202XLOGO醫(yī)療侵權案件中舉證責任的減輕情形演講人2026-01-1101.02.03.04.05.目錄舉證責任減輕的法理基礎與制度價值過錯推定情形下的舉證責任減輕因果關系推定與舉證責任轉(zhuǎn)移情形特殊醫(yī)療行為中的舉證責任減輕舉證責任減輕規(guī)則的司法適用與完善醫(yī)療侵權案件中舉證責任的減輕情形引言在醫(yī)療侵權糾紛的司法實踐中，舉證責任的分配與承擔直接關系到案件結(jié)果的公正性，也是平衡醫(yī)患雙方權益的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性、信息不對稱性及風險不確定性，患者往往因缺乏醫(yī)學知識、無法接觸病歷資料等原因，難以完成對醫(yī)療機構(gòu)過錯、因果關系的初步舉證；而醫(yī)療機構(gòu)掌握著診療過程的核心證據(jù)，具備更強的舉證能力?；诖?，我國法律通過設置舉證責任減輕規(guī)則，對傳統(tǒng)“誰主張，誰舉證”的一般規(guī)則進行修正，以實質(zhì)公平為價值導向，保障患者救濟權的實現(xiàn)，同時督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。本文將結(jié)合《中華人民共和國民法典》《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《醫(yī)療糾紛解釋》）等規(guī)定，系統(tǒng)梳理醫(yī)療侵權案件中舉證責任減輕的具體情形，分析其法理基礎與適用要點，并結(jié)合實務經(jīng)驗探討規(guī)則適用的現(xiàn)實意義。01舉證責任減輕的法理基礎與制度價值醫(yī)療侵權案件的特殊性與舉證責任分配的困境1醫(yī)療侵權案件的核心爭議在于醫(yī)療機構(gòu)是否具有過錯、醫(yī)療行為與患者損害之間是否存在因果關系。然而，相較于普通侵權案件，醫(yī)療侵權案件在舉證層面存在顯著困境：21.專業(yè)壁壘：醫(yī)學知識的高度專業(yè)化使患者難以判斷診療行為是否符合診療規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)是否盡到合理注意義務。例如，手術并發(fā)癥的出現(xiàn)系疾病本身導致還是操作失誤所致，需依賴專業(yè)醫(yī)學判斷，普通患者顯然不具備此能力。32.證據(jù)偏在：診療過程的完整記錄（如病歷、手術記錄、檢查報告等）由醫(yī)療機構(gòu)單方制作并保管，患者無法自行獲取或篡改，客觀上導致患者處于證據(jù)弱勢地位。43.風險不確定性：醫(yī)療行為本身伴隨固有風險，即使醫(yī)療機構(gòu)盡到合理診療義務，仍可能因患者個體差異、病情危重等原因出現(xiàn)不良后果，此時若要求患者承擔全部舉證責任，顯醫(yī)療侵權案件的特殊性與舉證責任分配的困境然有違公平原則?；谏鲜隼Ь常魴C械適用“誰主張，誰舉證”規(guī)則，患者往往因無法完成舉證而面臨敗訴風險，導致權利救濟落空；反之，若完全倒置舉證責任由醫(yī)療機構(gòu)承擔，又可能過度增加醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)壓力，抑制醫(yī)學創(chuàng)新與正常診療活動。因此，設置舉證責任減輕規(guī)則，成為平衡醫(yī)患權益、實現(xiàn)實質(zhì)正義的必然選擇。舉證責任減輕的核心內(nèi)涵與立法目的醫(yī)療侵權案件中的“舉證責任減輕”，并非完全免除患者的舉證義務，而是通過降低其舉證難度、調(diào)整舉證責任的分配方式，或通過法律擬制特定事實的存在，使患者在證據(jù)收集能力不足的情況下仍能獲得司法救濟。其核心立法目的包括：1.矯正信息不對稱：通過要求醫(yī)療機構(gòu)就特定事項承擔舉證責任（如病歷真實性、診療行為合規(guī)性），彌補患者因信息壁壘導致的舉證不能。2.強化醫(yī)療機構(gòu)責任意識：舉證責任倒置或減輕的設置，倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理、規(guī)范診療行為、完善病歷管理，從源頭上減少醫(yī)療差錯。3.