一例肺部感染的個(gè)案護(hù)理一.病例介紹基本資料床號(hào)：50床姓名：馮先生性別：男年齡：70歲過敏史：無吸煙、飲酒史：無因反復(fù)咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發(fā)熱1月余，于2013年5月16日平車入我科治療。發(fā)熱、咳嗽、咳痰4-9A醫(yī)院左下肺炎癥發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細(xì)胞高，胸片“雙肺感染”4-19B院4-27癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，診斷左下肺、右中下肺感染5-4轉(zhuǎn)C醫(yī)院

轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步治療

5-16一.病史回顧一.病例介紹既往史：8年前診斷帕金森綜合癥、2年前診斷為糖尿病。社會(huì)支持：退休工人、育2女，同女兒、老伴同住、家庭和睦，平時(shí)由保姆照顧經(jīng)濟(jì)情況：本地醫(yī)保，住電梯樓7樓一.病例介紹主要診斷次要診斷1

.肺部感染2.2型糖尿病3.帕金森氏病4.老年性癡呆

、

二、入院時(shí)評(píng)估

生命體征：T:37.2

P:93次/分R:27次/分BP109/75mmHg

SpO2：98%活動(dòng)情況：活動(dòng)級(jí)別：Ⅰ級(jí)、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：康復(fù)期有高危ADL評(píng)分10：完全依賴照顧者（排泄）肌力：左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)；

皮膚情況：Braden評(píng)分12分重度危險(xiǎn)休息情況：睡眠質(zhì)量可營(yíng)養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)

吞咽情況：吞咽困難5級(jí)，床邊飲水試驗(yàn)不通過，留置胃管認(rèn)知功能：功能障礙，AMT(簡(jiǎn)易智能測(cè)試）不能配合，同家人溝通可回答部分問題（認(rèn)識(shí)親人，自己的名字）情緒正常；排泄情況：便秘，平日開塞露通便，保鮮袋接尿五官情況：聽力障礙

日期/項(xiàng)目WBC(4.0-10.0G/L)中性粒細(xì)胞（2.0-6.9G/L）降鈣素原ug/L（0-0.05）C反應(yīng)蛋白u(yù)g/L（0-3）尿液細(xì)菌定量（0-11）4-27（外院）13.0312.15-1610.0910.091.8740.45875-218.485.770.2828.7926四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查日期/項(xiàng)目Na+mmol/LGlummol/LAlbg/L血紅蛋白g/L5-16131.710.527.31195-21129.26.935123三、輔助檢查

胸部X線提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見多發(fā)變片，片狀高密度影，顯示兩肺炎癥。心電圖：竇性心率五、入院后治療醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)、流質(zhì)飲食、吸氧，抗感染、營(yíng)養(yǎng)、化痰、補(bǔ)充電解質(zhì)、監(jiān)控血糖等對(duì)癥治療。用藥情況：抗生素：左克、新朗歐+左克化痰：沐舒坦支氣管擴(kuò)張劑：多索茶堿活血化瘀：克林澳注射液控制血糖：餐前胰島素營(yíng)養(yǎng)藥：蘭尼營(yíng)養(yǎng)液：瑞代+氯化鉀六、主要護(hù)理問題目前需要解決的問題根據(jù)美國(guó)護(hù)士資格審核中心老年病學(xué)、呼吸病學(xué)的核心問題清理呼吸道無效內(nèi)環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質(zhì)紊亂）血糖異常誤吸的風(fēng)險(xiǎn)壓瘡照顧者知識(shí)的缺乏目前急需解決的問題潛在的問題長(zhǎng)期目標(biāo)

