202X演講人2026-01-10醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)療文書(shū)的基礎(chǔ)概念與核心價(jià)值醫(yī)療文書(shū)規(guī)范書(shū)寫的實(shí)踐挑戰(zhàn)與對(duì)策醫(yī)療文書(shū)規(guī)范對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的意義與影響醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中醫(yī)療文書(shū)的評(píng)價(jià)維度醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范的具體要求目錄醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審引言在醫(yī)療行業(yè)的漫長(zhǎng)實(shí)踐中，醫(yī)療文書(shū)始終是承載生命信息、串聯(lián)診療全程、守護(hù)醫(yī)患權(quán)益的核心載體。它既是臨床思維的“可視化”呈現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量與安全的“活證據(jù)”；既是醫(yī)院管理水平的“晴雨表”，更是等級(jí)評(píng)審中衡量醫(yī)院綜合實(shí)力的“硬指標(biāo)”。作為一名在臨床一線深耕十余年的醫(yī)務(wù)工作者，我見(jiàn)過(guò)規(guī)范的病歷如何為復(fù)雜手術(shù)提供精準(zhǔn)導(dǎo)航，也見(jiàn)過(guò)潦草的記錄如何讓本可避免的醫(yī)療糾紛陷入被動(dòng)。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審已從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵建設(shè)”，而醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范，正是內(nèi)涵建設(shè)的“基石”與“靈魂”。本文將從醫(yī)療文書(shū)的核心價(jià)值出發(fā)，系統(tǒng)解析書(shū)寫規(guī)范的具體要求，深入探討其與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的內(nèi)在邏輯，并結(jié)合實(shí)踐挑戰(zhàn)提出應(yīng)對(duì)策略，以期為同行提供參考，共同推動(dòng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量與醫(yī)院評(píng)審水平的協(xié)同提升。01PARTONE醫(yī)療文書(shū)的基礎(chǔ)概念與核心價(jià)值1醫(yī)療文書(shū)的定義與范疇醫(yī)療文書(shū)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，依據(jù)法律法規(guī)、部門規(guī)章及診療規(guī)范，形成的具有法律效力的文字、數(shù)據(jù)、圖表等信息載體。其范疇廣泛，涵蓋門診病歷、住院病歷（入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等）、護(hù)理文書(shū)、醫(yī)技檢查報(bào)告（影像、檢驗(yàn)、病理等）、知情同意書(shū)（手術(shù)、特殊治療、輸血等）、病案首頁(yè)、醫(yī)療質(zhì)量安全管理記錄等。從患者掛號(hào)到隨訪結(jié)束，醫(yī)療文書(shū)如同一條“金線”，將診斷、治療、護(hù)理、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)緊密串聯(lián)，形成完整的“診療證據(jù)鏈”。需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療文書(shū)的本質(zhì)是“診療活動(dòng)的客觀反映”，而非“主觀臆斷的記錄”。例如，一份規(guī)范的入院記錄，必須詳細(xì)記錄患者主訴（癥狀、性質(zhì)、duration）、現(xiàn)病史（起病誘因、演變過(guò)程、伴隨癥狀）、既往史（手術(shù)史、過(guò)敏史、基礎(chǔ)疾?。€(gè)人史、家族史，以及體格檢查（生命體征、陽(yáng)性體征、陰性鑒別體征）等，任何“想當(dāng)然”的簡(jiǎn)化或遺漏，都可能影響診療準(zhǔn)確性，甚至埋下安全隱患。2醫(yī)療文書(shū)的法律屬性《中華人民共和國(guó)民法典》第1222條明確規(guī)定，“患者有損害，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)造成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”，而醫(yī)療文書(shū)是判斷“是否存在過(guò)錯(cuò)”的核心證據(jù)。在醫(yī)療糾紛司法實(shí)踐中，病歷的“真實(shí)性、完整性、規(guī)范性”直接關(guān)系到責(zé)任認(rèn)定——若病歷存在涂改、偽造、關(guān)鍵信息缺失，醫(yī)院將面臨“舉證不能”的不利后果。