小兒呼吸系統(tǒng)常見疾病病歷記錄范本小兒呼吸系統(tǒng)疾病是兒科臨床最常見的疾病類型之一，由于小兒呼吸道解剖結(jié)構(gòu)、生理功能尚未發(fā)育完善，免疫功能低下，易受病原體侵襲或理化因素刺激，導(dǎo)致急性上呼吸道感染、支氣管肺炎、支氣管哮喘等疾病高發(fā)。規(guī)范、詳實(shí)的病歷記錄是準(zhǔn)確診斷、制定個(gè)體化診療方案及評(píng)估預(yù)后的核心依據(jù)，對(duì)提升兒科臨床診療質(zhì)量具有重要意義。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，整理小兒呼吸系統(tǒng)常見疾病的病歷記錄范本，供兒科醫(yī)務(wù)工作者參考。一、病歷記錄書寫的核心原則與要求（一）內(nèi)容完整性需涵蓋患兒主訴（家長(zhǎng)代訴的主要癥狀、持續(xù)時(shí)間）、現(xiàn)病史（癥狀發(fā)生發(fā)展、伴隨表現(xiàn)、診療經(jīng)過(guò)）、既往史（既往疾病、過(guò)敏史、預(yù)防接種史）、個(gè)人史（胎產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史）、家族史（家族遺傳或類似疾病史）、體格檢查（系統(tǒng)查體，重點(diǎn)關(guān)注呼吸系統(tǒng)體征）、輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等結(jié)果）、初步診斷及診療計(jì)劃，確保診療邏輯鏈完整。（二）描述準(zhǔn)確性癥狀描述需明確性質(zhì)（如咳嗽為“陣發(fā)性連聲咳”或“單聲咳”）、程度（如喘息為“輕度氣促”或“明顯三凹征”）、時(shí)間規(guī)律（如發(fā)熱“午后加重”或“持續(xù)高熱”）；體征記錄需精準(zhǔn)，如肺部聽診“固定中細(xì)濕啰音”“呼氣相哮鳴音”等，避免模糊表述。（三）兒科特殊性體現(xiàn)需重點(diǎn)記錄生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)（如月齡/年齡、體重、身長(zhǎng)）、喂養(yǎng)方式（母乳/配方奶/輔食添加情況）、預(yù)防接種史（是否按計(jì)劃接種，如流感疫苗、肺炎疫苗等），這些信息對(duì)病因分析（如免疫狀態(tài)）、藥物劑量選擇（如按體重計(jì)算）至關(guān)重要。二、小兒呼吸系統(tǒng)常見疾病病歷記錄范本（一）急性上呼吸道感染（普通感冒）主訴：發(fā)熱2天，伴流涕、輕咳1天?，F(xiàn)病史：患兒2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8℃，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，家長(zhǎng)予“退熱貼”物理降溫，體溫可降至37.5℃左右，但反復(fù)升高。1天前出現(xiàn)流清涕，伴單聲輕咳，無(wú)痰響、氣促，無(wú)嘔吐、腹瀉，精神、食欲稍差，睡眠欠安。發(fā)病以來(lái)無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛，未自行服藥，遂來(lái)院就診。既往史：既往體健，無(wú)重大疾病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，按計(jì)劃接種疫苗（最近1劑為1月前的百白破疫苗）。個(gè)人史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，母乳喂養(yǎng)至6月齡，現(xiàn)混合喂養(yǎng)（配方奶+輔食），10月齡會(huì)獨(dú)站，目前1歲2月，能說(shuō)簡(jiǎn)單疊詞（如“媽媽”“拜拜”），生長(zhǎng)發(fā)育同同齡兒。家族史：父母體健，否認(rèn)家族性遺傳疾病史，近期無(wú)類似發(fā)熱患者接觸史。體格檢查：T38.5℃，P120次/分，R30次/分，Wt10kg，身長(zhǎng)78cm。精神反應(yīng)可，稍煩躁。