評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)呼吸順暢呼吸頻率（次/分）呼吸節(jié)律排出痰液異常呼吸音SaO2意識(shí)內(nèi)容的下降、咳嗽無力、痰液粘稠、引流不暢1.清理呼吸道無效入院第一天1、每1-2小時(shí)翻身、扣背，更換體位；2、保持氧氣的濕化；3、予纖維支氣管鏡下吸痰；4、動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的呼吸狀態(tài)；5、獲得血氧飽和度大于95%；6、遵醫(yī)囑吸氧;7、聽診雙肺呼吸音、濕羅音的變化；8、觀察痰的顏色、性質(zhì)、量，必要時(shí)予痰培養(yǎng)；9、遵醫(yī)囑予消炎、化痰藥物治療。急促27-29淺快自主咳+吸痰、痰量：44ml、顏色：黃色粘痰雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音98（吸氧）3d10、建議晨起機(jī)械輔助排痰1/日；11、床上坐位30分鐘2/日，逐漸增加坐位的時(shí)間20-30淺快↓黃色粘痰雙上肺可聞及干啰音、肺中、底可聞及濕啰音7d12、離床坐輪椅30分鐘。20-25規(guī)則白色粘液↓988d順暢20-22規(guī)則白色粘液肺中、底聞及小許啰音99第二天?？谱o(hù)士進(jìn)行鼻飼前氣管指壓法，刺激病人咳嗽，督促病人主動(dòng)咳嗽,教導(dǎo)照顧者提醒病人有意識(shí)的咳嗽。

評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)體溫呼吸頻率口腔清潔尿量尿細(xì)菌定量排尿情況痰色血象指標(biāo)反復(fù)感染、墜積性肺炎、長(zhǎng)期臥床、抗生素耐藥2.內(nèi)環(huán)境紊亂入院第一天1、觀察體溫的變化6/日；2、觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；3、觀察病人的精神狀態(tài)，警覺性，聽診肺部啰音；4、觀察尿量，顏色、性質(zhì)，保證出入平衡，復(fù)查尿常規(guī)；6、避免有創(chuàng)性操作，減少吸痰次數(shù)；7、觀察痰量的情況，必要時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)。8、及時(shí)更換衣服，避免受涼，保持床單位的清潔.37.227粘膜完整、舌苔白、厚、異味2000ml587↑自主排尿、接保鮮袋深正常34d38.429↓47d36.320無異味、清潔2350ml926↑有意識(shí)提醒照顧者黃色5?？谱o(hù)士：1、加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用負(fù)壓牙刷刷牙，主動(dòng)咳嗽后，指導(dǎo)陪護(hù)用鹽水長(zhǎng)棉簽進(jìn)行口腔清潔；2、床尾備洗手液，嚴(yán)格洗手。3、避免尿壺放置床上接尿，避免保鮮袋長(zhǎng)時(shí)間綁住，定時(shí)提醒排尿。4、保持會(huì)陰清潔，干爽，及時(shí)清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)血鈉血鉀神志肌力機(jī)體攝入量不足、發(fā)熱、出汗、不顯性2.內(nèi)環(huán)境紊亂入院第一天1、監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)的情況，補(bǔ)鈉治療，補(bǔ)充鹽液體，避免過快，監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量，適當(dāng)監(jiān)測(cè)與低血鈉相關(guān)的電解質(zhì)失衡（K+）。2、鹽水沖洗胃管；3、遵醫(yī)囑補(bǔ)鈉，不可過急；4、觀察皮膚彈性情況131.7↓4.3意識(shí)內(nèi)容下降上肢5級(jí)下肢4級(jí)3d4.57d129.2↓清上肢5級(jí)下肢4級(jí)極度偏離1重度偏離中度偏離輕度偏離未偏離5