實現(xiàn)實質(zhì)公平：在特殊情形下，通過推定過錯或因果關系，減輕患者的舉證負擔，確保損害結(jié)果能夠得到合理填補，維護患者的生命健康權。舉證責任減輕規(guī)則的體系框架1我國醫(yī)療侵權案件舉證責任減輕規(guī)則以《民法典》為核心，輔以《醫(yī)療糾紛解釋》《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《證據(jù)規(guī)定》）等司法解釋，形成了“一般規(guī)則+特殊情形”的體系化框架：2-一般規(guī)則：《民法典》第1218條明確醫(yī)療損害責任適用過錯責任原則，患者需對醫(yī)療機構(gòu)有過錯、損害、因果關系承擔初步舉證責任；3-特殊情形：《民法典》第1222條、第1223條及《醫(yī)療糾紛解釋》第4條至第6條等，規(guī)定了過錯推定、因果關系推定、舉證責任轉(zhuǎn)移等減輕患者舉證負擔的具體情形，下文將逐一展開分析。02過錯推定情形下的舉證責任減輕過錯推定情形下的舉證責任減輕過錯推定是醫(yī)療侵權案件中舉證責任減輕的核心規(guī)則之一，指在法律明確規(guī)定的特殊情形下，若患者證明損害結(jié)果存在且醫(yī)療機構(gòu)存在法定事由，則推定醫(yī)療機構(gòu)具有過錯，醫(yī)療機構(gòu)需通過反證推翻該推定，否則承擔賠償責任。《民法典》第1222條明確列舉了三種過錯推定情形，構(gòu)成舉證責任減輕的典型情形。違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的行為“診療規(guī)范”的范圍與認定標準“診療規(guī)范”是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中應當遵循的準則，包括法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章（如《病歷書寫基本規(guī)范》《手術分級管理辦法》）、行業(yè)診療指南、臨床路徑、操作規(guī)程等。其核心特征在于：-權威性：由國家衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會等制定或認可，具有普遍約束力；-科學性：基于醫(yī)學科學研究和臨床實踐總結(jié)，反映當時醫(yī)療技術水平；-具體性：對診療行為的各個環(huán)節(jié)（如問診、檢查、診斷、治療、護理等）作出明確指引。例如，《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，若醫(yī)療機構(gòu)偽造病程記錄、隱匿關鍵檢查結(jié)果，即構(gòu)成違反診療規(guī)范。違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的行為違反診療規(guī)范與過錯的推定邏輯醫(yī)療機構(gòu)違反診療規(guī)范的行為，屬于“應受非難”的不當行為，法律直接推定其存在過錯。此時，患者的舉證責任限于證明“醫(yī)療機構(gòu)存在違反診療規(guī)范的行為”及“損害結(jié)果的發(fā)生”，無需進一步證明該行為與過錯之間的因果關系。例如：-案例：患者因“急性闌尾炎”入院，手術記錄中記載“術中見闌尾無異常，探查回腸末端見憩室”，但術后未對患者憩室進行告知和治療，導致患者1個月后因憩室炎并腸梗阻再次手術。經(jīng)鑒定，醫(yī)療機構(gòu)未對術中發(fā)現(xiàn)的重要病理改變（回腸憩室）履行告知義務，違反《病歷書寫基本規(guī)范》關于“手術記錄應當記錄術中探查所見”及《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》關于“知情同意”的規(guī)定，法院據(jù)此推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯，判令承擔賠償責任。違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的行為醫(yī)療機構(gòu)的反證路徑醫(yī)療機構(gòu)若要推翻過錯推定，需證明“違反診療規(guī)范的行為與損害結(jié)果之間無因果關系”或“即使遵守診療規(guī)范，損害結(jié)果仍會發(fā)生”。