二級醫(yī)院感染控制規(guī)范操作手冊前言為規(guī)范二級醫(yī)院感染管理與控制工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生風險，保障醫(yī)療質量與患者安全，結合二級醫(yī)院實際運營特點及國家相關規(guī)范要求，制定本操作手冊。本手冊適用于二級醫(yī)院各臨床、醫(yī)技、行政后勤科室及全體工作人員，旨在為感染控制實踐提供清晰、可操作的指導依據(jù)。第一章總則1.1核心原則預防為主：將感染預防理念貫穿診療全過程，從源頭減少感染危險因素。分級管理：根據(jù)科室感染風險等級（如手術室、ICU為高風險科室），實施差異化防控策略。全員參與：感染控制是全體醫(yī)務人員、后勤人員及患者（家屬）的共同責任，需強化協(xié)作意識。依法依規(guī)：嚴格遵循《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等法律法規(guī)及行業(yè)標準。1.2組織架構與職責醫(yī)院感染管理委員會：統(tǒng)籌感染管理規(guī)劃，審議制度與預案，協(xié)調跨科室防控工作。感染管理科（或專職人員）：負責日常監(jiān)測、培訓、督查及應急處置的組織實施。臨床科室：科主任為第一責任人，設感控護士/醫(yī)師，落實科室感染防控措施。后勤部門：保障消毒設備、防護物資供應，配合環(huán)境清潔與醫(yī)療廢物處置。第二章重點部門感染控制規(guī)范2.1門急診區(qū)域2.1.1預檢分診對所有就診患者進行感染相關篩查（如發(fā)熱、呼吸道癥狀、流行病學史），引導高風險患者至專用診室/通道。工作人員全程佩戴醫(yī)用外科口罩，每4小時更換或污染時及時更換。分診臺、體溫槍等設施每2小時用75%乙醇擦拭消毒，每日終末消毒后紫外線照射30分鐘。2.1.2普通診室診療前后開窗通風≥30分鐘/次，或使用循環(huán)風紫外線消毒機（有人時開啟）。診桌、聽診器、鍵盤等物表診療后立即用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日終末消毒。一次性醫(yī)療用品（如壓舌板）嚴禁重復使用，非一次性器械（如喉鏡）使用后立即送消毒供應中心處理。2.1.3輸液室患者座位間距≥1米，避免交叉感染。輸液操作嚴格執(zhí)行無菌技術：穿刺前手衛(wèi)生，皮膚消毒范圍≥5cm（留置針≥8cm），待干后穿刺。輸液椅、治療車等物表每班次結束后用500mg/L含氯消毒劑擦拭，嘔吐/排泄物污染時立即消毒（2000mg/L含氯消毒劑覆蓋30分鐘后清理）。2.2住院部區(qū)域2.2.1普通病房床單元間距≥0.8米，每床配備速干手消毒劑。患者出院/轉科/死亡后，床單元實施終末消毒：床旁桌、床欄等物表用500mg/L含氯消毒劑擦拭，床墊/被褥暴曬或臭氧消毒，體溫計用75%乙醇浸泡30分鐘。多重耐藥菌（MDRO）感染患者單間隔離（或同病種同室），掛“接觸隔離”標識，醫(yī)護人員操作時戴手套、穿隔離衣，診療器械專人專用，用后高水平消毒。2.2.2治療室/換藥室分區(qū)管理：清潔區(qū)（存放無菌物品）、污染區(qū)（處置醫(yī)療廢物），兩區(qū)之間設緩沖帶。無菌物品按失效期先后使用，開啟后有效期：棉球/紗布等干罐≤4小時，濕罐（含消毒液）≤24小時。換藥操作：先清潔傷口、后感染傷口，特殊感染（如氣性壞疽）傷口單獨處置，器械用后立即送供應室，按“消毒-清洗-滅菌”流程處理。2.3手術室2.3.1術前準備手術間術前1小時開啟空氣凈化系統(tǒng)（或紫外線照射1小時，術后再照射1小時），溫度22-25℃，濕度40-60%。手術人員進入限制區(qū)前更換刷手衣、戴口罩帽子，外科手消毒（按《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行，必要時戴無菌手套）。患者皮膚消毒：清潔手術（如甲狀腺）用2%葡萄糖酸氯己定醇或碘伏，范圍≥15cm；污染手術（如腸梗阻）延長消毒時間或增加消毒次數(shù)。2.3.2術中管理限制參觀人數(shù)（≤2人/臺），參觀者與手術臺間距≥30cm。術中保持手術間門關閉，避免頻繁開關。污染器械（如接觸胃腸道）與清潔器械分開放置，用后立即浸泡于含酶消毒液中，防止干涸。2.3.3術后處理手術廢棄物（如刀片、縫合針）放入銳器盒，感染性廢物雙層包裝，標識清晰。手術間終末消毒：物表用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，地面用2000mg/L含氯消毒劑拖拭，空氣凈化系統(tǒng)持續(xù)運行30分鐘后開窗通風。