評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）結(jié)局評(píng)價(jià)血糖mmol/L合理安排飲食并發(fā)癥的知曉遵循推薦的飲食2型糖尿病3.血糖異常入院第一天1、請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專家、內(nèi)分泌科護(hù)理專家會(huì)診，餐前測(cè)血糖，血糖控制在8-10mmol/L，使用益力佳營(yíng)養(yǎng)素計(jì)算病人熱卡，進(jìn)行餐飲的搭配益力佳（6勺約200kcal）2/日+纖維素1包(約445kcal)+瑞代（約500kcal）2.使用胰島素觀察有無低血糖癥狀。10.6隨機(jī)3123d8.2-15.83337d8.1-12.5455護(hù)理問題：誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）結(jié)局評(píng)價(jià)確定危險(xiǎn)因素避免危險(xiǎn)因素體位的擺放選擇適當(dāng)?shù)牧髻|(zhì)與意識(shí)內(nèi)容下、吞咽功能的退化，吞咽困難評(píng)估5級(jí)、留置胃管4、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)入院第一天1、監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)狀態(tài)、咳嗽反射、嘔吐反射及吞咽功能2、監(jiān)測(cè)肺部情況，X線提示肺炎，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺中、底濕羅音明顯。3、保持呼吸道的通暢；4、鼻飼前回抽胃液，若胃內(nèi)參余量過多，暫停鼻伺；7、每次少量胃管內(nèi)注食，放慢注入，進(jìn)食后保留床頭抬高30-45分鐘；8、營(yíng)養(yǎng)液輸液泵勻速滴入，保持床頭抬高30°；9、口腔護(hù)理后及時(shí)吸盡口水。11133d10、晨間鼻飼前安排機(jī)械輔助排痰及刺激咳嗽反射。33357d4445專科護(hù)士：1.建立床頭角度指示卡，教會(huì)抬高床頭的重要性；2.根據(jù)胃排空的時(shí)間，合理安排鼻飼的時(shí)間，分別為：7:00-13:00-21:00，鼻飼后2小時(shí)再滴入營(yíng)養(yǎng)液。3、避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。極度受損1-沒有受損5評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)長(zhǎng)期臥床、老年人、發(fā)熱、糖尿病5、壓瘡入院第一天1、臥氣墊床；2、擦澡、局部清洗：用溫和的沐浴液清洗壓瘡周圍的皮膚清潔皮膚；3、每1-2小時(shí)變換體位避免長(zhǎng)時(shí)間受壓；4、關(guān)注攝入食物的營(yíng)養(yǎng)（幫助家屬制定食譜、添加輔助食品）5、確保攝入足夠的熱量和高質(zhì)量蛋白質(zhì)；6、皮膚干燥處使用皮膚營(yíng)養(yǎng)液，賽膚潤(rùn)局部按摩，4/日7、壓瘡使用水膠體敷料。8、使用博泰霜涂擦紅腫處。從未顯示1、極少2有時(shí)3經(jīng)常、始終顯示5

不充足1、有些、多半、相當(dāng)、完全充足5評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）結(jié)局評(píng)價(jià)為病人提供舒適的照顧項(xiàng)目愿意承擔(dān)照顧角色疾病過程的知識(shí)照顧者知識(shí)缺乏、配合程度、畏難情緒6、照顧者知識(shí)的缺乏入院第一天1、給照顧者講解病人病情的狀況，目前需要解決的問題及有可能再發(fā)生的問題，及預(yù)防的重要性；2、指導(dǎo)照顧者對(duì)患者體位的擺放；3、指導(dǎo)翻身、扣背的重要性及掌握的方法；4、指導(dǎo)床頭抬高的重要性；2323d5、肢體功能鍛煉的目的，次數(shù)，提供鍛煉的指導(dǎo)手冊(cè)；3447d6、出院后照顧信息的指導(dǎo)452討論1.面對(duì)目前醫(yī)保費(fèi)用的限制，針對(duì)這類反復(fù)在醫(yī)院住院的患者應(yīng)如何更好的避免再次發(fā)生誤吸的可能？2.面對(duì)病人復(fù)雜的問題如何更好的進(jìn)行護(hù)理結(jié)局的評(píng)價(jià)？請(qǐng)各位專家批評(píng)指正！

贈(zèng)送以下課件

大千世界，五彩繽紛。有人喜歡紅色，因?yàn)樗鼭饬覠崆?；有人喜歡藍(lán)色，因?yàn)樗鼘庫(kù)o致遠(yuǎn)，還有人喜歡綠色，因?yàn)樗錆M了生機(jī)。今天我們一起學(xué)習(xí)艾青的《綠》。10綠第一課時(shí)第二課時(shí)

