患者（如飛沫隔離、接觸隔離）優(yōu)先單間，或同病種集中安置。床單元間距≥0.8m，便于操作與通風(fēng)。3.2.2探視管理限制探視人數(shù)（每次≤2人）與時(shí)間（≤30分鐘），探視者需戴口罩、手衛(wèi)生，接觸患者時(shí)必要時(shí)穿隔離衣，嬰幼兒探視需專人陪同。3.2.3終末消毒患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，立即對(duì)床單元（床墊、被褥）、家具、地面進(jìn)行“一拆二消三清潔”：拆除污染被服（雙層封裝），含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭/噴灑，清水清潔后通風(fēng)干燥。3.3手術(shù)室與介入診療室3.3.1環(huán)境管理術(shù)前1小時(shí)開啟層流系統(tǒng)，術(shù)中保持正壓通風(fēng)，限制無關(guān)人員（如進(jìn)修生、參觀人員）進(jìn)入；術(shù)后及時(shí)清除血液、體液，地面用含氯消毒劑拖拭，墻面、無影燈等物表用75%乙醇擦拭。3.3.2器械管理手術(shù)器械：嚴(yán)格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，植入物（如人工關(guān)節(jié)）需進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，滅菌后追溯管理；一次性用品（如手術(shù)刀片、注射器）：嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后放入銳器盒。3.3.3術(shù)中防護(hù)嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)人員戴無菌手套，破損時(shí)立即更換；發(fā)生血液體液濺出時(shí)，立即用吸水材料覆蓋，含氯消毒劑消毒，避免直接用手清理。3.4重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）3.4.1患者管理實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+額外預(yù)防”：多重耐藥菌（如CRAB）患者采取接觸隔離（床頭掛隔離標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)操作時(shí)穿隔離衣、戴手套）；床頭配備速干手消毒劑，每班評(píng)估患者感染風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整防控措施。3.4.2設(shè)備管理呼吸機(jī)、血濾機(jī)等設(shè)備表面：每班用75%乙醇擦拭，管路按規(guī)范更換（如呼吸機(jī)管路每周更換，污染時(shí)立即更換）；床單元：每日清潔+污染后消毒，患者轉(zhuǎn)出后終末消毒。3.4.3人員管理探視：限制每日探視次數(shù)（≤2次），探視者穿探視衣、戴口罩、手衛(wèi)生，必要時(shí)穿鞋套；醫(yī)護(hù)人員：進(jìn)入ICU需換鞋/穿鞋套、戴口罩，接觸隔離患者時(shí)加穿隔離衣，操作后嚴(yán)格手衛(wèi)生。第四章職業(yè)防護(hù)規(guī)范4.1防護(hù)用品選擇與使用4.1.1口罩醫(yī)用外科口罩：適用于一般診療、接觸呼吸道癥狀患者，佩戴時(shí)覆蓋口鼻，金屬條貼合鼻梁，避免漏氣；醫(yī)用防護(hù)口罩（N95/KN95）：用于呼吸道傳染?。ㄈ缧鹿?、結(jié)核）、空氣傳播疾病防控，需進(jìn)行密合性測(cè)試（如負(fù)壓法，捂住口罩呼氣，感覺口罩略有塌陷且無漏氣）。4.1.2手套接觸血液/體液、污染物品、隔離患者時(shí)戴一次性手套，一人一用一更換，脫手套后立即手衛(wèi)生；避免戴手套觸摸手機(jī)、鍵盤等清潔物品，防止交叉污染。4.1.3隔離衣/防護(hù)服隔離衣：接觸隔離患者、處理大量血液體液時(shí)穿，穿脫時(shí)避免污染外層，脫后放入黃色塑料袋；防護(hù)服：疑似/確診傳染病患者診療、氣溶膠操作（如氣管插管）時(shí)穿，穿前檢查完整性，脫時(shí)嚴(yán)格按流程（從內(nèi)向外卷，避免接觸污染面）。4.1.4護(hù)目鏡/面屏可能發(fā)生血液體液飛濺（如內(nèi)鏡操作、清創(chuàng)）時(shí)使用，使用后用含氯消毒劑（500mg/L）浸泡30分鐘，清水沖洗晾干。4.2職業(yè)暴露處置4.2.1針刺傷立即從近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓傷口，擠出污血（避免用力擠壓）；流動(dòng)水沖洗傷口≥5分鐘，75%乙醇或碘伏消毒，必要時(shí)包扎；報(bào)告感控科，評(píng)估暴露源（如患者是否乙肝、HIV陽性），遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥（如乙肝暴露后24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白）。