主要內容心包解剖生理、病理心包填塞臨床表現、診療先心病介入治療心包填塞原因及預防對策心包填塞治療第1頁心包解剖生理、病理第2頁心包解剖生理、病理心包腔內壓力正常為0-15mmH2O，小于50ml心包漿液，心包腔容積普通為150ml左右第3頁心包解剖生理、病理心包填塞：心包腔內液體量增加至一定程度，心包腔內壓力隨之升高，到達一定程度后，引發(fā)心室舒張期充盈受阻，心排血量降低，使血液淤滯在靜脈系統，產生體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓增高等心臟受壓表現第4頁心包解剖生理、病理心包腔內壓力上升影響原因積液絕對量積液增加速度：最主要原因心包本身物理特征（順應性）第5頁心包解剖生理、病理第6頁心包解剖生理、病理第7頁心包解剖生理、病理第8頁心包填塞臨床表現與心肌穿孔部位、大小、積液量產生速度不一樣表現不一

Beck′s三聯征：血壓降低、靜脈壓升高（頸靜脈怒張）、心音遙遠癥狀：呼吸困難、煩躁、意識含糊、意識喪失體征：血壓低、奇脈、初始時心率慢、以后心率快、重者甚至可表現為呼吸心跳驟停心臟介入出現心包填塞特點：癥狀出現快，心包積液量少．多在150-350ml左右第9頁心包填塞臨床表現X線：不是心臟壓塞特異表現，不過是心包積液特異表現．心影搏動消失．心影內可見與心影隔開隨心跳搏動半環(huán)狀透亮帶．距心影邊緣1cm左右，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部，X光機不好時可見不到透亮帶，心膈角變鈍，肺野清楚，積液量250ml（成人）、150ml（小兒）以上呈燒瓶樣第10頁第11頁心包填塞臨床表現超聲：心包積液、右房和右室舒張受限、心腔變小、下腔靜脈擴張第12頁心包填塞彩超表現第13頁心包填塞彩超表現第14頁心包填塞彩超表現第15頁心包填塞臨床表現心電圖：無特異性，可見肢體導聯低電壓、ST段弓背向下抬高（除外AVR）、電交替心電監(jiān)護：心電活動仍存在、類似電機械分離第16頁心包填塞心電圖表現第17頁心包填塞時心導管動脈壓力改變第18頁心臟介入治療時急性心包填塞診療心包填塞癥狀+體征（血壓低）+X線特征（心臟搏動消失和透亮帶）超聲是診療心包積液及心臟壓塞金標淮，不過并無須需癥狀嚴重并需馬上處理時不需超聲確診，當動脈收縮壓能維持在80-90mmHg以上而且神志清楚時可先行超聲確診除外迷走反射第19頁先心病介入治療心包填塞發(fā)生率

先心病介入診治并發(fā)0.2%-0.6%(國外0.9%)，可發(fā)生于各種先天性心臟病介入治療過程中，最常見于ASD封堵術，發(fā)生率約0.12-0.47%，少見于VSD封封術、肺動脈瓣、主動脈瓣球囊擴張術，罕見于PDA封堵術中第20頁先心病介入治療心包填塞原因及預防對策

造影劑相關性心包填塞操作技術相關性心包填塞封堵器相關性心包填塞第21頁造影劑相關性心包填塞

造影劑注入心肌至心包腔

在加壓注射造影劑時，心導管頂端嵌在心肌壁上，或心導管頂端因注射反彈而頂在乳頭上或心肌壁上，高壓造影劑可能注入心室壁，穿過心室壁進入心包造影腔常多見于應用多功效導管，造影時導管自右室反彈至右房，射穿右房第22頁造影劑相關性心包填塞應用豬尾管過分緊抵心室壁并彎折超出90°，高壓注射造影劑時造影劑不能從豬尾管端孔和測孔均勻噴射，而只能從其中一個或少數幾個測孔呈高壓噴射、或同時彎折導管在高壓作用下突然彈射繃直第23頁造影劑相關性心包填塞預防造影時宜使用較軟和頂端有側孔造影導管，常用豬尾狀造影導管，造影前必須確定導管遠端游離在心腔內，未見房早或室早，防止過高注射壓第24頁操作技術相關性心包填塞

