醫(yī)院護(hù)理常見病癥護(hù)理操作規(guī)程一、前言1.1制定目的為規(guī)范臨床常見病癥的護(hù)理操作流程，確保護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性、規(guī)范性與安全性，提升患者治療效果及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，特制定本護(hù)理操作規(guī)程。1.2適用范圍本規(guī)程適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，從事內(nèi)科、外科等常見病癥患者護(hù)理工作的注冊護(hù)士及護(hù)理人員，可作為臨床護(hù)理實(shí)踐、培訓(xùn)及質(zhì)量控制的參考依據(jù)。二、常見病癥護(hù)理操作規(guī)范2.1肺炎患者護(hù)理操作規(guī)范2.1.1評估要點(diǎn)癥狀與體征：觀察咳嗽性質(zhì)、咳痰量/色/性狀，監(jiān)測發(fā)熱熱型、胸痛程度、氣促表現(xiàn)；定時測量生命體征，重點(diǎn)關(guān)注體溫、呼吸頻率及血氧飽和度，肺部聽診評估啰音變化。輔助檢查：結(jié)合血常規(guī)、胸部影像學(xué)（X線/CT）、痰培養(yǎng)等結(jié)果，分析感染類型（細(xì)菌/病毒/真菌）及病情嚴(yán)重程度。心理社會：評估患者對疾病的認(rèn)知程度、心理壓力及家庭支持情況，識別焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。2.1.2護(hù)理措施病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測體溫（高熱時增加頻次），記錄痰液量、色、性狀；觀察呼吸節(jié)律、血氧飽和度變化，警惕呼吸衰竭征兆。環(huán)境與體位：保持病室溫濕度適宜（溫度18-22℃，濕度50%-60%），協(xié)助患者取半臥位/坐位以改善通氣；胸痛者指導(dǎo)患側(cè)臥位，減輕胸膜摩擦痛。呼吸道管理：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣-屏氣3-5秒-用力咳痰），每2小時協(xié)助拍背（由下向上、由外向內(nèi)，避開脊柱）；遵醫(yī)囑給予氨溴索霧化吸入，每日2-3次，稀釋痰液。發(fā)熱護(hù)理：體溫≥38.5℃時，優(yōu)先采用溫水擦浴（大血管處）、冰袋冷敷等物理降溫；效果不佳時遵醫(yī)囑給予布洛芬/對乙酰氨基酚，出汗后及時更換衣物，鼓勵多飲水（心功能正常者每日1500-2000ml）。用藥監(jiān)護(hù)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢類、喹諾酮類），觀察有無皮疹、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)；靜脈用藥時控制滴速，避免肺水腫。并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察意識狀態(tài)、血壓、尿量，警惕感染性休克（如四肢濕冷、血壓下降）；發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫、血氧驟降時，立即報告醫(yī)師并配合搶救。2.1.3健康指導(dǎo)疾病認(rèn)知：講解肺炎的誘因（受涼、感染）、治療周期（一般7-14天），強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑完成療程的重要性。生活方式：指導(dǎo)戒煙，避免接觸粉塵、刺激性氣體；季節(jié)交替時注意保暖，預(yù)防呼吸道感染?？祻?fù)訓(xùn)練：出院后每周進(jìn)行3-5次有氧運(yùn)動（如散步、太極拳），每次30分鐘；教會家屬拍背排痰方法，居家出現(xiàn)咳嗽加重、發(fā)熱復(fù)發(fā)時及時就診。