例如，手術中違反無菌操作規(guī)范導致切口感染，但醫(yī)療機構(gòu)能證明患者術前已存在嚴重低蛋白血癥、肥胖等感染高危因素，且感染系患者自身免疫力低下所致，可部分或全部減輕責任。需注意的是，醫(yī)療機構(gòu)僅以“已盡到合理注意義務”為由抗辯，而未能提供充分反證的，不能推翻過錯推定。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料病歷資料的范圍與法律屬性病歷資料是醫(yī)療活動的客觀記錄，包括門（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術麻醉記錄、病理資料、護理記錄等，是認定醫(yī)療過錯、因果關系的關鍵證據(jù)。從法律屬性看，病歷資料既是醫(yī)療機構(gòu)履行診療合同的證明，也具有公共管理性質(zhì)（如應對醫(yī)療事故鑒定、行政檢查），醫(yī)療機構(gòu)對其真實性、完整性負有法定保管義務。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料隱匿或拒絕提供病歷的過錯推定邏輯《民法典》第1222條第（二）項規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，推定有過錯。此處“隱匿”指故意藏匿、銷毀病歷資料的行為，“拒絕提供”包括無正當理由拒不提交、提交不完整或篡改病歷等情形。該規(guī)定的法理基礎在于：-證據(jù)控制優(yōu)勢的濫用：醫(yī)療機構(gòu)作為病歷的保管者，隱匿或拒絕提供直接導致患者無法舉證，構(gòu)成舉證妨害；-誠信義務違反：醫(yī)療機構(gòu)應如實提供病歷，隱匿行為違反誠實信用原則，法律通過推定過錯對其進行制裁。例如，患者要求復印住院病歷，醫(yī)院以“病歷正在整理”為由拖延1個月，導致患者無法在訴訟期限內(nèi)完成鑒定，法院可直接推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料病歷真實性的認定與舉證責任若醫(yī)療機構(gòu)對病歷的真實性提出異議，需承擔相應的舉證責任。根據(jù)《醫(yī)療糾紛解釋》第9條，病歷存在下列情形之一的，可認定不真實或存在瑕疵：-篡改、偽造、銷毀病歷；-病歷內(nèi)容與患者實際情況不符；-病歷簽名非醫(yī)務人員本人所簽（但有證據(jù)證明系本人代簽且無惡意除外）。例如，某醫(yī)院手術記錄中主刀醫(yī)生簽名與實際手術醫(yī)生不符，且無法合理解釋，法院可對該病歷的真實性不予采信，直接推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料不同行為形態(tài)的法律后果“遺失”指醫(yī)療機構(gòu)因管理不善導致病歷滅失；“偽造”指無正當理由制作虛假病歷；“篡改”對病歷內(nèi)容進行實質(zhì)性修改；“違法銷毀”指未按法定程序和要求銷毀病歷。上述行為均屬于對病歷資料的惡意處置，法律直接推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯，且一般不允許醫(yī)療機構(gòu)通過反證推翻推定。遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料與“隱匿或拒絕提供”的區(qū)別與競合“遺失”與“隱匿或拒絕提供”的主要區(qū)別在于行為狀態(tài)：前者是“被動滅失”，后者是“主動隱瞞”。但無論何種行為，只要導致患者無法獲取關鍵證據(jù)，均應推定過錯。例如，某醫(yī)院因搬遷遺失患者10年前的住院病歷，患者因無法證明當時的診療行為存在過錯而敗訴，但醫(yī)院可依據(jù)《民法典》第1223條“限于當時的醫(yī)療水平難以診療”主張免責，需承擔舉證責任。遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料舉證責任減輕的配套措施針對病歷資料問題，《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》第24條明確規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷管理制度，設置專門部門或人員負責病歷的保管、復制等；患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志等病歷資料。若醫(yī)療機構(gòu)未履行上述義務，除推定過錯外，還可能面臨行政處罰（如警告、罰款）。03因果關系推定與舉證責任轉(zhuǎn)移情形因果關系推定與舉證責任轉(zhuǎn)移情形醫(yī)療侵權案件中，即使患者能夠證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯，仍需證明過錯與損害結(jié)果之間存在因果關系。然而，由于醫(yī)學的專業(yè)性，因果關系往往難以通過直接證據(jù)證明，因此法律通過設置因果關系推定規(guī)則，減輕患者的舉證負擔。過錯與因果關系并存時的推定邏輯《民法典》第1218條雖規(guī)定醫(yī)療損害責任適用過錯責任，但結(jié)合第1222條，當存在過錯推定情形時，若患者證明損害結(jié)果與醫(yī)療行為存在時空關聯(lián)（如診療后出現(xiàn)并發(fā)癥），法律不僅推定過錯，同時推定過錯與損害結(jié)果之間存在因果關系。例如，醫(yī)療機構(gòu)違反診療規(guī)范實施手術，術后患者出現(xiàn)癱瘓，若無相反證據(jù)，可直接認定手術違規(guī)與癱瘓之間存在因果關系?！夺t(yī)療糾紛解釋》第4條的因果關系舉證責任轉(zhuǎn)移適用條件與內(nèi)容《醫(yī)療糾紛解釋》第4條規(guī)定：“患者無法醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間是否存在因果關系，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯、診療行為與損害之間存在因果關系：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。”該條實質(zhì)上是將《民法典》第1222條的過錯推定與因果關系推定合并規(guī)定，即當存在上述三種情形時，患者僅需證明“損害結(jié)果存在”及“醫(yī)療行為與損害結(jié)果在時間上有連續(xù)性”，法律同時推定過錯與因果關系，醫(yī)療機構(gòu)需通過反證推翻“無過錯”或“無因果關系”的主張?！夺t(yī)療糾紛解釋》第4條的因果關系舉證責任轉(zhuǎn)移反證標準的嚴格性醫(yī)療機構(gòu)在因果關系推定下的反證責任，較一般過錯案件更為嚴格。例如，患者因使用醫(yī)院提供的有缺陷藥物出現(xiàn)肝損傷，醫(yī)院若主張“藥物缺陷與肝損傷無關”，需提供權威機構(gòu)的藥物質(zhì)量檢測報告、藥理學研究結(jié)論等充分證據(jù)，僅以“其他患者使用該藥物未出現(xiàn)損傷”為由抗辯，不足以推翻推定。多因素因果關系中的舉證責任分配010203在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在醫(yī)療損害中，損害結(jié)果往往由多個因素共同導致（如患者自身疾病、醫(yī)療行為、第三方過錯等），此時舉證責任的分配需遵循“原因力比例”原則：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.患者證明基礎事實：患者需證明醫(yī)療行為存在過錯（或過錯推定情形）、損害結(jié)果存在，以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在事實上的關聯(lián)（如術后感染與手術操作相關）；例如，患者因“股骨頸骨折”接受人工關節(jié)置換術，術后出現(xiàn)深靜脈血栓，醫(yī)療機構(gòu)能證明患者高齡、肥胖且長期吸煙，血栓形成主要與患者自身高危因素相關，則可按原因力比例承擔30%-50%的責任。2.醫(yī)療機構(gòu)證明原因力大?。横t(yī)療機構(gòu)需證明其他因素（如患者基礎疾病、不可抗力）對損害結(jié)果的原因力比例，例如患者術后因糖尿病傷口不愈合，醫(yī)療機構(gòu)需證明糖尿病是導致愈合不良的主要原因，可相應減輕賠償責任。