艾青，原名蔣正涵，出生于浙江金華，現(xiàn)當(dāng)代文學(xué)家、詩(shī)人。艾青被認(rèn)為是中國(guó)現(xiàn)代詩(shī)的代表詩(shī)人之一。主要作品:《大堰河——我的保姆》《艾青詩(shī)選》,《歸來的歌》和《雪蓮》曾獲中國(guó)作家協(xié)會(huì)全國(guó)優(yōu)秀新詩(shī)獎(jiǎng)。第一課時(shí)

jǐ

朗讀課文掃清障礙擠著chā交叉我會(huì)認(rèn)瓶擠叉揮píngjǐchāhuī我會(huì)寫左右結(jié)構(gòu)獨(dú)體字瓶揮擠叉提手旁揮擠識(shí)字方法加一加：并+瓦=瓶花瓶水瓶造句：桌子上有一個(gè)美麗的花瓶。識(shí)字方法歸類記憶：擠揮“扌”與“手”有關(guān)。擠擁擠

擠奶揮

揮手揮舞倒好像綠色的墨水瓶倒翻了。多音字dǎo哥哥正在練習(xí)倒車。dào瓶píng巧記：拼掉左手，得來瓦片。重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)最后一筆是點(diǎn)綠葉一片片識(shí)字游戲花瓶擁擠交叉指揮交叉：幾個(gè)方向不同的線條或線路互相穿過。文中指各種綠互相穿過。

造句：晚會(huì)上的歌舞和時(shí)裝表演交叉進(jìn)行。詞語解釋造句：遠(yuǎn)遠(yuǎn)望過去,天邊的晚霞和彩云重疊著,如同仙境,真美!重疊：一層層堆疊。文中指各種綠色疊加在一起。朗讀課文，說說讀完課文后，你有怎樣的感受。朗讀要求：放聲朗讀，讀準(zhǔn)字音，讀通句子。整體感知作者描寫的這么多“綠”，讓人感到了勃勃生機(jī)。我被這種類繁多的“綠”陶醉了！我感受到了希望！圈畫出文中描寫“綠”的詞語，看看文中一共出現(xiàn)了多少種綠，你由這些“綠”想到了什么？墨綠淺綠嫩綠翠綠淡綠粉綠綠得發(fā)黑綠得出奇作者描寫的這么多“綠”指的只是顏色嗎？下節(jié)課我們一起來學(xué)習(xí)！種子的新芽葉子小草大樹……《綠》是詩(shī)人（

）寫的一首小詩(shī)。A.朱自清

B.艾青

C.葉圣陶B一、選擇題。課堂演練二、好朋友，手拉手。綠色的綠得靜靜地交叉墨水瓶發(fā)黑

上節(jié)課，我們解決了字詞，并且對(duì)課文內(nèi)容有了初步感受，下面讓我們一起細(xì)細(xì)品讀詩(shī)歌，感受詩(shī)人描寫的“綠”有怎樣的內(nèi)涵。第二課時(shí)有感情地朗讀課文，說一說這首詩(shī)表現(xiàn)的“綠”是指什么?；?dòng)課堂好像綠色的墨水瓶倒翻了到處是綠的……綠色的世界春天來了你想到了哪些地方是綠的？（）是綠的（）是綠的

草地山坡綠指大自然景象到哪兒去找這么多的綠：墨綠、淺綠、嫩綠、翠綠、淡綠、粉綠……

綠得發(fā)黑、綠得出奇；墨綠淺綠嫩綠翠綠淡綠粉綠綠的豐富看到這么多和綠有關(guān)的顏色，你想到了什么？墨綠的（）松樹淺綠的（）幸運(yùn)草嫩綠的（）小草翠綠的（）樹葉淡綠的（）新芽粉綠的（）湖水綠指大自然景象朗讀指導(dǎo)（課后第1題）到哪兒去找這么多的綠：墨綠、淺綠、嫩綠、翠綠、淡綠、粉綠……

綠得發(fā)黑、綠得出奇；語氣略平淡，語速放慢，“綠得發(fā)黑”重讀，語速稍快，“綠得出奇”語速放慢，表現(xiàn)作者驚訝、難以置信的情感?！ぁぁぁさ侥膬喝フ疫@么多的綠：墨綠、（）綠、（）綠、翠綠、（）綠、（）綠……