飲食建議：給予高蛋白（瘦肉、雞蛋）、高維生素（柑橘、菠菜）飲食，發(fā)熱期間增加湯類、粥類攝入，保證能量供應(yīng)。2.2高血壓患者護(hù)理操作規(guī)范2.2.1評估要點(diǎn)癥狀體征：詢問頭痛、頭暈發(fā)作的誘因（勞累、情緒激動）、部位（前額/枕部）、持續(xù)時間；每日早晚（休息15分鐘后）測量血壓，記錄收縮壓、舒張壓及脈壓差；觀察有無視物模糊、胸悶、肢體麻木等靶器官損害表現(xiàn)。輔助檢查：結(jié)合血脂、血糖、腎功能、心電圖、心臟超聲結(jié)果，評估動脈硬化、左心室肥厚等并發(fā)癥風(fēng)險。治療依從性：了解降壓藥（如氨氯地平、纈沙坦）的使用劑量、服藥時間，評估患者漏服、擅自停藥的原因（擔(dān)心副作用、認(rèn)為血壓正常無需服藥）。2.2.2護(hù)理措施血壓監(jiān)測：使用同一臺血壓計、固定體位（坐位）測量血壓，每日記錄并繪制血壓曲線，為醫(yī)師調(diào)整方案提供依據(jù)。休息與活動：血壓≥180/110mmHg時，臥床休息，減少探視；病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動（如慢跑、游泳），每周150分鐘，避免清晨血壓高峰時運(yùn)動。飲食管理：每日食鹽攝入量＜6g（約一啤酒瓶蓋），避免咸菜、臘肉等高鈉食物；增加鉀攝入（香蕉、芹菜），減少動物脂肪、油炸食品的攝入。用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者晨起空腹服用長效降壓藥（如氨氯地平），避免睡前服用短效藥（如硝苯地平片）；觀察有無干咳（ACEI類）、下肢水腫（鈣通道阻滯劑）等副作用，及時反饋醫(yī)師。心理干預(yù)：高血壓與情緒密切相關(guān)，通過傾聽、共情緩解患者焦慮；指導(dǎo)深呼吸、冥想等放松技巧，每日練習(xí)15分鐘。急癥處理：出現(xiàn)血壓急劇升高（收縮壓≥200mmHg）伴頭痛、嘔吐、視力模糊時，立即臥床、吸氧，遵醫(yī)囑給予硝普鈉靜脈泵入，每15分鐘監(jiān)測血壓。2.2.3健康指導(dǎo)家庭監(jiān)測：教會家屬正確測量血壓的方法（袖帶下緣距肘窩2-3cm，松緊以插入一指為宜），指導(dǎo)患者每周自測血壓3-5天，記錄并復(fù)診時攜帶。生活方式：強(qiáng)調(diào)“低鹽、低脂、適量運(yùn)動、規(guī)律作息”的重要性，戒煙限酒（男性每日飲酒＜25g酒精，女性＜15g）。用藥教育：告知降壓藥需長期服用，不可擅自停藥；講解漏服后的處理方法（如發(fā)現(xiàn)漏服時間＜2次服藥間隔的1/2，可補(bǔ)服；否則跳過，下次正常服用）。定期復(fù)診：建議每1-3個月復(fù)診，監(jiān)測血壓、血脂、肝腎功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案；每年進(jìn)行一次眼底、心臟超聲檢查。2.3腦卒中患者護(hù)理操作規(guī)范2.3.1評估要點(diǎn)神經(jīng)功能：采用GCS評分評估意識狀態(tài)，觀察肢體肌力（0-5級）、肌張力（增高/降低），通過洼田飲水試驗(yàn)評估吞咽功能（Ⅰ級：能順利飲水；Ⅴ級：頻繁嗆咳）。生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測血壓（缺血性卒中血壓維持在140-160/90-100mmHg，出血性卒中控制在160/90mmHg以下）、呼吸節(jié)律，觀察瞳孔大小、對光反射（正常2-5mm，等大等圓）。危險因素：了解高血壓、糖尿病病史，評估吸煙、酗酒、肥胖等可控因素，分析卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.3.2護(hù)理措施病情觀察：每30分鐘-1小時觀察意識、瞳孔、生命體征，記錄頭痛、嘔吐性質(zhì)（噴射性提示顱內(nèi)壓增高）；發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失，立即報告醫(yī)師（腦疝先兆）。體位管理：臥床時抬高床頭15°-30°，頭偏向一側(cè)防止誤吸；癱瘓肢體保持良肢位（上肢伸直、下肢屈膝，足背屈90°），每2小時翻身1次，使用減壓貼預(yù)防壓瘡。