我曾參與處理過(guò)一例“術(shù)后并發(fā)癥糾紛”，患者因術(shù)后切口感染起訴醫(yī)院，而醫(yī)院通過(guò)規(guī)范的病程記錄（詳細(xì)記錄了術(shù)前備皮、術(shù)中無(wú)菌操作、術(shù)后換藥流程）、護(hù)理記錄（按時(shí)記錄體溫、切口情況）及抗生素使用記錄（依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥），最終證明診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，法院駁回了患者訴求。這充分印證了醫(yī)療文書(shū)作為“法律證據(jù)”的剛性價(jià)值。2醫(yī)療文書(shū)的法律屬性此外，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等法規(guī)對(duì)醫(yī)療文書(shū)的形成、保存、使用提出了明確要求，任何違反規(guī)定的行為（如泄露病歷信息、違規(guī)復(fù)制病歷）均需承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。因此，醫(yī)療文書(shū)不僅是“醫(yī)療工具”，更是“法律文件”，其書(shū)寫必須敬畏法律、嚴(yán)守底線。3醫(yī)療文書(shū)的核心價(jià)值醫(yī)療文書(shū)的價(jià)值是多維度的，遠(yuǎn)不止于“記錄病情”這一基礎(chǔ)功能。3醫(yī)療文書(shū)的核心價(jià)值3.1保障醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)療文書(shū)是診療質(zhì)量的“直接體現(xiàn)”。一份規(guī)范的病程記錄，應(yīng)能反映“為什么做（診療依據(jù)）、做什么（具體措施）、做得怎么樣（療效評(píng)估）”。例如，對(duì)糖尿病患者，病程記錄需明確血糖監(jiān)測(cè)頻率、胰島素使用劑量調(diào)整依據(jù)、并發(fā)癥篩查結(jié)果等，這些信息不僅是后續(xù)治療的基礎(chǔ)，更是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的“數(shù)據(jù)來(lái)源”。通過(guò)分析病歷中的“異常指標(biāo)”“偏離路徑的診療行為”，管理者可及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)漏洞，優(yōu)化診療流程。3醫(yī)療文書(shū)的核心價(jià)值3.2支撐醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力的“標(biāo)尺”，而醫(yī)療文書(shū)是評(píng)審中的“必考項(xiàng)”。以《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》為例，“醫(yī)療質(zhì)量安全管理”章節(jié)明確要求“病歷書(shū)寫規(guī)范率≥95%”“手術(shù)安全核查記錄完整率100%”“不良事件主動(dòng)上報(bào)率≥90%”，這些指標(biāo)均直接依賴醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量。評(píng)審專家通過(guò)抽查病歷，既能考察醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力，也能評(píng)估醫(yī)院的質(zhì)量管理體系是否健全——病歷的“規(guī)范性”與“一致性”，直接關(guān)系到評(píng)審結(jié)果。3醫(yī)療文書(shū)的核心價(jià)值3.3促進(jìn)醫(yī)學(xué)傳承與科研醫(yī)療文書(shū)是臨床經(jīng)驗(yàn)的“活教材”。年輕醫(yī)生通過(guò)研讀資深醫(yī)師的病歷，可學(xué)習(xí)規(guī)范的臨床思維、診療技巧；而一份高質(zhì)量的病例報(bào)告（如疑難病例、罕見(jiàn)病病例），更是推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要載體。從科研角度看，脫敏后的醫(yī)療文書(shū)數(shù)據(jù)是臨床研究的基礎(chǔ)——通過(guò)分析數(shù)千例高血壓患者的病歷，可探索不同降壓方案的療效差異；通過(guò)對(duì)比規(guī)范書(shū)寫與不規(guī)范書(shū)寫的病歷結(jié)局，可為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供循證依據(jù)。3醫(yī)療文書(shū)的核心價(jià)值3.4維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)是“自我保護(hù)”的盾牌。它清晰記錄了診療決策的“合理性”，證明醫(yī)療行為符合診療規(guī)范；對(duì)患者而言，病歷是其“健康狀況的檔案”，是后續(xù)治療、轉(zhuǎn)診、醫(yī)保報(bào)銷的重要依據(jù)。例如，一位患者出院時(shí)獲得一份完整的出院記錄（含診斷、治療經(jīng)過(guò)、用藥指導(dǎo)、復(fù)查計(jì)劃），既能幫助患者理解病情，也能避免因“信息不對(duì)稱”引發(fā)的醫(yī)患矛盾。