綠得（）、綠得（）；淺出奇發(fā)黑淡背誦指導(dǎo)（課后第1題）結(jié)合圖片填一填，填完你就會(huì)背誦了！嫩粉刮的風(fēng)是綠的，下的雨是綠的，流的水是綠的，陽光也是綠的；綠的寬廣圈一圈都有哪些事物是綠的。綠指大自然景象風(fēng)中的（）是綠的楊柳刮的風(fēng)是綠的雨中的（）是綠的荷葉下的雨是綠的水中倒映的（）是綠的山流的水是綠的陽光下的（）是綠的森林陽光也是綠的水中的（）是綠的水草

排比把結(jié)構(gòu)相同或相似、意思密切相關(guān)、語氣一致的詞語或句子成串地排列。

好處是節(jié)奏感加強(qiáng)，增強(qiáng)氣勢(shì)，有利表達(dá)強(qiáng)烈感情。排比用排比的手法仿寫句子。秋天的

是金黃色的，秋天的

是金黃色的，秋天的

，秋天的

。仿寫葉子風(fēng)稻田是金黃色的果實(shí)也是金黃色的刮的（）是綠的，（）是綠的，（）是綠的，（）也是綠的；風(fēng)陽光流的水背誦指導(dǎo)（課后第1題）結(jié)合圖片填一填，填完你就會(huì)背誦了！下的雨所有的綠集中起來，擠在一起，重疊在一起，靜靜地交叉在一起；綠的形態(tài)是怎樣的？綠的密集動(dòng)詞連用綠的密集集中擠重疊交叉詩(shī)人對(duì)綠的喜愛與贊美朗讀指導(dǎo)（課后第1題）所有的綠集中起來，擠在一起，重疊在一起，靜靜地交叉在一起；

語速放慢，聲調(diào)上揚(yáng)，“所有”要重讀，“集中”“擠在”“重疊”“交叉”幾個(gè)動(dòng)詞要重讀、慢讀，讀出“綠”的動(dòng)態(tài)美?！ぁぁぁぁぁぁぁぁぁみ@首詩(shī)表現(xiàn)的“綠”，是大自然的景象，更是詩(shī)人的感覺。請(qǐng)你有感情地朗讀課文，說說“所有的綠就整齊地按著節(jié)拍飄動(dòng)在一起”帶給你怎樣的感受。（課后第2題）突然一陣風(fēng)，好像舞蹈教練在指揮，所有的綠就整齊地按著節(jié)拍飄動(dòng)在一起……春風(fēng)是春的使者，溫暖的春風(fēng)不但吹綠了自然，而且吹到了作者的心中，所以讓作者覺得所有的“綠”都飄動(dòng)了起來。綠的形態(tài)詩(shī)人對(duì)綠的喜愛與贊美舞蹈教練一陣風(fēng)比喻

比喻指用跟甲事物有相似之點(diǎn)的乙事物來描寫或說明甲事物。

好處是使事物形象，生動(dòng)，突出特點(diǎn)。比喻發(fā)揮想象，寫一寫，一陣風(fēng)吹來，“所有的綠”中的小草、柳條會(huì)怎么樣？一陣風(fēng)吹來，小草搖著腦袋，一起彎下腰，向風(fēng)爺爺行禮呢；柳枝扭動(dòng)細(xì)長(zhǎng)的枝條，跳起優(yōu)美的舞蹈。小練筆朗讀指導(dǎo)（課后第1題）突然一陣風(fēng)，好像舞蹈教練在指揮，所有的綠就整齊地按著節(jié)拍飄動(dòng)在一起……語速舒緩，“所有”“整齊”“飄動(dòng)”幾個(gè)詞要重讀、慢讀，表現(xiàn)綠的動(dòng)態(tài)美?！ぁぁぁぁぁふ乙徽?，你的身邊還有哪些“綠”？校園里的綠墻是綠的操場(chǎng)是綠的小路是綠的公園里的綠草地是綠的荷葉是綠的樹木是綠的艾青筆下的“綠”給我們