呼吸道護(hù)理：及時清理口鼻分泌物，舌后墜者放置口咽通氣管；吞咽障礙（洼田≥3級）者遵醫(yī)囑鼻飼，鼻飼前回抽胃液確認(rèn)胃管位置，鼻飼后30分鐘內(nèi)避免翻身。康復(fù)訓(xùn)練：病情穩(wěn)定（發(fā)病48小時后）開始肢體被動運(yùn)動（由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每日2次，每次20分鐘）；鼓勵患者進(jìn)行健側(cè)帶動患側(cè)的主動運(yùn)動（如握力訓(xùn)練、橋式運(yùn)動）。用藥護(hù)理：缺血性卒中遵醫(yī)囑使用阿替普酶溶栓（發(fā)病4.5小時內(nèi)），觀察有無牙齦出血、皮下瘀斑；出血性卒中使用甘露醇脫水，記錄24小時尿量，警惕腎功能損害。并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防深靜脈血栓（穿彈力襪、肢體氣壓治療），每日下肢被動運(yùn)動3次；預(yù)防肺部感染（翻身拍背、霧化吸入），每2小時叩背1次，指導(dǎo)有效咳嗽。2.3.3健康指導(dǎo)康復(fù)計劃：強(qiáng)調(diào)“早期康復(fù)”的重要性，指導(dǎo)出院后繼續(xù)肢體功能鍛煉（如患側(cè)手抓握訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練），語言障礙者從單字、短句開始訓(xùn)練（如“吃”“喝水”）。危險因素控制：指導(dǎo)控制高血壓（每日自測血壓，遵醫(yī)囑服藥）、糖尿病（定時監(jiān)測血糖，避免高糖飲食）；戒煙限酒，每周運(yùn)動150分鐘（如太極拳、快走）。急救識別：教會家屬“FAST”原則（Face面部不對稱、Arm肢體無力、Speech言語不清、Time及時就醫(yī)），出現(xiàn)癥狀立即撥打急救電話，避免自行駕車送醫(yī)。定期復(fù)診：每3-6個月復(fù)診，復(fù)查頭顱CT、血脂、血糖，評估康復(fù)效果；每年進(jìn)行一次腦血管超聲、眼底檢查，預(yù)防復(fù)發(fā)。2.4糖尿病患者護(hù)理操作規(guī)范2.4.1評估要點(diǎn)癥狀體征：詢問多飲、多食、多尿的嚴(yán)重程度，有無肢體麻木、視力模糊、足部潰瘍；監(jiān)測空腹、餐后2小時血糖，計算BMI（體重/身高2），觀察皮膚有無感染（癤、癰）、足部有無胼胝、破損。輔助檢查：結(jié)合糖化血紅蛋白（反映3個月血糖平均水平）、尿微量白蛋白（評估腎損害）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（評估周圍神經(jīng)病變）結(jié)果，分析并發(fā)癥進(jìn)展。治療依從性：了解口服降糖藥（如二甲雙胍、格列美脲）或胰島素的使用劑量、注射部位輪換情況，評估飲食、運(yùn)動的依從性（如是否嚴(yán)格控制主食量、每周運(yùn)動次數(shù)）。2.4.2護(hù)理措施血糖監(jiān)測：遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖（空腹、餐后2小時、睡前），記錄血糖值及飲食、運(yùn)動情況；血糖≤3.9mmol/L時，立即給予糖果、果汁，15分鐘后復(fù)測。飲食管理：根據(jù)身高、體重、活動量計算每日總熱量（如輕體力勞動者每日30-35kcal/kg），合理分配三餐（1/5、2/5、2/5）；選擇低GI食物（如燕麥、糙米），避免粥類、油炸食品。運(yùn)動指導(dǎo)：每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動（如快走、游泳），運(yùn)動時間選在餐后1-2小時，避免空腹運(yùn)動；運(yùn)動時攜帶糖果、身份識別卡，預(yù)防低血糖。用藥護(hù)理：口服降糖藥者，觀察有無惡心、腹瀉（二甲雙胍）、低血糖（磺脲類）；胰島素注射者，指導(dǎo)腹部、上臂、大腿外側(cè)輪換注射，每次間隔1cm，避免硬結(jié)；未開封胰島素冷藏保存，開封后室溫保存≤28天。