02PARTONE醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范的具體要求醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范的具體要求醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范是法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則與臨床實(shí)踐的結(jié)合，其核心是“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、及時(shí)”。以下從法律法規(guī)依據(jù)、基本原則、各類型文書(shū)規(guī)范及信息化管理四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述具體要求。1法律法規(guī)與行業(yè)依據(jù)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫并非“隨心所欲”，而是有章可循、有法可依。核心依據(jù)包括：-法律法規(guī)層面：《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》；-部門規(guī)章層面：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2022年版）》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》；-行業(yè)規(guī)范層面：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的各專科診療指南、臨床路徑（如《急性ST段抬高型心肌梗死診療指南》）、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（如《病案質(zhì)量管理控制指標(biāo)》）。這些文件共同構(gòu)成了醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫的“法律框架”，任何醫(yī)務(wù)人員必須熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行，不得以“臨床忙”“習(xí)慣如此”為由打折扣。2書(shū)寫基本原則2.1客觀性原則醫(yī)療文書(shū)必須基于客觀事實(shí)，嚴(yán)禁主觀臆斷。例如，“患者面色蒼白”是客觀描述，而“患者病情嚴(yán)重”是主觀判斷，后者應(yīng)改為“患者血壓90/60mmHg，心率110次/分，四肢濕冷”（客觀數(shù)據(jù)）。對(duì)不確定的信息，需注明“患者自述”“家屬代述”，并在后續(xù)記錄中及時(shí)核實(shí)。2書(shū)寫基本原則2.2真實(shí)性原則真實(shí)是醫(yī)療文書(shū)的“生命線”。嚴(yán)禁偽造、篡改、偽造病歷——例如，為掩蓋用藥錯(cuò)誤，在病程記錄中“虛構(gòu)”藥物劑量；為符合醫(yī)保規(guī)定，在病案首頁(yè)中“編造”診斷。一旦發(fā)現(xiàn)，不僅面臨行政處罰，還可能構(gòu)成犯罪。2書(shū)寫基本原則2.3準(zhǔn)確性原則用詞規(guī)范、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確是基本要求。例如，“心前區(qū)壓榨性疼痛”優(yōu)于“胸口疼”，“血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞85%”優(yōu)于“白細(xì)胞高，中性粒細(xì)胞高”；藥物名稱需使用通用名（如“阿司匹林腸溶片”），而非商品名（“拜阿司匹靈”）。避免使用“大概”“可能”等模糊詞匯，確需使用時(shí)需注明“待進(jìn)一步檢查證實(shí)”。2書(shū)寫基本原則2.4完整性原則醫(yī)療文書(shū)需覆蓋診療全過(guò)程，無(wú)關(guān)鍵信息遺漏。一份完整的住院病歷應(yīng)包括：一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、住院號(hào)等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、診療計(jì)劃、病程記錄（首次病程、日常病程、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄等）、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、知情同意書(shū)、病案首頁(yè)等。任何環(huán)節(jié)的缺失，都可能影響診療連續(xù)性或法律效力。2書(shū)寫基本原則2.5規(guī)范性原則格式與書(shū)寫需符合標(biāo)準(zhǔn)。例如，病程記錄需注明“日期、時(shí)間、記錄者”；上級(jí)醫(yī)師查房記錄需體現(xiàn)“對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療意見(jiàn)的修改及依據(jù)”；手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括“手術(shù)名稱、術(shù)者、助手、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理”等。