操作不規(guī)范心臟X線解剖不熟悉或解剖變異適應證選擇不妥術中介入器械選擇、技術應用不妥第25頁操作不規(guī)范導引導絲推送遇阻力，頭端過硬及導管過于堅硬，用力不妥，損難過腔結構VSD封堵時使用輸送鞘管普通都比較硬，且頭端有塑型，如未繃緊軌道導絲推送鞘管或導引鋼絲撤出后再推送鞘管

第26頁操作不規(guī)范ASD封堵時操作不規(guī)范：右心導管重復在心房中插送而可能造成脆弱心房壁破損封堵器首次釋放不成功，將封堵器絕大部分拉回輸送長鞘內，

用此輸送長鞘直接從右房送入左房時穿破左房頂壁或右心耳

為了防止發(fā)生氣體栓塞，在右心房內釋放封堵器前部，形成小球形后經過房間隔缺損和左心房第27頁操作不規(guī)范ASD封堵時操作不規(guī)范：ASD碰到封堵器置放不順利需重復操作，尤其是需要用肺靜脈方法釋放時，將封堵器伸出部分在長鞘外形成橢圓形或將封堵器金屬頭單獨伸出長鞘去探肺靜脈左上肺靜脈法釋放封堵器時夾入左上肺靜脈內太多，左肺靜脈周圍撕裂封堵器從長鞘內伸出時緊頂著心房壁或左心耳出來第28頁規(guī)范操作操作輕柔：導管、導絲在心腔內操作時應輕柔，當有阻力時不可強行經過VSD封堵時，推送輸送鞘管一定只能在導引鋼絲上進行，應采取導管“對吻”技術防止輸送長鞘造成心臟穿孔（心室）第29頁規(guī)范操作ASD封堵時，嚴格常規(guī)操作，規(guī)范操作應每次均需在鋼絲進入肺靜脈后沿鋼絲送入輸送鞘管，再經鞘管送入封堵器ASD介入治療時所用輸送長鞘較粗，送到左上肺靜脈應輕柔，不宜太多，左房傘推出時應遲緩，防止損傷左心耳第30頁規(guī)范操作ASD碰到封堵器置放不順利需重復操作，尤其是需要用肺靜脈方法釋放時，可經過右心導管經輸送鞘送入肺靜脈，再將輸送鞘送至肺靜脈術前和術后結束操作時超聲不但注意封堵器位置和心內情況，還要注意心包內有沒有液性回聲暗區(qū)，尤其是左心室后壁情況（患者取臥位時）第31頁心臟X線解剖不熟悉或解剖變異ASD封堵時，因左心耳與左上肺靜脈鄰近，透視下位于左心耳導管或導絲易被誤認為在肺靜脈中，而增加了左心耳穿孔概率左上肺靜脈位置異常而未能將加硬鋼絲置入肺靜脈內，推送輸送鞘管時所提供支撐力不夠，

且因鞘管過硬，

屢次嘗試不能將輸送鞘經房間隔缺損口送入左心房而拔出內鞘，改用右心導管及加硬鋼絲引導

合并右位心第32頁熟悉心臟放射解剖第33頁熟悉心臟放射解剖左心耳與左上肺靜脈關系當導絲及導管試圖進入左上肺靜脈時，在透視下送導管或導絲，如碰到阻力應退出，再進入時順時針旋轉使其尖端指向后方肺靜脈開口，假如發(fā)覺導管隨心房收縮、舒張同時跳動，及房性早搏，且退出導管后房性早搏消失，往往提醒導管在心耳內而非在肺靜脈內第34頁熟悉先心病造影部位及角度病種造影部位投照角度室間隔缺損（膜部、肌部）左心室長軸斜位室間隔缺損（漏斗部）左心室右前斜位動脈導管未閉降主動脈左側位肺動脈瓣狹窄右心室左側位房間隔缺損右上肺靜脈或左心房肝鎖位第35頁適應癥選擇不妥

