202X演講人2026-01-09醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配CONTENTS醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的基礎(chǔ)理論我國醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的演變歷程不同類型醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任分配規(guī)則醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的實務(wù)難點與解決路徑醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的價值平衡與未來展望目錄01PARTONE醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配02PARTONE醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的基礎(chǔ)理論醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的基礎(chǔ)理論醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配，是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的核心法律問題，其本質(zhì)在于通過合理分配舉證負擔(dān)，平衡醫(yī)患雙方的信息不對稱地位，既保障患者的合法權(quán)益，又避免因過度舉證責(zé)任阻礙醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。作為長期深耕醫(yī)療法律服務(wù)領(lǐng)域的實踐者，我深刻體會到，這一問題的解決不僅需要扎實的法律功底，更需要對醫(yī)療行業(yè)特性的深刻理解。以下從基礎(chǔ)理論出發(fā)，系統(tǒng)梳理醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任的分配邏輯。醫(yī)療侵權(quán)的法律界定與構(gòu)成要件醫(yī)療侵權(quán)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，造成患者損害的行為。根據(jù)《民法典》第1218條的規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成需滿足四個要件：醫(yī)療侵權(quán)的法律界定與構(gòu)成要件加害行為的違法性醫(yī)療行為的違法性主要體現(xiàn)在違反診療規(guī)范，如未遵循診療指南、操作規(guī)程，或未履行告知義務(wù)等。例如，某醫(yī)院在未進行必要術(shù)前檢查的情況下為患者實施手術(shù)，即屬違法診療行為。醫(yī)療侵權(quán)的法律界定與構(gòu)成要件損害后果的發(fā)生損害后果既包括患者生命健康權(quán)的損害（如死亡、殘疾、病情加重），也包括財產(chǎn)損失（如額外醫(yī)療費用、誤工損失）及精神損害。需注意的是，醫(yī)療行為本身具有風(fēng)險性，并非所有不良后果均構(gòu)成侵權(quán)，需結(jié)合醫(yī)療行為與后果的因果關(guān)系綜合判斷。醫(yī)療侵權(quán)的法律界定與構(gòu)成要件因果關(guān)系即醫(yī)療違法行為與損害后果之間具有引起與被引起的關(guān)系。醫(yī)療侵權(quán)中的因果關(guān)系往往具有復(fù)雜性和專業(yè)性，多需通過醫(yī)學(xué)鑒定或?qū)＜逸o助人意見予以認定。例如，患者術(shù)后感染，若因手術(shù)室消毒不達標所致，則存在因果關(guān)系；若系患者自身免疫力低下導(dǎo)致，則因果關(guān)系不成立。醫(yī)療侵權(quán)的法律界定與構(gòu)成要件過錯包括故意和過失。醫(yī)療侵權(quán)中，過失占絕大多數(shù)，體現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。這里的“醫(yī)療水平”并非絕對標準，而是結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員職稱、地區(qū)醫(yī)療條件等因素綜合判斷的相對標準。醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的特殊性相較于一般侵權(quán)責(zé)任，醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配具有顯著特殊性，核心在于信息不對稱和專業(yè)壁壘：醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的特殊性信息不對稱在診療過程中，患者處于相對弱勢地位，其往往缺乏醫(yī)學(xué)知識，難以獲取診療過程中的關(guān)鍵信息（如病歷記錄、手術(shù)方案依據(jù)、用藥合理性等），而醫(yī)療機構(gòu)則掌握完整的診療資料和專業(yè)知識。