字跡需清晰（電子病歷需設(shè)置“不可篡改”功能），無(wú)錯(cuò)別字（如“瓣膜”誤寫為“辦膜”，“闌尾”誤寫為“蘭尾”）。2書(shū)寫基本原則2.6及時(shí)性原則醫(yī)療文書(shū)需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，避免“補(bǔ)記”或“事后回憶”。例如，入院記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄需在入院8小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（若因搶救未能及時(shí)書(shū)寫，注明原因并簽字）；手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。及時(shí)記錄能確保信息“新鮮”，避免記憶偏差。3各類型醫(yī)療文書(shū)規(guī)范要點(diǎn)3.1門診病歷門診病歷是患者就診的“第一手資料”，其核心是“簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出”。-主訴：需用1-2句話概括主要癥狀（部位、性質(zhì)、duration），如“上腹燒灼感3天，加重伴嘔吐1天”；避免“胃不舒服好久了”等模糊表述。-現(xiàn)病史：需圍繞主訴展開(kāi)，記錄起病誘因、演變過(guò)程、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)（曾用藥物、療效），如“3天前進(jìn)食辛辣食物后出現(xiàn)上腹燒灼感，呈持續(xù)性，餐后加重，自行服用‘胃藥’（具體藥名不詳）稍緩解，1天前出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，含少量咖啡色物”。-處理意見(jiàn)：需明確“做什么”（檢查、用藥、手術(shù)）、“怎么做”（檢查部位、用藥劑量、手術(shù)時(shí)間）、“注意事項(xiàng)”（飲食禁忌、復(fù)診時(shí)間），如“急查血常規(guī)、淀粉酶，禁食水，靜脈補(bǔ)液，奧美拉唑40mg靜推，q8h；若腹痛加劇，立即急診”。3各類型醫(yī)療文書(shū)規(guī)范要點(diǎn)3.2住院病歷住院病歷是醫(yī)療文書(shū)的“主體”，需體現(xiàn)“診療全程的系統(tǒng)性”。-入院記錄：需詳細(xì)記錄患者一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史（手術(shù)史、過(guò)敏史、輸血史需具體，如“2018年因闌尾炎行闌尾切除術(shù)，青霉素過(guò)敏，出現(xiàn)皮疹”）、個(gè)人史（煙酒史需量化，如“吸煙20年，每日20支，戒煙1年”）、家族史（直系親屬有無(wú)遺傳病、腫瘤等）、體格檢查（重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的陽(yáng)性體征及鑒別陰性體征）、輔助檢查（入院前已做的檢查結(jié)果，需注明檢查日期及醫(yī)院）、初步診斷（依據(jù)充分，需與檢查結(jié)果相符）、診療計(jì)劃（明確檢查、治療方向）。-病程記錄：是反映診療動(dòng)態(tài)的“核心”，需體現(xiàn)“三級(jí)醫(yī)師查房”“診療決策依據(jù)”“療效評(píng)估”。3各類型醫(yī)療文書(shū)規(guī)范要點(diǎn)3.2住院病歷-首次病程記錄：需簡(jiǎn)要總結(jié)病例特點(diǎn)（病史、查體、輔查），提出診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床思維；-日常病程記錄：需記錄病情變化（如“患者體溫降至37.3℃，腹痛減輕”）、診療措施調(diào)整（如“根據(jù)藥敏結(jié)果，將頭孢曲松改為萬(wàn)古霉素”）、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)（如“主任查房后，建議加用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群”）；-特殊診療記錄：如手術(shù)記錄（需詳細(xì)描述手術(shù)步驟、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥）、會(huì)診記錄（需記錄會(huì)診科室、會(huì)診意見(jiàn)、執(zhí)行情況）、搶救記錄（記錄搶救時(shí)間、措施、參與人員、患者結(jié)局）。3各類型醫(yī)療文書(shū)規(guī)范要點(diǎn)3.2住院病歷-病案首頁(yè)：是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)與評(píng)審的“關(guān)鍵數(shù)據(jù)源”，需填寫“規(guī)范、準(zhǔn)確、完整”。診斷名稱需使用ICD-10編碼（如“急性闌尾炎”編碼K35.901），手術(shù)名稱需使用ICD-9-CM-3編碼（如“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”編碼47.01），并發(fā)癥、院內(nèi)感染、離院方式等信息需真實(shí)反映患者診療結(jié)局。3各類型醫(yī)療文書(shū)規(guī)范要點(diǎn)3.3護(hù)理文書(shū)護(hù)理文書(shū)是護(hù)理工作的“直接體現(xiàn)”，需體現(xiàn)“以患者為中心”的整體護(hù)理理念。