2026kdigo臨床實踐指南：慢性腎臟病貧血的管理腎性貧血管理的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章腎性貧血概述診斷與評估流程病因分析與鑒別目錄第四章第五章第六章治療基本原則具體治療方法指南關鍵更新與推薦腎性貧血概述1.疾病負擔全球化：中國CKD患者達1.52億居全球首位，但知曉率僅12.5%，提示早期篩查體系亟待完善。風險因素主導性：糖尿病/高血壓占CKD主要誘因，北非中東地區(qū)18%患病率反映代謝病防控差異。臨床干預窗口期：90%患者處于1-3期，尿白蛋白肌酐比值檢測可提前5-10年發(fā)現(xiàn)腎功能損傷。醫(yī)療資源挑戰(zhàn)：終末期腎病年增長7%-9%，透析治療成本為早期干預的20倍以上。篩查策略優(yōu)化：學生入學體檢增加尿常規(guī)項目，可降低青少年IgA腎病漏診率40%。指標全球數(shù)據(jù)（2023）中國數(shù)據(jù)（2023）風險因素關聯(lián)性患病人數(shù)（20歲+）7.88億1.52億糖尿病/高血壓年齡標準化患病率14.2%10.8%老齡化加劇知曉率<15%12.5%無癥狀期長死亡率（/10萬人）26.5未披露心血管并發(fā)癥終末期腎病占比1-3%快速增長篩查延遲定義與流行病學非特異性貧血癥狀包括乏力、頭暈、心悸、活動耐量下降，以及認知功能受損（如注意力不集中、記憶力減退），嚴重者可出現(xiàn)心絞痛或心力衰竭。皮膚與黏膜改變面色蒼白、眼瞼浮腫、毛發(fā)干枯，部分患者因凝血功能障礙伴發(fā)鼻衄、牙齦出血等出血傾向。消化與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀食欲減退、惡心嘔吐常見，長期貧血可導致肌無力和性欲下降。代償性適應部分患者癥狀較輕，可能與紅細胞內(nèi)2,3-DPG升高、改善組織氧釋放有關，但掩蓋了實際貧血嚴重程度。臨床表現(xiàn)病理生理基礎腎臟是EPO主要合成器官，腎功能減退直接導致EPO分泌減少，骨髓紅系祖細胞增殖分化受抑制。EPO生成不足蓄積的代謝產(chǎn)物（如尿素氮）通過氧化應激損傷紅細胞膜，降低ATP酶活性，導致紅細胞變形性差、壽命縮短（可短至66天，正常120天）。尿毒癥毒素作用慢性炎癥狀態(tài)及鐵調(diào)素升高導致鐵利用障礙，合并胃腸道吸收減少或透析失血，進一步加重貧血。鐵代謝障礙診斷與評估流程2.診斷標準與方法血紅蛋白閾值定義：根據(jù)KDIGO指南，成年男性CKD患者血紅蛋白<130g/L、女性<120g/L可診斷為貧血；兒童患者按年齡分層，0.5-5歲<110g/L，5-12歲<115g/L，12-15歲<120g/L。需結(jié)合臨床排除其他貧血病因（如出血、營養(yǎng)不良）。多指標聯(lián)合檢測：診斷需包含全血細胞計數(shù)（CBC）、網(wǎng)織紅細胞生成指數(shù)（評估骨髓反應）、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT），以區(qū)分貧血類型（如缺鐵性、炎癥性）。病因擴展排查：對不明原因貧血患者，建議加測血涂片、維生素B12、葉酸、結(jié)合珠蛋白、C反應蛋白等，排除溶血、骨髓異?；騼?nèi)分泌疾病（如甲減、甲亢）?；A監(jiān)測頻率未透析CKD患者每3個月檢測血紅蛋白；血液透析患者每月檢測，腹膜透析患者每3個月檢測。需根據(jù)血紅蛋白波動、治療反應調(diào)整頻次。鐵狀態(tài)動態(tài)評估每3個月監(jiān)測鐵蛋白（SF）和TSAT，鐵蛋白≤500ng/ml且TSAT≤30%提示鐵缺乏；血液透析患者需更頻繁監(jiān)測（如每月）。特殊人群強化監(jiān)測對使用ESA/HIF-PHI、快速CKD進展或血紅蛋白不達標者，需縮短檢測間隔（如每1-2周），并增加網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。炎癥與感染干擾鐵蛋白>700ng/ml或TSAT≥40%時暫停補鐵；合并感染時需結(jié)合CRP、IL-6等炎癥指標綜合判斷鐵儲備。定期檢測項目實驗室標準鐵蛋白<45ng/ml或伴小細胞性貧血（MCV<80fl）且無遺傳病因時明確缺鐵；鐵蛋白45-100ng/ml需結(jié)合TSAT<20%臨床判斷。