若簡單適用“誰主張，誰舉證”的一般規(guī)則，患者將因舉證不能而難以維權(quán)。醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的特殊性專業(yè)壁壘醫(yī)療行為的判斷涉及高度專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，法官通常不具備醫(yī)學(xué)背景，難以獨立認定醫(yī)療行為是否存在過錯、因果關(guān)系是否成立。因此，需要通過專家輔助人、司法鑒定等機制破解專業(yè)認知障礙。正是基于上述特殊性，醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配不能機械套用一般侵權(quán)規(guī)則，而需通過法律技術(shù)的調(diào)整，實現(xiàn)實質(zhì)公平。03PARTONE我國醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的演變歷程我國醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的演變歷程我國醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的規(guī)則，經(jīng)歷了一個從“一般舉證”到“舉證責(zé)任倒置”再到“混合模式”的演變過程，這一過程既反映了立法者對醫(yī)患權(quán)益平衡的不斷探索，也體現(xiàn)了對醫(yī)療行業(yè)特殊性的逐步認知。早期“誰主張，誰舉證”階段（1987-2001年）在2002年《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《2002年證據(jù)規(guī)定》）出臺之前，我國醫(yī)療糾紛案件主要適用《民法通則》第106條關(guān)于侵權(quán)責(zé)任的規(guī)定，遵循“誰主張，誰舉證”的一般舉證規(guī)則。即患者需舉證證明醫(yī)療行為違法、損害后果存在、因果關(guān)系及醫(yī)方過錯，否則承擔(dān)敗訴風(fēng)險。實踐中，這一規(guī)則導(dǎo)致患者維權(quán)難度極大。例如，我曾代理一起因誤診延誤治療的案件，患者需證明醫(yī)生未進行必要的影像學(xué)檢查、該檢查本可早期診斷、延誤治療導(dǎo)致病情惡化，而患者因缺乏醫(yī)學(xué)知識，難以獲取和固定關(guān)鍵證據(jù)，最終因舉證不能敗訴。這一階段，醫(yī)療糾紛的“鑒定難、取證難、勝訴難”問題突出。舉證責(zé)任倒置階段（2002-2010年）為解決患者舉證難問題，2002年《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8款明確規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！边@一規(guī)定被稱為“舉證責(zé)任倒置”，即患者僅需證明醫(yī)療行為、損害后果及初步因果關(guān)系，醫(yī)方則需證明自己無過錯及行為與后果無因果關(guān)系。舉證責(zé)任倒置的出臺，在一定程度上緩解了患者的舉證壓力，醫(yī)療糾紛案件患者的勝訴率有所提升。但實踐中也逐漸暴露出問題：部分醫(yī)療機構(gòu)為避免承擔(dān)舉證責(zé)任，采取“防御性醫(yī)療”措施（如過度檢查、擴大手術(shù)范圍），增加了患者就醫(yī)成本和醫(yī)療資源浪費；同時，醫(yī)方因舉證壓力過大，可能影響醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的積極性?！睹穹ǖ洹反_立的混合模式（2020年至今）2010年《侵權(quán)責(zé)任法》第54條至第64條對醫(yī)療損害責(zé)任進行了系統(tǒng)規(guī)定，在保留“過錯責(zé)任”原則的基礎(chǔ)上，通過第58條明確了過錯推定的三種情形，標志著從“完全倒置”向“混合模式”的轉(zhuǎn)變。2021年《民法典》繼承并完善了這一規(guī)則，形成了現(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的核心框架：《民法典》確立的混合模式（2020年至今）一般過錯責(zé)任原則《民法典》第1218條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！奔丛瓌t上，患者需證明醫(yī)療行為、損害后果、過錯及因果關(guān)系，但考慮到信息不對稱，司法實踐中往往通過降低患者舉證標準、強化醫(yī)方證據(jù)開示義務(wù)予以平衡?！