-體溫單：需準(zhǔn)確記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、出入量（入量：飲食、輸液；出量：尿量、嘔吐物、引流液）、大小便、過(guò)敏藥物等，數(shù)據(jù)需與醫(yī)囑、實(shí)際測(cè)量一致；-醫(yī)囑單：需區(qū)分“長(zhǎng)期醫(yī)囑”（如“一級(jí)護(hù)理、普食、阿司匹林100mgqd”）和“臨時(shí)醫(yī)囑”（如“急查血常規(guī)、心電圖”），執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者需準(zhǔn)確簽名，嚴(yán)禁“口頭醫(yī)囑”（搶救時(shí)可口頭下達(dá)，但需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）；-護(hù)理記錄單：需記錄患者病情變化（如“患者主訴切口疼痛，評(píng)分4分，遵醫(yī)囑予曲馬多100mg肌注后緩解”）、護(hù)理措施（如“協(xié)助患者翻身拍背，預(yù)防壓瘡”）、健康教育（如“指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入<5g”）。3各類型醫(yī)療文書(shū)規(guī)范要點(diǎn)3.4知情同意書(shū)知情同意書(shū)是醫(yī)患溝通的“法律憑證”，需體現(xiàn)“充分告知、自愿同意”。-內(nèi)容完整：需告知患者/家屬病情、診療方案（包括替代方案）、預(yù)期療效、潛在風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、費(fèi)用等，如“手術(shù)知情同意書(shū)”需明確“手術(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)：出血、感染、麻醉意外、鄰近器官損傷等”；-簽署規(guī)范：需由患者本人簽署（無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人由法定代理人簽署），醫(yī)師需向患者/家屬充分解釋并回答疑問(wèn)，簽署日期需與實(shí)際告知日期一致，嚴(yán)禁“預(yù)先簽署”“代簽”。4信息化背景下的醫(yī)療文書(shū)管理隨著電子病歷（EMR）的普及，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫進(jìn)入“信息化時(shí)代”，但“規(guī)范”仍是核心要求。-電子病歷功能規(guī)范：根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，電子病歷需具備“身份識(shí)別”（確保錄入者為本人）、“權(quán)限管理”（不同角色可修改的內(nèi)容不同，如實(shí)習(xí)醫(yī)師病程需上級(jí)醫(yī)師審簽）、“痕跡保留”（修改內(nèi)容可追溯，顯示修改人、時(shí)間、原因）、“不可篡改”（歸檔后電子病歷任何修改均留痕）等功能，杜絕“復(fù)制粘貼”（如不同患者病程記錄完全一致）、“模板濫用”（如未根據(jù)患者病情調(diào)整模板內(nèi)容）。-數(shù)據(jù)質(zhì)控與安全：醫(yī)院需建立電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控文書(shū)書(shū)寫規(guī)范性（如超時(shí)未完成、缺項(xiàng)、錯(cuò)別字），及時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員；同時(shí)，需加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全管理，防止信息泄露（如設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限、加密存儲(chǔ)），遵守《網(wǎng)絡(luò)安全法》《數(shù)據(jù)安全法》等規(guī)定。03PARTONE醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中醫(yī)療文書(shū)的評(píng)價(jià)維度醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中醫(yī)療文書(shū)的評(píng)價(jià)維度醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“指揮棒”，而醫(yī)療文書(shū)是評(píng)審中的“重頭戲”。評(píng)審專家通過(guò)“查閱病歷、現(xiàn)場(chǎng)訪談、數(shù)據(jù)核查”等方式，全面評(píng)估醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量，其評(píng)價(jià)維度直接反映醫(yī)院的管理水平與診療能力。1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的核心要求以《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》為例，醫(yī)療文書(shū)相關(guān)要求分布在“醫(yī)療質(zhì)量安全管理”“醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理”“持續(xù)改進(jìn)”等章節(jié)，核心可概括為“質(zhì)量、安全、規(guī)范、一致”。