對鐵缺乏但病因不明者，需評估消化道（糞便隱血）、婦科（月經(jīng)量）或泌尿系統(tǒng)（血尿）失血，必要時轉(zhuǎn)診?？啤７峭肝龌颊呖上瓤诜F劑1-3個月，無效則換靜脈鐵；血液透析患者直接推薦靜脈補鐵（鐵蛋白≤500ng/ml且TSAT≤30%）。失血病因排查治療分層決策鐵缺乏評估病因分析與鑒別3.EPO分泌不足腎臟是產(chǎn)生促紅細胞生成素的主要器官，慢性腎臟病時腎實質(zhì)受損導致EPO生成減少，骨髓造血功能受抑制，表現(xiàn)為正細胞正色素性貧血，血紅蛋白多低于110g/L。尿毒癥毒素影響蓄積的甲基胍、甲狀旁腺激素等毒素可抑制紅細胞前體細胞增殖，干擾鐵利用，同時加速紅細胞破壞，使貧血進行性加重。炎癥狀態(tài)抑制CKD患者常存在微炎癥狀態(tài)，升高的炎性細胞因子（如IL-6）通過上調(diào)鐵調(diào)素水平，阻斷了鐵從巨噬細胞和肝細胞的釋放，導致功能性鐵缺乏。慢性腎臟病相關貧血01由于CKD患者消化道吸收鐵減少、透析失血及頻繁采血等因素，血清鐵蛋白<100ng/mL且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%，需通過靜脈補鐵糾正。絕對鐵缺乏02鐵蛋白100-500ng/mL但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%，提示鐵利用障礙，與炎癥介導的鐵調(diào)素升高有關，需聯(lián)合抗炎治療。功能性鐵缺乏03長期過量補鐵可能導致鐵蛋白>800ng/mL，增加氧化應激和感染風險，需定期監(jiān)測鐵代謝指標調(diào)整方案。鐵超載風險04非透析患者可試用口服鐵劑（如琥珀酸亞鐵），但透析患者因吸收差首選靜脈鐵（如蔗糖鐵），需注意過敏反應預防。鐵劑選擇差異鐵代謝障礙其他潛在病因排查需排除維生素B12/葉酸缺乏（表現(xiàn)為大細胞性貧血），尤其常見于長期飲食控制或胃腸道癥狀明顯的患者。營養(yǎng)缺乏骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤等可合并貧血，需通過骨髓穿刺、免疫固定電泳等檢查鑒別。血液系統(tǒng)疾病消化道潰瘍、血管畸形或透析管路失血可能導致缺鐵性貧血，需結(jié)合便潛血、胃腸鏡等檢查明確。慢性失血治療基本原則4.缺什么補什么原則補充促紅細胞生成素：慢性腎臟病貧血患者應常規(guī)補充促紅細胞生成素（EPO），從小劑量開始應用，每2-4周復查血常規(guī)以調(diào)整劑量。EPO可直接刺激骨髓造血，適用于內(nèi)源性促紅素缺乏患者，但需注意避免過度使用導致血栓風險增加。補充鐵劑：缺鐵是常見誘因，可選用琥珀酸亞鐵片、多糖鐵復合物膠囊或右旋糖酐鐵口服溶液。治療期間需監(jiān)測血清鐵蛋白，防止鐵過載?？诜F劑建議餐后服用以減少胃腸刺激，靜脈鐵劑適用于鐵蛋白<500ng/mL且TSAT<30%的透析患者。糾正其他營養(yǎng)缺乏：除鐵外，還需評估葉酸和維生素B12水平，必要時補充。維生素C可促進鐵吸收，建議搭配富含維生素C的新鮮果蔬食用，但需注意控制高鉀風險。每月檢測血紅蛋白水平，維持目標值9-10g/dL（90-100g/L）。對于ESA治療者，若3-4周內(nèi)血紅蛋白上升>1g/dL需減量，避免血紅蛋白過高增加心血管風險。血紅蛋白動態(tài)監(jiān)測每3個月檢測血清鐵蛋白（維持200-500ng/mL）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT20%-30%）。血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈補鐵，非透析患者可根據(jù)偏好選擇口服或靜脈途徑。鐵代謝指標評估定期評估eGFR、血壓及蛋白尿，控制原發(fā)病進展。使用ESA時需密切監(jiān)測血壓，因可能引起高血壓；HIF-PHI治療者需警惕血栓事件和血管通路并發(fā)癥。腎功能與并發(fā)癥監(jiān)測若ESA或HIF-PHI治療3-4個月未達預期效果，需重新評估鐵儲備、炎癥狀態(tài)及潛在出血因素，必要時調(diào)整方案或考慮輸血支持。