咽部充血（+），扁桃體Ⅰ°腫大，未見膿性分泌物；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心腹查體無(wú)異常；神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。輔助檢查：血常規(guī)（急診）：WBC8.5×10?/L，N0.55，L0.42，Hb115g/L，PLT220×10?/L；CRP8mg/L。初步診斷：急性上呼吸道感染（病毒感染可能性大）。診療計(jì)劃：1.一般治療：多飲水，清淡飲食，保持室內(nèi)空氣流通，監(jiān)測(cè)體溫（≥38.5℃時(shí)予布洛芬混懸液5-10mg/kg·次口服退熱）。2.對(duì)癥治療：生理性海鹽水噴鼻緩解流涕，氨溴特羅口服溶液2.5ml/次，2次/日止咳化痰（若咳嗽加重或痰響明顯時(shí)啟用）。3.觀察與隨訪：觀察體溫、咳嗽、精神狀態(tài)變化，若發(fā)熱超過(guò)3天、咳嗽加重伴氣促、皮疹等，及時(shí)復(fù)診，必要時(shí)完善流感病毒抗原、胸片等檢查。（二）支氣管肺炎（細(xì)菌性）主訴：咳嗽5天，加重伴發(fā)熱、氣促2天?，F(xiàn)病史：患兒5天前受涼后出現(xiàn)單聲咳嗽，無(wú)痰，未予重視。2天前咳嗽加重為陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，伴發(fā)熱（Tmax39.2℃），發(fā)熱時(shí)伴寒戰(zhàn)，口服“布洛芬”后體溫可降至37.8℃，但4-6小時(shí)復(fù)升。同時(shí)出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后明顯，安靜時(shí)呼吸頻率約40次/分，無(wú)發(fā)紺、抽搐，食欲差，精神萎靡。昨日外院就診予“頭孢克洛”口服1天，癥狀無(wú)改善，遂來(lái)我院。既往史：既往有“濕疹”病史（2歲內(nèi)反復(fù)，現(xiàn)已緩解），否認(rèn)藥物過(guò)敏史，按計(jì)劃接種疫苗（肺炎球菌疫苗已接種1劑）。個(gè)人史：G2P1，37周+2天順產(chǎn)，出生體重2.9kg，配方奶喂養(yǎng)，現(xiàn)3歲，體重14kg，身長(zhǎng)95cm，能說(shuō)短句，運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。家族史：母親有“過(guò)敏性鼻炎”病史，父親體健。體格檢查：T38.9℃，P130次/分，R40次/分，SpO?95%（未吸氧）。精神萎靡，呼吸稍促，可見輕度肋間隙凹陷（三凹征可疑）。咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大；雙肺聽診：右肺中野可聞及固定中細(xì)濕啰音，左肺呼吸音稍粗；心率130次/分，律齊，心音有力；腹軟，肝肋下2cm（質(zhì)軟，邊緣銳），脾未及；神經(jīng)系統(tǒng)（-）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC15×10?/L，N0.78，L0.18，Hb110g/L，PLT250×10?/L；CRP45mg/L；胸片（床旁）：右肺中野可見斑片狀模糊陰影，提示支氣管肺炎。初步診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性，右肺）。診療計(jì)劃：1.抗感染：頭孢曲松鈉50mg/kg·d靜脈滴注（皮試陰性后），分1次給藥，療程7-10天，根據(jù)體溫、癥狀及復(fù)查血常規(guī)、CRP調(diào)整。2.對(duì)癥支持：退熱：體溫≥38.5℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚10-15mg/kg·次口服，間隔≥4小時(shí)。止咳化痰：氨溴索注射液7.5mg/次靜脈滴注，2次/日；必要時(shí)霧化吸入（布地奈德+沙丁胺醇）緩解氣道痙攣。氧療：若SpO?＜92%，予鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min），維持SpO?≥95%。3.護(hù)理與監(jiān)測(cè)：半臥位，保持呼吸道通暢（拍背排痰），監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、SpO?