2.4消毒供應中心2.4.1回收與分類污染器械封閉運送（防滲漏、防銳器傷），回收后立即分類：金屬器械、玻璃器械、塑料制品分開放置。特殊感染（如朊病毒、氣性壞疽）器械單獨回收，用2000mg/L含氯消毒劑浸泡60分鐘后再處理。2.4.2清洗與滅菌清洗流程：沖洗（去除血污）→酶洗（多酶清洗劑浸泡5-10分鐘）→漂洗→終末漂洗（純化水）。滅菌監(jiān)測：每鍋次進行物理監(jiān)測（溫度、壓力、時間），每周進行生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢），植入物滅菌必須生物監(jiān)測合格后方可使用。滅菌后物品存放：距地面≥20cm、距墻≥5cm、距頂≥50cm，有效期：棉布包裝≤7天，紙塑包裝≤6個月，一次性紙塑包裝打開后有效期≤24小時。2.5檢驗科（含微生物室）標本采集：采血時一人一針一管，痰標本采集前指導患者漱口，避免污染。生物安全柜使用：操作時前窗開啟高度≤20cm，工作前后用75%乙醇擦拭，每月進行氣流監(jiān)測（風速0.32-0.5m/s）。廢棄標本/培養(yǎng)基：高壓滅菌（121℃，30分鐘）后按感染性廢物處理，銳器放入銳器盒。第三章消毒與隔離操作規(guī)范3.1手衛(wèi)生管理3.1.1洗手時機接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液/體液后。特殊情況：處理傳染病患者、接觸污染物品后，需立即洗手或手消毒。3.1.2洗手方法（七步洗手法）內：掌心相對，手指并攏相互揉搓；外：手心對手背，沿指縫揉搓；夾：掌心相對，手指交叉揉搓；弓：彎曲手指關節(jié)，在另一掌心揉搓；大：拇指在掌心旋轉揉搓；立：指尖在掌心揉搓；腕：揉搓手腕及前臂（必要時）。時間≥40秒，流動水沖洗，干手巾/干手器干燥，避免二次污染。3.1.3手消毒速干手消毒劑揉搓至干燥（時間≥20秒），適用于無可見污染時。污染時先洗手，再手消毒。3.2環(huán)境消毒3.2.1空氣消毒有人房間：首選循環(huán)風紫外線消毒機（每立方米≥1.5W，開機時間≥30分鐘/次，每日2次），或開窗通風（每日≥2次，每次≥30分鐘）。無人房間：紫外線燈照射（強度≥70μW/cm2，距離≤2米，時間≥60分鐘，每周用75%乙醇擦拭燈管）。特殊區(qū)域（如發(fā)熱門診）：安裝空氣凈化裝置，或使用過氧化氫噴霧消毒（終末消毒時）。3.2.2物表與地面消毒清潔區(qū)（如辦公室）：每日用清水擦拭，污染時用500mg/L含氯消毒劑。污染區(qū)（如病房、治療室）：診療后立即用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次；嘔吐/排泄物污染時，用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋30分鐘后清理。地面：每日用500mg/L含氯消毒劑拖拭，污染時用2000mg/L含氯消毒劑，拖布分區(qū)使用（清潔區(qū)、污染區(qū)分開）。3.3醫(yī)療器械消毒與滅菌3.3.1器械分類與處理高度危險性物品（如手術刀、輸液器）：必須滅菌（壓力蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷，植入物需生物監(jiān)測）。中度危險性物品（如胃鏡、呼吸機管道）：達到中水平消毒（如2%戊二醛浸泡30分鐘，或含氯消毒劑500mg/L浸泡30分鐘）。低度危險性物品（如血壓計、聽診器）：低水平消毒（如75%乙醇擦拭）或清潔。3.3.2特殊器械處理內鏡：清洗后用2%戊二醛浸泡（胃鏡10分鐘，腸鏡20分鐘），再用純化水沖洗，干燥保存。呼吸機管道：使用后立即拆卸，含酶清洗劑浸泡后清洗，干燥后用含氯消毒劑500mg/L浸泡30分鐘，再干燥備用。3.4醫(yī)療廢物管理3.4.1分類收集感染性廢物：用黃色塑料袋，裝至3/4滿時封口，標識“感染性廢物”及產生日期。損傷性廢物：放入銳器盒（防滲漏、防刺穿），滿3/4時封閉，嚴禁徒手打開或清空。病理性廢物：（如手術切除組織）雙層黃色袋包裝，低溫暫存（≤4℃），24小時內交由有資質機構處置。3.4.2暫存與轉運暫存點：遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設施，每日紫外線消毒1小時。暫存時間：感染性廢物≤48小時，病理性廢物≤24小時（或低溫保存延長）。轉運：專人、專用工具，與生活垃圾嚴格分開，轉運后對暫存點及工具消毒。