04特殊醫(yī)療行為中的舉證責任減輕法律依據(jù)與適用條件《民法典》第1220條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！痹摋l雖未直接規(guī)定舉證責任減輕，但結(jié)合《證據(jù)規(guī)定》第90條，為搶救生命垂危患者采取的緊急措施，若符合診療規(guī)范，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任。此時，患者的舉證責任限于證明“醫(yī)療機構(gòu)未履行緊急救治的批準程序”或“診療措施違反診療規(guī)范”。舉證責任減輕的實踐意義緊急救治情形下，患者往往處于昏迷、意識不清等狀態(tài)，無法表達意愿，家屬亦因情況緊急難以及時簽字。若要求醫(yī)療機構(gòu)必須取得患者或家屬同意才能救治，可能導致錯失最佳搶救時機。因此，法律通過降低對“同意形式”的要求，減輕醫(yī)療機構(gòu)在緊急情況下的法律風險，同時保障患者生命健康權。例如，某患者因車禍致重度顱腦損傷昏迷，醫(yī)院未聯(lián)系到家屬的情況下直接手術，術后患者遺留后遺癥，但因手術符合診療規(guī)范且屬于緊急情況，法院駁回患者訴訟請求。法律依據(jù)與責任主體《民法典》第1223條規(guī)定：“因藥品、消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向藥品上市許可持有人、生產(chǎn)者、血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權向負有責任的藥品上市許可持有人、生產(chǎn)者、血液提供機構(gòu)追償?！痹摋l雖未直接規(guī)定舉證責任減輕，但根據(jù)《產(chǎn)品質(zhì)量法》第41條，產(chǎn)品缺陷致?lián)p適用無過錯責任，患者只需證明“使用醫(yī)療產(chǎn)品”與“損害結(jié)果”之間存在因果關系，無需證明生產(chǎn)者或醫(yī)療機構(gòu)有過錯。醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任后，可向生產(chǎn)者追償，此時舉證責任轉(zhuǎn)移至生產(chǎn)者，需證明產(chǎn)品無缺陷或損害系患者misuse（誤用）等原因造成。實務中的舉證要點在醫(yī)療產(chǎn)品缺陷糾紛中，患者需完成以下舉證：-證明使用的是涉事醫(yī)療產(chǎn)品（如藥品包裝、器械型號）；-證明損害結(jié)果的發(fā)生（如藥品不良反應的鑒定意見）；-證明使用行為與損害結(jié)果的關聯(lián)性（如用藥時間與不良反應出現(xiàn)時間吻合）。例如，患者使用某抗生素后出現(xiàn)過敏性休克，提供藥品包裝、病歷記錄及司法鑒定意見，即可完成初步舉證，醫(yī)療機構(gòu)或生產(chǎn)者需證明藥品質(zhì)量合格或休克與藥品無關，否則承擔全部責任。實務中的舉證要點醫(yī)學新技術應用中的舉證責任平衡隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，如基因編輯、人工智能輔助診斷等新技術在臨床中的應用逐漸廣泛，此類技術的風險性與不確定性給舉證責任分配帶來新的挑戰(zhàn)。對此，司法實踐中通常采取“技術可行性+診療規(guī)范”的雙重標準：1.患者證明“未履行告知義務”：對于新技術應用，醫(yī)療機構(gòu)需向患者充分告知技術風險、替代方案及預期效果，若未履行告知義務，患者可主張侵權責任；2.醫(yī)療機構(gòu)證明“符合當時技術水平”：對于技術本身的風險，醫(yī)療機構(gòu)需證明其應用符合當時的醫(yī)學技術規(guī)范，盡到合理診療義務。例如，某醫(yī)院開展機器人輔助手術，若能提供該技術的臨床應用指南、操作培訓記錄及手術符合規(guī)范的證據(jù)，可因盡到注意義務而免責。05舉證責任減輕規(guī)則的司法適用與完善適用中的常見問題1.“診療規(guī)范”認定的不確定性：部分診療規(guī)范較為原則，如“盡到合理診療義務”，法官需結(jié)合鑒定意見、專家輔助