睹穹ǖ洹反_立的混合模式（2020年至今）過錯推定責(zé)任《民法典》第1222條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料?！痹谏鲜銮樾蜗?，醫(yī)方需證明自己無過錯，否則承擔(dān)不利后果。例如，若醫(yī)方隱匿手術(shù)記錄，則可直接推定其存在過錯?！睹穹ǖ洹反_立的混合模式（2020年至今）因果關(guān)系舉證緩和對于部分復(fù)雜醫(yī)療糾紛，患者難以直接證明因果關(guān)系，可通過“初步證明+醫(yī)方反證”的規(guī)則實現(xiàn)舉證緩和。例如，患者因使用某藥品出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，只需證明藥品與損害之間存在“相當(dāng)可能性”，醫(yī)方則需證明藥品合格、使用符合規(guī)范且與損害無因果關(guān)系。04PARTONE不同類型醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任分配規(guī)則不同類型醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任分配規(guī)則醫(yī)療侵權(quán)行為具有多樣性，不同類型的醫(yī)療糾紛，其舉證責(zé)任的分配也存在差異。結(jié)合《民法典》及相關(guān)司法解釋，可將其分為醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任、醫(yī)療管理損害責(zé)任及知情同意侵權(quán)責(zé)任四類，分別分析其舉證責(zé)任分配規(guī)則。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，是指因醫(yī)務(wù)人員在診療活動中違反診療規(guī)范、未盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)導(dǎo)致的損害責(zé)任，是最常見的醫(yī)療侵權(quán)類型。其舉證責(zé)任分配遵循以下規(guī)則：醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配患者的舉證責(zé)任患者需完成“初步舉證”，包括：（1）證明存在醫(yī)療行為及損害后果。例如，提供門診病歷、住院記錄、診斷證明等，證明接受診療及因此產(chǎn)生的損害（如傷殘、額外醫(yī)療費用）。（2）證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在“初步”因果關(guān)系。例如，患者因骨折接受內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)鋼板斷裂，可初步證明手術(shù)與斷裂存在關(guān)聯(lián)。司法實踐中，對“初步因果關(guān)系”的認定較為寬松，只要患者提供的基礎(chǔ)證據(jù)能夠形成合理懷疑，即滿足初步舉證要求。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任在患者完成初步舉證后，醫(yī)療機構(gòu)需證明以下事項以推翻過錯推定或免責(zé)：（1）醫(yī)療行為符合診療規(guī)范。例如，提供手術(shù)記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄等，證明診療過程遵循了相關(guān)指南。（2）已盡到合理診療義務(wù)。例如，證明根據(jù)患者病情選擇了最佳治療方案，已盡到注意義務(wù)；或損害后果系患者自身病情（如罕見病、并發(fā)癥）導(dǎo)致，屬于醫(yī)療風(fēng)險范疇。（3）不存在因果關(guān)系。例如，通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或司法鑒定，證明損害后果與醫(yī)療行為無因果關(guān)系。案例說明：我曾代理一起患者術(shù)后大出血致死的案件，患者家屬初步證明醫(yī)院未及時輸血。醫(yī)院需舉證證明：①輸血延遲系客觀原因（如血庫庫存不足）而非主觀過錯；②術(shù)后出血量已超出可預(yù)見范圍，搶救措施符合規(guī)范。若醫(yī)院無法舉證，則需承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，是指因醫(yī)療器械、藥品、消毒產(chǎn)品等醫(yī)療產(chǎn)品存在缺陷，或輸入不合格血液造成的損害責(zé)任。其舉證責(zé)任分配主要適用《民法典》第1203條關(guān)于產(chǎn)品責(zé)任的規(guī)定，與一般產(chǎn)品侵權(quán)責(zé)任規(guī)則一致：醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配患者的舉證責(zé)任患者需證明：（1）使用或接觸了醫(yī)療產(chǎn)品。