3.5隔離技術規(guī)范3.5.1標準預防所有患者均視為潛在感染源，實施手衛(wèi)生、使用防護用品（口罩、手套、隔離衣等）、呼吸衛(wèi)生（咳嗽時用紙巾遮擋，丟棄后洗手）、安全注射（一人一針一管）。3.5.2接觸隔離適用：MDRO感染、皮膚感染（如膿皰瘡）、腹瀉（如艱難梭菌感染）。措施：患者單間或同病種同室，醫(yī)護人員操作時戴手套、穿隔離衣，診療器械專人專用，用后消毒，病房每日通風，物表每日消毒2次。3.5.3飛沫隔離適用：流感、百日咳、流腦。措施：患者單間或同病種同室，近距離（1米內）戴外科口罩，限制探視，病房空氣消毒每日2次，患者出院后終末消毒。3.5.4空氣隔離適用：肺結核、麻疹、水痘。措施：患者安置負壓病房（無負壓時開窗通風，每日≥3次），醫(yī)護人員戴醫(yī)用防護口罩（N95及以上），患者戴外科口罩，病房空氣消毒每日2次，終末消毒用過氧化氫噴霧。第四章職業(yè)防護規(guī)范4.1防護用品使用4.1.1口罩醫(yī)用外科口罩：用于門急診、病房等普通診療，每4小時更換，污染/潮濕時立即更換。醫(yī)用防護口罩（N95）：用于空氣隔離患者診療、呼吸道傳染病應急處置，佩戴前檢查氣密性（罩住口鼻，吸氣時口罩緊貼面部）。4.1.2手套與隔離衣手套：接觸血液/體液、污染物品、隔離患者時佩戴，一人一用一棄，脫手套后立即手衛(wèi)生。隔離衣：接觸隔離/飛沫隔離患者時穿，穿脫時避免污染，用后按感染性廢物處理（一次性）或消毒后復用（布制）。4.1.3護目鏡/面屏可能發(fā)生血液/體液飛濺時（如吸痰、內鏡操作）佩戴，用后用75%乙醇擦拭消毒。4.2銳器傷預防與處理4.2.1預防措施使用安全注射裝置（如防針刺傷注射器），禁止回套針帽，操作后立即將銳器放入銳器盒（勿彎曲、折斷銳器）。傳遞銳器時用彎盤，避免徒手傳遞。4.2.2傷后處理立即從近心端向遠心端擠出傷口血液（禁止擠壓傷口），流動水沖洗5分鐘，75%乙醇或碘伏消毒。報告科室感控護士/醫(yī)師，填寫《職業(yè)暴露登記表》，評估暴露源（如患者是否乙肝、HIV陽性）。針對性處置：乙肝暴露（未接種或抗體<10mIU/ml，24小時內注射乙肝免疫球蛋白+接種疫苗）；HIV暴露（24小時內服用阻斷藥，定期隨訪）。4.3職業(yè)暴露后健康管理建立職業(yè)暴露檔案，跟蹤隨訪（如乙肝暴露后1、3、6個月查抗體，HIV暴露后1、3、6個月查核酸）。每年組織醫(yī)務人員體檢，接種流感、乙肝等疫苗（乙肝抗體<10mIU/ml者補種）。第五章感染監(jiān)測與應急處置5.1日常監(jiān)測5.1.1監(jiān)測內容醫(yī)院感染發(fā)病率：每月統(tǒng)計，目標≤8%（二級醫(yī)院參考值），重點科室（如ICU、手術室）≤10%。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：空氣（手術室、供應室每月）、物表（治療室、換藥室每月）、手衛(wèi)生（重點科室每月），采樣方法按《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》執(zhí)行。耐藥菌監(jiān)測：每月統(tǒng)計MDRO檢出率，對檢出科室實施強化防控。5.1.2監(jiān)測方法空氣監(jiān)測：平板暴露法（直徑9cm平皿，暴露5分鐘，37℃培養(yǎng)48小時，菌落數(shù)≤4cfu/皿（普通病房）、≤2cfu/皿（手術室））。物表監(jiān)測：5cm×5cm棉拭子采樣，菌落數(shù)≤10cfu/cm2（普通病房）、≤5cfu/cm2（治療室）。手衛(wèi)生監(jiān)測：棉拭子采樣，菌落數(shù)≤10cfu/cm2（醫(yī)務人員）、≤5cfu/cm2（外科手消毒）。5.2感染暴發(fā)處置5.2.1報告流程發(fā)現(xiàn)3例及以上同種同源感染病例（如同一科室短期內發(fā)生多例手術部位感染），立即報告感染管理科，2小時內上報院感委員會，必要時上報衛(wèi)生行政部門。5.2.2調查與控制成立調查組，開展病例定義、溯源（如器械滅菌、環(huán)境消毒、手衛(wèi)生依從性）、危險因素分析。控制措施：隔離患者、暫停相關診療操作、強化消毒（如對手術室進行終末消毒）、開展醫(yī)務人員培訓、追蹤密切接觸者。5.3應急預案管理5.3.1預案制定針對呼吸道傳染?。ㄈ缧鹿?、流感）、血液體液暴露、醫(yī)療廢物泄漏等事件，制定專項預案，明確職責、流程、物資儲備（如防護用品、消毒藥品、檢測試劑）。5.3.2演練與