及意識(shí)狀態(tài)，記錄出入量，保證液體及能量供應(yīng)（口服困難時(shí)予靜脈補(bǔ)液）。4.復(fù)查：治療3天后復(fù)查血常規(guī)、CRP，5-7天復(fù)查胸片（根據(jù)病情調(diào)整）。（三）支氣管哮喘（急性發(fā)作期，輕度）主訴：反復(fù)咳嗽、喘息1年，加重2天?，F(xiàn)病史：患兒近1年反復(fù)出現(xiàn)夜間及晨起咳嗽，伴呼氣性喘息，多于“感冒”后誘發(fā)，曾診斷“支氣管哮喘”，規(guī)律吸入“布地奈德福莫特羅”（200μg/6μg）1吸/次，2次/日（近2月自行停藥）。2天前因接觸“毛絨玩具”后出現(xiàn)咳嗽加重，為陣發(fā)性連聲咳，伴呼氣相喘息，活動(dòng)后氣促，無(wú)發(fā)紺、呼吸困難，無(wú)發(fā)熱，精神、食欲尚可。自行予“沙丁胺醇?xì)忪F劑”按需吸入（1噴/次，2次/日），癥狀無(wú)明顯緩解，遂就診。既往史：有“牛奶蛋白過(guò)敏”史（1歲內(nèi)食用配方奶后腹瀉、皮疹，現(xiàn)回避牛奶制品），否認(rèn)其他藥物過(guò)敏史；既往有“濕疹”“過(guò)敏性鼻炎”病史（父親有過(guò)敏性鼻炎）。個(gè)人史：G1P1，足月剖宮產(chǎn)（因母親臀位），出生體重3.5kg，母乳喂養(yǎng)至1歲，現(xiàn)4歲，體重16kg，身長(zhǎng)105cm，智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，幼兒園大班，近期無(wú)特殊飲食、環(huán)境變化。家族史：父親有“過(guò)敏性鼻炎”，母親體健，否認(rèn)家族性遺傳代謝病。體格檢查：T36.8℃，P100次/分，R30次/分，SpO?98%（未吸氧）。精神可，無(wú)三凹征，無(wú)發(fā)紺。雙肺聽診：雙肺滿布呼氣相哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，未聞及濕啰音；心腹查體無(wú)異常；皮膚無(wú)濕疹、皮疹。輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.2×10?/L，N0.45，L0.50，E0.05，Hb120g/L，PLT200×10?/L；總IgE150IU/ml（參考值＜100）；過(guò)敏原篩查（既往）：牛奶蛋白（++），塵螨（+）。初步診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度）；支氣管哮喘控制不良（自行停藥）。診療計(jì)劃：1.急性發(fā)作期治療：支氣管舒張劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑2噴/次（按需，每20分鐘可重復(fù)1次，共3次，若癥狀緩解不明顯則升級(jí)治療）。糖皮質(zhì)激素：布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇2.5mg霧化吸入，2次/日（癥狀緩解后調(diào)整為1次/日，持續(xù)3-5天）。2.長(zhǎng)期控制治療：重啟布地奈德福莫特羅吸入劑，1吸/次，2次/日（晨、睡前），教會(huì)家長(zhǎng)正確吸入方法（使用儲(chǔ)霧罐），強(qiáng)調(diào)不可自行停藥，需定期（每1-3月）復(fù)診評(píng)估控制情況。3.誘因規(guī)避：避免接觸毛絨玩具、塵螨（定期除螨、使用防螨床品）、牛奶制品，寒冷天氣外出戴口罩。4.隨訪與教育：指導(dǎo)家長(zhǎng)記錄“哮喘日記”（癥狀、用藥、PEF監(jiān)測(cè)），若出現(xiàn)“呼吸困難加重、發(fā)紺、精神萎靡”等需立即就診，3天后復(fù)診評(píng)估發(fā)作控制情況。（四）急性感染性喉炎（Ⅱ度喉梗阻）主訴：發(fā)熱1天，聲嘶、犬吠樣咳嗽伴氣促4小時(shí)?，F(xiàn)病史：患兒1天前受涼后發(fā)熱（Tmax38.7℃），口服“對(duì)乙酰氨基酚”后體溫降至正常。4小時(shí)前出現(xiàn)聲嘶，隨后出現(xiàn)犬吠樣咳嗽，伴吸氣性喉鳴、氣促，安靜時(shí)呼吸頻率約35次/分，活動(dòng)后加重，無(wú)發(fā)紺、抽搐，精神稍煩躁，食欲差，無(wú)嘔吐、腹瀉。