例如，提供藥品包裝、器械使用記錄等。（2）存在損害后果。例如，人身傷害、財產(chǎn)損失。（3）產(chǎn)品與損害之間存在因果關(guān)系。例如，使用某品牌人工關(guān)節(jié)后出現(xiàn)松動、疼痛，經(jīng)證明系產(chǎn)品設(shè)計缺陷導(dǎo)致。醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任1234醫(yī)療機構(gòu)并非產(chǎn)品生產(chǎn)者，但需證明：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）產(chǎn)品來源合法。例如，提供醫(yī)療器械注冊證、購貨憑證、供應(yīng)商資質(zhì)等，證明產(chǎn)品通過正規(guī)渠道采購。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）在采購和保管過程中無過錯。例如，證明藥品儲存符合溫度要求、未過期使用等。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（3）產(chǎn)品缺陷發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)控制范圍之外。例如，證明產(chǎn)品系生產(chǎn)環(huán)節(jié)滅菌不達標，而非運輸或儲存過程中被污染。若醫(yī)療機構(gòu)無法證明上述事項，需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；若產(chǎn)品缺陷系生產(chǎn)者或銷售者造成，醫(yī)療機構(gòu)賠償后可向其追償。醫(yī)療管理損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配醫(yī)療管理損害責(zé)任，是指因醫(yī)療機構(gòu)管理不善導(dǎo)致的損害責(zé)任，如醫(yī)院未履行安全保障義務(wù)、醫(yī)護人員無資質(zhì)執(zhí)業(yè)、病歷管理混亂等。其舉證責(zé)任分配遵循以下規(guī)則：醫(yī)療管理損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配患者的舉證責(zé)任患者需證明：010203（1）存在管理缺陷。例如，提供證據(jù)證明某醫(yī)護人員無執(zhí)業(yè)證書，或醫(yī)院地面濕滑未設(shè)置警示標識。（2）管理缺陷與損害后果之間存在因果關(guān)系。例如，因無資質(zhì)醫(yī)生操作失誤導(dǎo)致患者神經(jīng)損傷。醫(yī)療管理損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)需證明：（1）已盡到管理職責(zé)。例如，提供醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)院安全管理制度、巡查記錄等，證明管理規(guī)范。（2）損害后果與管理缺陷無因果關(guān)系。例如，證明患者摔倒系自身行動不便導(dǎo)致，與醫(yī)院地面清潔無直接關(guān)聯(lián)。典型情形：某醫(yī)院因電梯故障導(dǎo)致患者延誤搶救，患者需證明醫(yī)院未及時維修電梯（管理缺陷）及延誤搶救與損害結(jié)果（死亡）的因果關(guān)系；醫(yī)院則需證明電梯故障系突發(fā)機械故障，且已按規(guī)程進行日常維護。知情同意侵權(quán)責(zé)任的舉證責(zé)任分配知情同意侵權(quán)責(zé)任，是指醫(yī)療機構(gòu)未履行告知義務(wù)或者未取得患者書面同意實施的診療行為導(dǎo)致的損害責(zé)任，其核心在于侵犯患者的知情權(quán)和自主選擇權(quán)。根據(jù)《民法典》第1219條，醫(yī)療機構(gòu)需向患者說明病情和醫(yī)療措施，取得其明確同意；不宜向患者說明的，應(yīng)向患者的近親屬說明，并取得其同意。知情同意侵權(quán)責(zé)任的舉證責(zé)任分配患者的舉證責(zé)任患者需證明：（1）醫(yī)療機構(gòu)未履行告知義務(wù)。例如，提供病歷記錄，發(fā)現(xiàn)無手術(shù)風(fēng)險告知書，或告知內(nèi)容未包含替代方案。（2）因未告知導(dǎo)致?lián)p害后果。例如，因未告知手術(shù)可能導(dǎo)致癱瘓，患者選擇手術(shù)后癱瘓，若提前告知可能選擇其他治療方案。知情同意侵權(quán)責(zé)任的舉證責(zé)任分配醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)需證明：（1）已履行告知義務(wù)。例如，提供患者或其近親屬簽字的知情同意書、告知記錄等，證明告知內(nèi)容具體、明確（包括手術(shù)風(fēng)險、替代方案、預(yù)期效果等）。（2）患者已知悉并同意。