1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的核心要求1.1病歷書(shū)寫質(zhì)量-甲級(jí)病案率：要求≥95%（乙級(jí)病案≤4%，丙級(jí)病案≤1%），甲級(jí)病案需“無(wú)重度缺陷、無(wú)中度缺陷、輕度缺陷≤3項(xiàng)”；-核心條款合格率：如“手術(shù)安全核查記錄完整率100%”“輸血適應(yīng)癥符合率≥95%”“抗菌藥物合理使用率≥90%”，這些條款直接關(guān)系患者安全，是評(píng)審的“一票否決項(xiàng)”；-書(shū)寫規(guī)范性：包括“格式規(guī)范、字跡清晰、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、記錄及時(shí)、內(nèi)容完整”，如病程記錄需體現(xiàn)“三級(jí)醫(yī)師查房”（主治醫(yī)師查房每日1次，副主任醫(yī)師查房每周2次），手術(shù)記錄需記錄“手術(shù)者、助手、麻醉師、器械護(hù)士”等信息。1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的核心要求1.2醫(yī)療過(guò)程規(guī)范性評(píng)審專家通過(guò)病歷評(píng)估診療過(guò)程是否符合“診療指南”“臨床路徑”。例如：-急性心肌梗死患者：病歷需記錄“是否在30分鐘內(nèi)完成心電圖檢查”“是否在90分鐘內(nèi)開(kāi)通梗死相關(guān)血管”（PCI治療），若未記錄且無(wú)合理原因，視為“不合規(guī)”；-腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者：病歷需記錄“術(shù)前是否完成超聲檢查”“術(shù)中是否放置引流管”“術(shù)后是否使用預(yù)防性抗生素”，若不符合《腹腔鏡膽囊切除術(shù)診療指南》，可能被扣分。1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的核心要求1.3數(shù)據(jù)真實(shí)性與完整性病案首頁(yè)數(shù)據(jù)是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)與評(píng)審的“基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源”，評(píng)審專家會(huì)通過(guò)“病歷交叉核查”驗(yàn)證數(shù)據(jù)真實(shí)性。例如：-病案首頁(yè)“并發(fā)癥”欄若填寫“無(wú)”，但病程記錄中記錄“術(shù)后切口感染”，則視為“數(shù)據(jù)不實(shí)”；-病案首頁(yè)“離院方式”若填寫“醫(yī)囑出院”，但護(hù)理記錄中記錄“患者自動(dòng)離院”，則視為“數(shù)據(jù)矛盾”。0302012評(píng)審方法與流程評(píng)審專家通過(guò)“多維聯(lián)動(dòng)”方式評(píng)估醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量，確保評(píng)價(jià)“客觀、全面”。2評(píng)審方法與流程2.1病歷抽樣與現(xiàn)場(chǎng)檢查-抽樣方法：采用“隨機(jī)抽樣+重點(diǎn)抽樣”結(jié)合，隨機(jī)抽取各科室、各病種病歷（如常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難?。?，重點(diǎn)抽取“死亡病歷、手術(shù)病歷、并發(fā)癥病歷、糾紛病歷”；01-檢查內(nèi)容：查閱病歷的“規(guī)范性、完整性、一致性”，如“入院記錄與病程記錄診斷是否一致”“醫(yī)囑與執(zhí)行記錄是否一致”“知情同意書(shū)與實(shí)際診療是否一致”；02-現(xiàn)場(chǎng)訪談：隨機(jī)抽取醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士）提問(wèn)，如“一份規(guī)范的病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？”“手術(shù)安全核查分幾個(gè)步驟？”，考察其對(duì)書(shū)寫規(guī)范的掌握程度。032評(píng)審方法與流程2.2數(shù)據(jù)核查與追溯-系統(tǒng)調(diào)?。和ㄟ^(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、EMR）調(diào)取醫(yī)療文書(shū)數(shù)據(jù)，如“平均住院日”“抗菌藥物使用率”“非計(jì)劃再手術(shù)率”，與病案首頁(yè)數(shù)據(jù)對(duì)比，驗(yàn)證“數(shù)據(jù)一致性”；-追溯分析：對(duì)“異常數(shù)據(jù)”進(jìn)行追溯，如“某科室抗菌藥物使用率突然升高”，需查閱病歷，分析原因（是否為集中收治重癥患者、是否存在濫用情況）。2評(píng)審方法與流程2.3持續(xù)改進(jìn)機(jī)制評(píng)估評(píng)審專家不僅關(guān)注“當(dāng)前質(zhì)量”，更關(guān)注“持續(xù)改進(jìn)能力”。