足部護(hù)理：每日溫水（＜40℃）洗腳，擦干后涂抹潤膚霜；檢查足部有無破損、水皰，選擇寬松透氣的鞋襪，避免赤腳行走。并發(fā)癥管理：皮膚感染時，遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏，保持創(chuàng)面清潔；眼底病變者避免劇烈運(yùn)動，定期眼科檢查（每半年1次）。2.4.3健康指導(dǎo)自我監(jiān)測：教會患者使用血糖儀（采血前酒精消毒，待干后采血），指導(dǎo)記錄血糖日記（包括日期、時間、血糖值、飲食、運(yùn)動），復(fù)診時攜帶。飲食示例：提供一日食譜（早餐：全麥面包50g、雞蛋1個、牛奶250ml；午餐：糙米飯100g、瘦肉100g、青菜200g；晚餐：玉米50g、豆腐100g、菠菜200g），指導(dǎo)外出就餐時選擇清蒸、涼拌菜。運(yùn)動計劃：制定個性化運(yùn)動方案（如每周3次游泳，每次30分鐘；或每日快走40分鐘），告知運(yùn)動禁忌（空腹血糖＞16.7mmol/L、酮癥酸中毒時避免運(yùn)動）。定期篩查：每3個月復(fù)查糖化血紅蛋白，每年進(jìn)行一次尿微量白蛋白、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。2.5壓瘡患者護(hù)理操作規(guī)范2.5.1評估要點(diǎn)風(fēng)險篩查：使用Braden量表評估壓瘡風(fēng)險（感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力），評分≤12分為高風(fēng)險，需重點(diǎn)預(yù)防。皮膚評估：觀察皮膚顏色（發(fā)紅、發(fā)紫）、溫度（皮溫升高提示炎癥）、完整性（有無水皰、潰瘍），根據(jù)壓瘡分期（Ⅰ-Ⅳ期）制定護(hù)理方案。營養(yǎng)狀況：評估血清白蛋白（＜35g/L提示營養(yǎng)不良）、血紅蛋白水平，分析患者飲食攝入（每日蛋白質(zhì)攝入量是否≥1.2g/kg）。2.5.2護(hù)理措施預(yù)防策略：每2小時協(xié)助患者翻身（使用翻身枕、氣墊床），避免局部持續(xù)受壓；保持床單位清潔干燥，及時更換潮濕床單；骨隆突處（骶尾部、足跟）使用減壓貼或泡沫敷料。分期護(hù)理：Ⅰ期：避免按摩發(fā)紅部位，使用透明薄膜敷料保護(hù)皮膚，每8小時觀察一次。Ⅱ期：無菌操作下抽吸水皰，使用水膠體敷料（每日更換），促進(jìn)表皮愈合。Ⅲ/Ⅳ期：外科清創(chuàng)（清除壞死組織）后，根據(jù)滲液量選擇敷料（滲液多者用藻酸鹽敷料，感染時用銀離子敷料），每1-3天換藥一次。營養(yǎng)支持：給予高蛋白（魚肉、雞蛋）、高熱量（牛奶、堅果）飲食，營養(yǎng)不良者遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如安素），每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.5g/kg。體位管理：協(xié)助患者采取30°側(cè)臥（避免90°壓迫），使用體位墊支撐肢體，減輕骨隆突處壓力；足跟懸空，避免與床面直接接觸。2.5.3健康指導(dǎo)家庭護(hù)理：指導(dǎo)長期臥床患者及家屬定時翻身（每2小時1次），翻身時檢查皮膚（重點(diǎn)觀察骶尾部、足跟）；教會家屬正確使用減壓設(shè)備（如氣墊床充氣至合適硬度）。飲食建議：強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)對皮膚修復(fù)的重要性，鼓勵多攝入富含維生素C（橙子、獼猴桃）、鋅（瘦肉、牡蠣）的食物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。皮膚保護(hù)：指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，穿著寬松棉質(zhì)衣物；大小便失禁者及時清潔會陰部，使用皮膚保護(hù)膜預(yù)防浸漬。定期隨訪：每周全面檢查皮膚1次，發(fā)現(xiàn)水皰、潰瘍及時就