4.2.2黏膜暴露立即用大量生理鹽水（或流動(dòng)水）沖洗眼部、口腔、鼻腔等黏膜部位≥15分鐘；報(bào)告并檢測(cè)暴露源，根據(jù)情況采取后續(xù)措施（如HIV暴露后咨詢、用藥）。4.2.3皮膚污染立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染部位，污染嚴(yán)重時(shí)（如大量血液濺灑）用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭后清水沖洗；更換污染的工作服，避免污染清潔區(qū)域。第五章感染監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置5.1感染監(jiān)測(cè)體系5.1.2目標(biāo)性監(jiān)測(cè)針對(duì)重點(diǎn)科室（ICU、手術(shù)室、新生兒科）、重點(diǎn)人群（腫瘤患者、移植患者）、重點(diǎn)病原體（多重耐藥菌、真菌）開展監(jiān)測(cè)，通過病例回顧、微生物送檢（如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)）、環(huán)境采樣（如ICU物表、手術(shù)室空氣），及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染趨勢(shì)。5.1.3數(shù)據(jù)管理感控科定期匯總監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析感染率、病原體分布、傳播途徑，形成《感染監(jiān)測(cè)月報(bào)》，反饋至臨床科室，指導(dǎo)防控改進(jìn)（如某科室MRSA感染率升高，需加強(qiáng)手衛(wèi)生與環(huán)境消毒）。5.2感染暴發(fā)應(yīng)急處置5.2.1暴發(fā)定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室短時(shí)間內(nèi)（通?！?周）發(fā)生3例及以上同種同源感染病例（如同一病區(qū)5例鮑曼不動(dòng)桿菌感染）。5.2.2處置流程報(bào)告：科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)，立即報(bào)告感控科、院領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；調(diào)查：確定病例定義（如發(fā)熱+肺炎+痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌陽性），追溯感染源（患者？環(huán)境？器械？）、傳播途徑（接觸？空氣？）；控制：隔離感染患者，暫停相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)操作（如某手術(shù)室暴發(fā)后暫停擇期手術(shù)），加強(qiáng)消毒（如物表消毒頻率增至每2小時(shí)1次），開展全員培訓(xùn)；總結(jié)：分析暴發(fā)原因（如手衛(wèi)生依從性差、器械滅菌不徹底），完善制度（如修訂器械滅菌流程），避免再次發(fā)生。第六章培訓(xùn)與質(zhì)量管理6.1人員培訓(xùn)體系6.1.1新員工培訓(xùn)入職時(shí)開展“感染防控理論+技能”培訓(xùn)（如手衛(wèi)生操作、防護(hù)用品穿脫），考核合格后方可上崗，培訓(xùn)記錄存檔。6.1.2在職培訓(xùn)定期（每季度）開展專題培訓(xùn)，結(jié)合臨床案例（如“某院MRSA暴發(fā)事件分析”），提升員工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；特殊崗位（如手術(shù)室護(hù)士、檢驗(yàn)科技師）每年開展針對(duì)性培訓(xùn)（如生物安全柜操作、職業(yè)暴露處置）。6.2質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)6.2.1督查機(jī)制感控科聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，每月開展“手衛(wèi)生依從性、消毒隔離執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理”等督查，采用“現(xiàn)場(chǎng)觀察+訪談+采樣”（如隨機(jī)采樣檢測(cè)物表消毒效果）。6.2.2反饋與整改對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問題（如手衛(wèi)生依從率<80%、消毒記錄不全），下達(dá)《整改通知書》，明確整改時(shí)限（如3個(gè)工作日），跟蹤復(fù)查直至達(dá)標(biāo)。6.2.