例如：-查閱“醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控記錄”（如每月病歷質(zhì)量分析會(huì)、不合格病歷整改通知），評(píng)估醫(yī)院是否建立“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-分析原因-整改落實(shí)-效果評(píng)價(jià)”的閉環(huán)管理；-查看“不良事件上報(bào)系統(tǒng)”，評(píng)估醫(yī)院是否鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)文書(shū)書(shū)寫缺陷（如“漏寫過(guò)敏史”），并從中吸取教訓(xùn)。3評(píng)審結(jié)果的影響醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審結(jié)果，具體體現(xiàn)在：-評(píng)級(jí)核心指標(biāo)：若“核心條款不合格”（如手術(shù)安全核查記錄缺失），可能導(dǎo)致評(píng)審“不通過(guò)”；若“甲級(jí)病案率<95%”，可能影響“三乙”評(píng)級(jí)；-醫(yī)院聲譽(yù)與社會(huì)信任：評(píng)審結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)，公眾可通過(guò)“病歷質(zhì)量”間接判斷醫(yī)院實(shí)力，低質(zhì)量文書(shū)會(huì)降低患者信任度；-政策支持與資源配置：等級(jí)評(píng)審結(jié)果與政府補(bǔ)貼、醫(yī)保支付、人才引進(jìn)等政策掛鉤，高質(zhì)量的醫(yī)療文書(shū)可爭(zhēng)取更多資源支持。04PARTONE醫(yī)療文書(shū)規(guī)范對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的意義與影響醫(yī)療文書(shū)規(guī)范對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的意義與影響醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審并非“兩張皮”，而是“相輔相成、互為支撐”的關(guān)系——規(guī)范書(shū)寫是評(píng)審的“基礎(chǔ)”，評(píng)審結(jié)果是規(guī)范的“體現(xiàn)”。二者共同推動(dòng)醫(yī)院向“高質(zhì)量、高效率、高滿意度”方向發(fā)展。1提升醫(yī)療質(zhì)量安全的“壓艙石”醫(yī)療文書(shū)是醫(yī)療質(zhì)量管理的“抓手”。通過(guò)規(guī)范書(shū)寫，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格遵循診療指南與臨床路徑，避免“隨意診療”；通過(guò)病歷質(zhì)控，管理者可及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療過(guò)程中的“偏差”（如藥物劑量錯(cuò)誤、漏做檢查），并采取措施糾正。例如，某醫(yī)院通過(guò)“病歷質(zhì)控系統(tǒng)”發(fā)現(xiàn)“糖尿病患者出院記錄中未復(fù)查糖化血紅蛋白”，立即組織培訓(xùn)，要求所有糖尿病患者出院前必須完善該檢查，使半年后“糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率”下降15%。這種“以文書(shū)促質(zhì)量”的機(jī)制，正是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審所倡導(dǎo)的“內(nèi)涵建設(shè)”。2保障醫(yī)院評(píng)審結(jié)果的“硬通貨”在等級(jí)評(píng)審中，醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量是“看得見(jiàn)、摸得著”的指標(biāo)。評(píng)審專家無(wú)法通過(guò)“短期突擊”提升醫(yī)院真實(shí)水平，但可以通過(guò)“病歷書(shū)寫規(guī)范”反映醫(yī)院的管理能力與專業(yè)素養(yǎng)。例如，某醫(yī)院在評(píng)審前，通過(guò)“全員培訓(xùn)+智能質(zhì)控+三級(jí)審簽”提升文書(shū)質(zhì)量，最終“甲級(jí)病案率”從88%提升至97%，核心條款合格率100%，順利通過(guò)“三乙”評(píng)審。這充分說(shuō)明，規(guī)范書(shū)寫是評(píng)審的“必答題”，而非“選擇題”，唯有“平時(shí)下功夫”，才能“評(píng)審不慌張”。3促進(jìn)醫(yī)院管理升級(jí)的“助推器”規(guī)范書(shū)寫醫(yī)療文書(shū)，倒逼醫(yī)院優(yōu)化管理流程。例如，為解決“病程記錄超時(shí)”問(wèn)題，醫(yī)院需優(yōu)化“排班制度”（確保醫(yī)師有足夠時(shí)間書(shū)寫病歷）；為解決“數(shù)據(jù)不一致”問(wèn)題，需建立“病歷-醫(yī)囑-檢驗(yàn)數(shù)據(jù)”自動(dòng)核對(duì)系統(tǒng)；為解決“知情同意不規(guī)范”問(wèn)題，需開(kāi)展“醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)”。