治療反應性評價定期監(jiān)測與調(diào)整優(yōu)化蛋白質(zhì)與鐵攝入選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白食物（如魚、禽、蛋清）和血紅素鐵豐富食材（動物肝臟、瘦肉），搭配維生素C促進吸收。嚴格限制高磷食物（如加工食品、乳制品），采用水焯法降低磷含量。水分與電解質(zhì)管理根據(jù)尿量及水腫情況控制水分攝入，維持"量出為入"原則。限制高鉀蔬果（如香蕉、橙子、菠菜），避免高鉀血癥。每日鹽攝入<5g，減少鈉潴留。運動與感染預防適度有氧運動（如步行）改善血液循環(huán)，但避免劇烈活動。保持充足睡眠，注意個人衛(wèi)生，預防感染加重貧血。戒煙限酒，減少血管內(nèi)皮損傷風險。飲食與生活方式指導具體治療方法5.要點三治療時機與目標值對于eGFR<15mL/min的圍透析期患者，當血紅蛋白<100g/L時啟動ESA治療，靶目標值建議維持在110-120g/L。需根據(jù)患者年齡、透析方式及并發(fā)癥情況個體化調(diào)整。要點一要點二給藥方案優(yōu)化初始劑量推薦100-150U/(kg·7d)分2-3次皮下注射，或10000U每周1次。每月根據(jù)血紅蛋白反應調(diào)整劑量，避免快速上升(每月增幅≤20g/L)以減少心血管風險。安全性監(jiān)測需定期檢測血壓、血紅蛋白及鐵代謝指標。警惕高血壓、透析通路血栓等不良反應，出現(xiàn)純紅細胞再生障礙性貧血需立即停藥。要點三促紅細胞生成素應用血液透析患者鐵蛋白<500ng/mL且TSAT<30%時啟動靜脈補鐵；非透析患者可優(yōu)先選擇口服鐵劑，但需考慮胃腸道耐受性。鐵狀態(tài)評估標準能更快糾正絕對性鐵缺乏，尤其適用于ESA低反應患者。需注意過敏反應風險，首次給藥應配備急救設備。靜脈鐵劑優(yōu)勢鐵蛋白>800ng/mL時應暫停補鐵，定期監(jiān)測肝酶和氧化應激指標，避免鐵沉積導致器官損傷。鐵過載防控鐵劑與ESA協(xié)同使用可提高血紅蛋白應答率，建議鐵蛋白維持在100-500ng/mL以保證紅細胞生成原料供應。聯(lián)合治療增效鐵劑補充策略HIF-PHI療法通過模擬低氧環(huán)境穩(wěn)定HIF-α，促進內(nèi)源性EPO生成及鐵利用。每周三次口服給藥，較ESA更具便利性。作用機制特點心血管事件高風險、惡性腫瘤及血栓病史患者需謹慎使用，治療期間需密切監(jiān)測血栓栓塞事件及腫瘤標志物。特殊人群慎用起始劑量參照ESA等效劑量，血紅蛋白>130g/L需暫停用藥，重新給藥時劑量降低25%。出現(xiàn)不可耐受不良反應應轉(zhuǎn)換ESA治療。劑量調(diào)整原則指南關鍵更新與推薦6.鐵劑用法要點血液透析患者鐵劑啟動標準：對于接受血液透析的CKDG5HD患者，當鐵蛋白≤500ng/ml且TSAT≤30%時，建議啟動鐵劑治療（2D級證據(jù)）。需通過靜脈途徑給藥以實現(xiàn)快速補鐵效果。非透析患者個體化選擇：未接受透析或腹膜透析的CKD患者，可根據(jù)鐵蛋白水平（<100ng/ml且TSAT<40%，或100-300ng/ml且TSAT<25%）啟動鐵劑治療，并允許根據(jù)患者偏好選擇口服或靜脈鐵劑（2D級）。鐵劑暫停閾值：所有CKD患者當鐵蛋白≥700ng/ml或TSAT≥40%時應暫停鐵劑治療，以避免鐵過載風險。需定期監(jiān)測鐵狀態(tài)并動態(tài)調(diào)整方案。血液透析患者鐵狀態(tài)評估血液透析患者需同時滿足鐵蛋白>200ng/ml且TSAT>20%才可判定為鐵充足（2B級證據(jù)），強調(diào)需結(jié)合兩項指標綜合判斷。非透析患者分層標準未接受ESA/HIF-PHI治療的CKD患兒要求鐵蛋白>100ng/ml；非透析成人患者需滿足低色素紅細胞<6%或網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白量>31pg，或鐵蛋白>100ng/ml且TSAT>20%。功能性缺鐵識別即使鐵蛋白>100ng/ml，若TSAT<25%仍可能存在功能性缺鐵，需結(jié)合臨床判斷是否補鐵。鐵代謝動態(tài)監(jiān)測推薦定期檢測鐵蛋白、TSAT及血紅蛋白水平，對于快速進展的CKD患者或ESA治療者需增加監(jiān)測頻率。鐵充足