目的與要求掌握RDS的臨床特征及鑒別診斷要點(diǎn)熟悉RDS一般治療原則及氧療指征了解RDS病生改變及病理特點(diǎn)

目錄定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱：肺透明膜病(HMD)原因：缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)病理改變：肺泡壁有嗜伊紅透明膜和肺不張多見于：早產(chǎn)兒，生后不久(6小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭呼吸窘迫綜合征(RDS)胸部X片輕度：細(xì)顆粒網(wǎng)狀影中度：支氣管充氣征重者：白肺一般需要氧療、輔助通氣and/orPS治療定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡

(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防PS缺乏：是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成、釋放孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加35～36周迅速增加，達(dá)肺成熟水平PS產(chǎn)生PS成分成分產(chǎn)生作用脂類85%~90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)5%~10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%PS作用肺泡表面張力—肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小

Laplace定律

P（肺擴(kuò)張壓）=

r一定時(shí)，T↑，P↑

T一定時(shí)，r↑，P↓2T（肺泡表面張力）r（肺泡半徑）排列于肺泡液-氣界面,密度隨肺泡的張縮而改變降低肺泡液-氣界面的表面張力PS的特點(diǎn)與生理功能PS使表面張力隨肺泡表面積（肺泡半徑）的變化而改變

PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度↓T↑肺泡縮小轉(zhuǎn)為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑擴(kuò)張不充分PS（-）T↑肺泡萎陷有肺表面活性物質(zhì)的肺泡無肺表面活性物質(zhì)的肺泡窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2

通氣V/QPaO2

嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防

RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDMs)高濃度血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(6hrs內(nèi))呼吸窘迫四聯(lián)癥：鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺RDS臨床表現(xiàn)RDS臨床表現(xiàn)呼吸音弱和細(xì)濕啰音胎齡較大嚴(yán)重者可并發(fā)PPHN恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)（自限性）RDS恢復(fù)期:肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降導(dǎo)管水平的左向右分流(PDA)喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強(qiáng),水沖脈胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭、氧氣or呼吸機(jī)依賴動脈導(dǎo)管開放（PDA）肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；導(dǎo)管水平的左向右分流定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片X線改變特點(diǎn)疾病時(shí)期或程度Ⅰ期：毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例Ⅱ期：支氣管充氣征Ⅲ期在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示肺野與膈肌、心界模糊不清RDS中、晚期或較重病例多見Ⅳ白肺整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDSNormalChest

雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片支氣管充氣征白肺RDS胸片定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝多見于：足月or近足月剖腹產(chǎn)、急產(chǎn)兒系：肺淋巴管or/and靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好可見發(fā)紺、三凹征和呻吟等聽診呼吸音減低，可有濕啰音胸片：示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影；見毛發(fā)線系自限性疾??；一般24～48小時(shí)后癥狀緩解消失新生兒暫時(shí)性呼吸困難（TTN）濕肺濕肺胸片生后2小時(shí)見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時(shí)后以上改變消失，肺野正常B組鏈球菌：敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史臨床及X線胸片表現(xiàn)：與本病難以區(qū)別機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低；病程與RDS不同全身感染表現(xiàn)：中毒貌、感染性休克B組鏈球菌肺炎B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺腹部凹陷，呈舟狀腹患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音X線胸片：可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位膈疝膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防一般治療PS替代療法氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機(jī)械通氣其他保溫保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)抗生素監(jiān)測糾正酸中毒PDA的治療保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)猓槐ＷC液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營養(yǎng)；一般治療糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值>6時(shí)，需用堿性藥計(jì)算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=-BE×體重×0.5BE負(fù)值<6時(shí)，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑靜脈注射：消炎痛（吲哚美辛）劑量：0.2mg/kg，用藥后12、36小時(shí)再各用1次，共3次布洛芬：口服劑量：10mg/kg，用藥后24、48小時(shí)再各用1次；5mg/kg若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDA的治療PDA正常循環(huán)吸氧指征：吸入空氣時(shí)

PaO2<50mmHgor經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)<

90%方式：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧目標(biāo)：維持PaO250～80mmHg和TcSO290%～95%氧療及輔助通氣49N-CPAP應(yīng)用作用：呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流指征：有自主呼吸患兒當(dāng)PaCO2≤60mmHg時(shí)FiO2＞0.3時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%適應(yīng)癥：輕、中型RDS；頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)：N-CPAP4-6cmH2O

（8-10cmH2O）CPAP參數(shù)調(diào)節(jié)幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可達(dá)8cmH2OFiO20.05/次，最高可達(dá)0.6維持血?dú)釶aO250～80mmHg或TcSO290%～95%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2＞0.4及CPAP3cmH2O時(shí)，PaO2＞60mmHg或TcSO2＞92%指征FiO2=0.6時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85%PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或藥物治療無效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)常頻機(jī)械通氣氧療常頻機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）氣漏：間質(zhì)性肺氣腫；氣胸；縱膈、心包積氣支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）其它：氣道損傷、血液動力學(xué)改變、PDA、IVHPIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初調(diào)參數(shù)20~30

4~6

20~60

0.3~0.6

8~12

調(diào)節(jié)幅度1~2

1~2

5

0.05~0.1

0.05常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)

PaO2TcSO2PaCO2pH值早產(chǎn)兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50撤離指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時(shí)，動脈血?dú)庹?，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療1～4小時(shí)，血?dú)庹＜纯沙冯x呼吸機(jī)；低出生體重兒可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機(jī)；其他高頻震蕩呼吸機(jī)確切的臨床效果尚有待于進(jìn)一步證實(shí)

ECMO對呼吸機(jī)治療無效的病例有一定療效價(jià)格昂貴人員設(shè)備要求高作用：改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時(shí)內(nèi)）；氣管內(nèi)2～4次常用PSSurvanta(牛肺)、Exosurf(人工合成)、Curosurf(豬肺)PS替代療法固爾蘇PS種類商品名稱來源或成份天然Infasurf(CLSE)牛肺Curosurf豬肺半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕櫚精+棕櫚酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕櫚甘油+棕櫚酸人工合成ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛Pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油臨床常用PS種類、名稱及來源