巨大ASD、部分邊緣不足，同時過大封堵器左房盤直徑常大于左房橫徑，需要術者用特殊手法常重復嘗試多孔型房缺，選擇多個封堵器第36頁嚴格掌握介入治療適應癥ASD封堵時關注殘余邊緣、還應注意房間隔總長，尤其前后徑（橫徑）多孔ASD盡可能少用封堵器，或應用細腰型封堵器，無須追求完美，殘余分流小于3mm可接收第37頁術中介入器械選擇、技術應用不妥VSD（肌部、膜部）封堵時在肺動脈內捕捉軌道鋼絲時屢次使用網藍捕捉器或圈套器損傷肺動脈PDA封堵時因肺動脈與未閉動脈導管成角，需從動脈系統逆行插管至主肺動脈，建立輸送通道，網藍抓捕器重復進入右心室ASD封堵時重復釋放封堵器或更換封堵器第38頁術中介入器械選擇、技術應用不妥主動脈瓣球囊擴張時球:瓣比值超出1.2，引發(fā)主動脈壁、主動脈瓣及室間隔撕裂、主動脈破裂、左心室穿孔、心臟壓塞肺動脈瓣球囊擴張時球:瓣比值過大或相對過大（小兒、老年）或球囊長度過長時，引發(fā)肺動脈壁、肺動脈瓣及右室流出道撕裂、肺動脈破裂可引發(fā)心包積血、心臟壓塞第39頁小嬰兒重度肺動脈瓣狹窄球囊擴張術并發(fā)心肌穿孔搶救成功1例

中國實用兒科雜志年10月第24卷第10期患兒男，年紀2個月27d，體重6kg。心包探查引出心包積血約100mL，可見肺動脈根部約2mm、RVOT下后方約1mm小裂痕，予縫合。第40頁術中介入器械選擇、技術改進當前心腔內抓捕器均采取鵝頸抓捕器，其尖端柔軟，網藍抓捕器尖端較硬熟練掌握各種介入器械性能、操作技巧主動脈瓣球擴時選取球囊/瓣環(huán)百分比不宜過大0.8－1.0，長度新生兒2cm，1－3歲3cm，4－12歲4cm，青少年及成人5cm第41頁術中介入器械選擇、技術改進肺動脈瓣球擴時球囊/瓣環(huán)比1.2-1.5，直徑15mm球囊導管，長度以2cm為宜；直徑18-20mm者，球囊長度應選擇3cm肺動脈瓣環(huán)直徑20mm以下單球囊導管法肺動脈瓣環(huán)直徑20mm或體重20Kg以上雙球囊導管法或INOUE導管法第42頁封堵器相關性心包填塞

主要見于ASD、PFO，常引發(fā)延遲性心包填塞可能因缺損位置靠近前上、殘端較短、封堵器邊緣與主動脈壁接觸，置入封堵器后其盤片與主動脈之間隨心跳產生摩擦運動，最終磨破主動脈壁介入治療后，心房水平左向右分流消失，右房腔縮小，使封堵器與心房壁接觸增加第43頁封堵器相關性心包填塞第44頁封堵器相關性心包填塞第45頁應用Amplatzer封堵器介入治療ASD后相關心臟穿孔薈萃分析薈萃分析了ASD介入治療后與Amplatzer器械相關所致心臟穿孔24例患者14例患者有確定心臟穿孔心包積血，3例患者有確定心臟穿孔和瘺管形成，5例患者僅有心包積血其發(fā)生時間為術后1小時到術后3年其中66.6%發(fā)生在院外幾乎全部心臟穿孔發(fā)生在心房前上壁（左或右房）和（或）毗鄰主動脈處，全部患者均發(fā)生心包填塞10例患者進行心包穿刺引流，24例患者中19例患者開胸修補，15例取出封堵器，7例患者未取出封堵器（均無再發(fā)穿孔報道）。14例患者預后良好，3例遺留神經系統并發(fā)癥，3例死亡第46頁應用Amplatzer封堵器介入治療ASD后相關心臟穿孔薈萃分析在球囊封堵試驗時，為完全阻隔血流，球囊過分充盈，擠壓撕裂ASD邊緣封堵器選擇過大，尤其ASD前上邊緣過短，為使雙盤傘夾住ASD，選取大封堵器夾住主動脈根部，封堵器擠壓摩擦心房前上緣和毗鄰主動脈封堵器抗變形力重復與周圍組織摩擦是造成心臟穿孔主要原因第47頁應用Amplatzer封堵器介入治療ASD后相關心臟穿孔薈萃分析7例患者封堵器連續(xù)存在患者未再發(fā)生心臟穿孔當前對前上邊緣不足患者普遍采取封堵器夾住主動脈方法，但多數患者未發(fā)生心臟穿孔提醒心臟穿孔與封堵器械大小關系尚不明確第48頁FractureofanAtrialSeptalDefectOccluderasaCause