這些管理升級(jí)，不僅提升了醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量，更推動(dòng)了醫(yī)院整體管理水平的提升。4強(qiáng)化醫(yī)院公信力的“定盤星”在信息透明時(shí)代，患者越來(lái)越關(guān)注“醫(yī)療質(zhì)量”，而醫(yī)療文書(shū)是患者了解醫(yī)院質(zhì)量的“窗口”。一份規(guī)范的病歷，能讓患者感受到“專業(yè)與嚴(yán)謹(jǐn)”，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的信任；一份潦草的病歷，會(huì)讓患者質(zhì)疑“醫(yī)療水平”，甚至引發(fā)糾紛。例如，某醫(yī)院通過(guò)“開(kāi)放病歷查詢系統(tǒng)”（患者可在線查看自己病歷的書(shū)寫進(jìn)度與內(nèi)容），使患者滿意度提升20%，投訴率下降30%。這種“以文書(shū)促信任”的實(shí)踐，正是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審所追求的“患者至上”理念。05PARTONE醫(yī)療文書(shū)規(guī)范書(shū)寫的實(shí)踐挑戰(zhàn)與對(duì)策醫(yī)療文書(shū)規(guī)范書(shū)寫的實(shí)踐挑戰(zhàn)與對(duì)策盡管醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范的重要性已形成共識(shí)，但在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員仍面臨諸多挑戰(zhàn)。結(jié)合一線經(jīng)驗(yàn)，本文提出“管理、技術(shù)、人員、文化”四維對(duì)策，助力破解難題。1實(shí)踐挑戰(zhàn)1.1認(rèn)識(shí)不足與重視不夠部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“寫病歷不如看好病”，將文書(shū)書(shū)寫視為“額外負(fù)擔(dān)”，存在“重治療、輕記錄”的思想；部分管理者將文書(shū)書(shū)寫視為“應(yīng)付評(píng)審的臨時(shí)任務(wù)”，缺乏“常態(tài)化質(zhì)控”意識(shí)。1實(shí)踐挑戰(zhàn)1.2工作負(fù)荷與時(shí)間沖突臨床醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于“超負(fù)荷工作狀態(tài)”，門診醫(yī)師日均接診50-80人次，病房醫(yī)師管床10-15人，既要診療患者，又要書(shū)寫病歷，常因“時(shí)間不夠”而簡(jiǎn)化記錄、復(fù)制粘貼。1實(shí)踐挑戰(zhàn)1.3信息化支撐不足部分醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能落后，缺乏“智能質(zhì)控”“模板管理”“數(shù)據(jù)追溯”等功能，醫(yī)務(wù)人員需“手動(dòng)核對(duì)”“重復(fù)錄入”，增加工作負(fù)擔(dān)；部分系統(tǒng)“過(guò)度模板化”，導(dǎo)致“千篇一律”的病歷無(wú)法反映個(gè)體差異。1實(shí)踐挑戰(zhàn)1.4培訓(xùn)體系不完善部分醫(yī)院對(duì)文書(shū)書(shū)寫培訓(xùn)“流于形式”，僅“念條文、劃重點(diǎn)”，缺乏“案例教學(xué)”“實(shí)操演練”；培訓(xùn)后缺乏“效果評(píng)估”，醫(yī)務(wù)人員仍不清楚“怎么寫才規(guī)范”。1實(shí)踐挑戰(zhàn)1.5考核激勵(lì)機(jī)制缺失部分醫(yī)院將文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量與績(jī)效考核“脫鉤”，寫得好與壞一個(gè)樣，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員“缺乏動(dòng)力”；部分考核“重結(jié)果、輕過(guò)程”，如僅考核“甲級(jí)病案率”，不關(guān)注“整改過(guò)程”，難以持續(xù)改進(jìn)。2對(duì)策建議2.1強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，樹(shù)立“質(zhì)量第一”理念-領(lǐng)導(dǎo)重視：醫(yī)院管理者需將醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫納入“一把手工程”，通過(guò)“院長(zhǎng)查房”“質(zhì)量分析會(huì)”強(qiáng)調(diào)其重要性；-全員培訓(xùn)：開(kāi)展“文書(shū)書(shū)寫重要性”專題培訓(xùn)，通過(guò)“真實(shí)案例”（如因病歷不規(guī)范導(dǎo)致敗訴的案例）警示醫(yī)務(wù)人員，樹(shù)立“寫好病歷是對(duì)患者負(fù)責(zé)、對(duì)自己負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)”的意識(shí)。2對(duì)策