例如，提供錄音、錄像等證據(jù)，證明醫(yī)生已口頭告知且患者表示理解。特殊情形：對于搶救生命垂危的患者等緊急情況，可以取得口頭同意，醫(yī)療機構(gòu)需證明搶救的緊急性及無法取得書面同意的客觀原因。05PARTONE醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的實務(wù)難點與解決路徑醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的實務(wù)難點與解決路徑盡管法律對醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配已有明確規(guī)定，但實踐中仍面臨諸多難點，如證據(jù)固定難、鑒定意見審查難、醫(yī)患雙方證據(jù)能力不對等等。作為法律實踐者，結(jié)合自身經(jīng)驗，現(xiàn)就解決路徑提出以下思考。證據(jù)固定的難點與應(yīng)對醫(yī)療糾紛中的證據(jù)主要包括病歷資料、實物證據(jù)（如藥品、器械）、視聽資料等，其固定與保存直接影響舉證責(zé)任的分配結(jié)果。證據(jù)固定的難點與應(yīng)對難點表現(xiàn)（1）病歷資料的真實性、完整性爭議：醫(yī)方可能隱匿、篡改病歷，或未及時記錄診療過程；患者則可能因無法獲取完整病歷導(dǎo)致舉證不能。（2）實物證據(jù)滅失：例如，使用過的醫(yī)療器械被丟棄，涉事藥品被銷毀，導(dǎo)致因果關(guān)系難以認定。證據(jù)固定的難點與應(yīng)對解決路徑（1）強化病歷管理規(guī)范：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，病歷需在診療結(jié)束后24小時內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在6小時內(nèi)補記；患者有權(quán)復(fù)印客觀病歷（如門診病歷、住院志、體溫單等），主觀病歷（如病程記錄、會診意見）也可在訴訟中申請法院調(diào)取。（2）及時證據(jù)保全：患者可在訴前或訴中申請法院進行證據(jù)保全，對病歷、實物、現(xiàn)場等進行查封、扣押；對電子病歷，可通過公證、區(qū)塊鏈存證等方式固定其真實性。鑒定意見的審查與認定醫(yī)療侵權(quán)案件通常涉及專業(yè)醫(yī)學(xué)問題，司法鑒定意見往往是法院認定過錯和因果關(guān)系的主要依據(jù)，但鑒定意見的質(zhì)量參差不齊，審查難度大。鑒定意見的審查與認定難點表現(xiàn)（1）鑒定機構(gòu)資質(zhì)不一：部分鑒定機構(gòu)缺乏權(quán)威性，鑒定人專業(yè)水平不足，導(dǎo)致鑒定意見客觀性存疑。（2）鑒定標準模糊：如“當(dāng)時醫(yī)療水平”的判斷，不同鑒定機構(gòu)可能因地域、標準差異得出不同結(jié)論。鑒定意見的審查與認定解決路徑（1）嚴格鑒定程序?qū)彶椋悍ㄔ簯?yīng)審查鑒定機構(gòu)的資質(zhì)、鑒定人的專業(yè)背景及是否存在回避情形；對鑒定意見的依據(jù)、論證過程進行實質(zhì)性審查，避免“以鑒代審”。（2）引入專家輔助人制度：《民法典》第791條規(guī)定，當(dāng)事人可以申請法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定意見或?qū)ｉT問題提出意見。實踐中，專家輔助人可對鑒定意見的客觀性、科學(xué)性進行質(zhì)證，彌補法官專業(yè)認知不足。醫(yī)患雙方證據(jù)能力的平衡盡管法律通過舉證責(zé)任分配緩解了患者的舉證壓力，但醫(yī)方因掌握完整診療資料和專業(yè)知識，仍可能在證據(jù)博弈中占據(jù)優(yōu)勢。醫(yī)患雙方證據(jù)能力的平衡難點表現(xiàn)患者因缺乏醫(yī)學(xué)知識，難以識別病歷中的瑕疵或遺漏；醫(yī)方可能利用專業(yè)優(yōu)勢，對不利證據(jù)進行技術(shù)性規(guī)避。醫(yī)患雙方證據(jù)能力的平衡解決路徑（1）強化醫(yī)方的證據(jù)開示義務(wù)：在訴訟中，醫(yī)方應(yīng)主動提交完整的診療資料，對拒絕提供或提供虛假資料的，法院可推定其存在過錯。（2）賦予患者專業(yè)支持權(quán)：患者可申請法律援助或委托具有醫(yī)學(xué)背景的律師參與訴訟，協(xié)助其理解醫(yī)療術(shù)語、識別證據(jù)問題。06PARTONE醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的價值平衡與未來展望醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的價值平衡與未來展望醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的核心價值，在于實現(xiàn)患者權(quán)益保護與醫(yī)療行業(yè)發(fā)展之間的平衡。