ofCardiacTamponade(IntraseptASDCardiaoccluder)19-year-oldgirl(26mmASD)IntraseptASDCardiaoccluder28mmFourhourslaterleftatrium--ascendingaortafractureofthedevicenitinolringRevEspCardiol.Mar;63(3):346第49頁ASDOS第50頁Latetamponadesecondarytoaorticrootperforationbynew-generationbioabsorbablenew-generationBioSTARseptalclosuredevice.AnnThoracSurg.Feb;91(2):604-6.PFO9monthsposterioraorticrootbioabsorbablenew-generationBioSTAR第51頁第52頁第53頁第54頁Cardiostar第55頁

比較三種PFO封堵器應用

(AmplatzerversusCardioSEAL-STARflexversusHelexoccluder).660患者（男361、女299，平均年紀49.3+/-1.9歲），每組220例Amplatzer組發(fā)生1例心包填塞，外科取出，無顯著差異Helex組更多見血栓事件，CardioSEAL-STARflex組更多發(fā)陣發(fā)性房顫，有顯著差異AmJCardiol.May1;101(9):1353-8.第56頁封堵器相關性心包填塞心包填塞與現有封堵器類型關系不明ASO未見斷裂、圓形柔韌性好，可降低心臟穿孔，穿孔可能與抗變形力相關其它封堵器可能與結構斷裂相關第57頁封堵器相關性心包填塞預防應用球囊測量時防止使球囊過分伸展在釋放封堵器未到位，重復回收釋放時操作應慎重，防止撕裂ASD邊緣封堵器改進？封堵器選擇不宜過大，尤其是位于前上方ASD應格外注意，對主動脈根部邊緣較短缺損，應盡可能使雙盤抱住主動脈根部，而不是邊緣頂住主動脈根部，宜嚴格隨訪第58頁封堵器相關性心包填塞預防當封堵器連接輸送桿檢驗時往返動作（牽拉試驗）應輕柔篩選高?；颊撸盒枰褂幂^ASD直徑大1.5倍封堵器時；隨訪24小時時發(fā)覺少許心包積液；封堵器主動脈封根部變形顯著（封堵器顯著夾在主動脈上）；高位ASD患者對全部ASD患者必須進行術后24小時隨訪患者風險教育，在出現癥狀時及時進行超聲心動圖檢驗第59頁心包填塞治療血流動力學穩(wěn)定：觀察、超聲隨訪血流動力學不穩(wěn)定：補充血容量、應用升壓藥品如多巴胺，馬上心包穿刺引流（X線透視+造影劑指示下）、自體血回輸（但量大800ml以上有造成肺栓塞或DIC等危險）、逆轉抗凝治療外科手術修補：穿刺引流困難或穿刺引流后仍出血不止第60頁心包穿刺引流盲穿超聲引導下（左側肋間隙進針、穿刺點定位、測量從皮膚至心包腔距離）X線透視+造影劑指示下豬尾狀導管、深靜脈抗感染留置管、專用類豬尾狀導管第61頁盲穿盲穿普通選取劍突下左胸肋角穿刺，穿刺針與皮膚呈30-45°，向肩部方向穿刺。普通選取能夠送入引導鋼絲股動脈穿刺針，置入引導鋼絲，沿導絲送入5-6F深靜脈輸液多功效管或豬尾導管引流，心尖部穿刺普通在心臟彩超引導下更易完成，血流不穩(wěn)定時可在左腋中線內1.5cm慎重遲緩回抽進針第62頁X線透視+造影劑指示下心包穿刺引流馬長生等A在劍突與左肋交角處進針B抽出血性液體后推注造影劑，證實穿入心包C