醫(yī)?；颊咦再M項目告知同意書尊敬的患者（及家屬）：在您接受診療服務(wù)期間，部分診療項目、藥品或服務(wù)可能因不符合基本醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)保”）報銷政策、超出醫(yī)保目錄范圍，或?qū)儆趥€性化醫(yī)療需求范疇，需由您個人承擔相應(yīng)費用。為保障您的知情權(quán)、選擇權(quán)，依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)要求，現(xiàn)將本次診療中可能涉及的自費項目相關(guān)事宜告知如下，請您仔細閱讀并充分理解。一、自費項目類型及說明診療過程中，以下幾類項目通常需個人自費（具體以實際診療方案及醫(yī)保政策為準）：1.特殊醫(yī)用材料類進口醫(yī)療器械、高值耗材（如特定關(guān)節(jié)假體、心血管介入器材等），或醫(yī)保目錄內(nèi)限定使用范圍/支付條件的耗材（如超適應(yīng)癥使用的耗材），醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，費用需個人承擔。新型醫(yī)療耗材（如未納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新型敷料、生物材料等），因醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整存在時間差，暫無法通過醫(yī)保報銷。2.特殊檢查與治療類高端影像檢查（如PET-CT、部分基因檢測項目等）、美容整形類治療（非疾病治療需求）、康復(fù)理療中的個性化定制項目（如私人康復(fù)訓(xùn)練方案），不屬于醫(yī)保報銷范疇。超醫(yī)保支付標準的檢查治療（如單次收費超出醫(yī)保限價的項目），超出部分費用需自費。3.藥品相關(guān)類醫(yī)保目錄外的藥品（如部分新上市的抗腫瘤靶向藥、罕見病用藥、進口自費藥等），或醫(yī)保目錄內(nèi)但需個人先行自付一定比例后再按政策報銷的藥品，自付部分需由您承擔。因病情需要使用的營養(yǎng)制劑、保健類藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?.服務(wù)類項目特需醫(yī)療服務(wù)（如特需病房、專家特需門診、個性化護理服務(wù)等），其費用標準高于普通醫(yī)保服務(wù)項目，超出醫(yī)保普通服務(wù)價格的部分需自費。非醫(yī)療必需的服務(wù)（如陪護床租賃、指定品牌的生活用品等），醫(yī)保不予報銷。二、您的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利您有權(quán)要求醫(yī)護人員詳細說明自費項目的必要性、替代方案（如有）、大致費用范圍，在充分知情的前提下自主選擇是否接受。如對自費項目存在疑問，可向醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科等部門咨詢，或要求提供醫(yī)保政策文件、收費標準依據(jù)。2.義務(wù)請如實告知您的醫(yī)保參保情況（如是否為參保人員、醫(yī)保類型、異地就醫(yī)備案情況等），確保醫(yī)保報銷流程合規(guī)。若選擇接受自費項目，需按醫(yī)院規(guī)定及時繳納相關(guān)費用；如拒絕接受，應(yīng)明確告知醫(yī)護人員，以便調(diào)整診療方案。三、知情同意確認本人（及家屬）已仔細閱讀上述內(nèi)容，醫(yī)護人員也已就本次診療中涉及的自費項目（具體項目以實際診療過程為準）向我進行了充分說明。我理解：醫(yī)?；饍H對符合政策規(guī)定的項目予以報銷，自費項目的費用需由我個人（或家屬）承擔；若因未如實告知醫(yī)保情況、拒絕繳納自費費用導(dǎo)致診療延誤或糾紛，責任由我自行承擔；醫(yī)護人員會在保障醫(yī)療安全有效的前提下，優(yōu)先推薦醫(yī)保目錄內(nèi)的替代方案（如技術(shù)成熟的國產(chǎn)耗材、醫(yī)保甲類藥品等），我可根據(jù)自身情況選擇是否接受自費項目。本人自愿選擇□接受上述自費項目（可根據(jù)實際勾選）/□拒絕自費項目，同意醫(yī)護人員調(diào)整診療方案以符合醫(yī)保政策要求?；颊撸ɑ蚣覍伲┖炞郑篲___________________日期：______年____月____日醫(yī)護人員簽字：____________________日期：______年____月____日