家長(zhǎng)予“布地奈德”霧化1次（外院建議），癥狀無(wú)明顯改善，遂急診入院。既往史：既往體健，否認(rèn)過(guò)敏史，按計(jì)劃接種疫苗（無(wú)流感疫苗接種史）。個(gè)人史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.4kg，母乳喂養(yǎng)至10月齡，現(xiàn)1歲8月，體重11kg，身長(zhǎng)82cm，能獨(dú)走，會(huì)說(shuō)簡(jiǎn)單詞語(yǔ)（如“爸爸”“要”）。家族史：父母體健，否認(rèn)家族性疾病史。體格檢查：T38.3℃，P125次/分，R35次/分，SpO?96%（未吸氧）。精神煩躁，吸氣性三凹征（+）（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），無(wú)發(fā)紺。咽部充血，扁桃體Ⅰ°腫大；喉部聽診：吸氣性喉鳴音明顯，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心率125次/分，律齊；腹軟，肝脾未及；神經(jīng)系統(tǒng)（-）。輔助檢查：血常規(guī)（急診）：WBC12×10?/L，N0.70，L0.28，Hb118g/L，PLT230×10?/L；CRP15mg/L；喉鏡（床旁）：喉部黏膜充血、水腫，聲門下狹窄（Ⅱ度喉梗阻：安靜時(shí)有喉鳴、三凹征，活動(dòng)后加重，無(wú)發(fā)紺，心率增快）。初步診斷：急性感染性喉炎（Ⅱ度喉梗阻）。診療計(jì)劃：1.解除喉梗阻：糖皮質(zhì)激素：地塞米松0.3-0.5mg/kg·次靜脈推注（首劑），隨后予甲潑尼龍1-2mg/kg·d靜脈滴注，分2次給藥，根據(jù)喉梗阻緩解情況調(diào)整（一般24-48小時(shí)后減量）。霧化吸入：布地奈德混懸液2mg+腎上腺素（1:____）0.5ml霧化吸入，1次/2-4小時(shí)（密切觀察呼吸、喉鳴變化，若進(jìn)展至Ⅲ度喉梗阻，需做好氣管切開準(zhǔn)備）。2.抗感染：頭孢噻肟鈉50mg/kg·d靜脈滴注（覆蓋常見細(xì)菌感染，病毒感染時(shí)可酌情調(diào)整）。3.對(duì)癥支持：退熱：體溫≥38.5℃時(shí)予布洛芬混懸液5-10mg/kg·次口服。氧療：若SpO?＜95%，予鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min），保持呼吸道濕潤(rùn)（空氣加濕器）。4.監(jiān)測(cè)與護(hù)理：絕對(duì)臥床，減少哭鬧（避免加重喉梗阻），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心率、呼吸、SpO?），記錄出入量，保持環(huán)境安靜、溫濕度適宜（濕度50%-60%），備好搶救設(shè)備（氣管切開包、喉鏡、呼吸機(jī)）。5.隨訪：治療后密切觀察喉鳴、三凹征、呼吸頻率變化，喉梗阻緩解后（安靜時(shí)無(wú)喉鳴、三凹征），逐步減少激素用量，總療程3-5天，出院后1周復(fù)診，評(píng)估聲帶恢復(fù)情況。三、病歷書寫的注意事項(xiàng)（一）癥狀描述的細(xì)節(jié)化如咳嗽需記錄“性質(zhì)（干咳/濕咳）、頻率（偶發(fā)/頻繁）、時(shí)間規(guī)律（晨起/夜間加重）、誘發(fā)因素（運(yùn)動(dòng)/接觸過(guò)敏原）”；喘息需描述“吸氣性/呼氣性、有無(wú)三凹征、是否伴發(fā)紺”，這些細(xì)節(jié)對(duì)鑒別診斷（如喉炎vs哮喘vs肺炎）至關(guān)重要。（二）體征記錄的規(guī)范性肺部聽診需明確“啰音類型（濕啰音/哮鳴音）、部位（固定/不固定）、范圍（局限/廣泛）”，如支氣管肺炎的“固定中細(xì)濕啰音”是核心體征，而哮喘的“呼氣相哮鳴音、呼氣延長(zhǎng)”具有特征性。（三）兒科特殊信息的完整性胎產(chǎn)史（是否早產(chǎn)、窒息史）、喂養(yǎng)史（是否嗆奶、輔食添加情況）、生長(zhǎng)發(fā)育史（是否達(dá)標(biāo)）、預(yù)防接種史（是否遺漏關(guān)鍵疫苗，如流感、肺炎疫苗）等，需詳細(xì)記錄，因其與疾病易感性、嚴(yán)重程度密切相關(guān)（如早產(chǎn)兒更易患重癥