中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2025版)要點(diǎn)解讀2025版《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南》在整合近三年國(guó)際多中心研究、中國(guó)人群真實(shí)世界數(shù)據(jù)及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)進(jìn)展的基礎(chǔ)上，對(duì)肺癌診療全流程進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，重點(diǎn)聚焦早期診斷精準(zhǔn)化、分子分型細(xì)化、治療策略分層優(yōu)化及全程管理規(guī)范化四大方向。在早期診斷領(lǐng)域，指南首次明確將低劑量螺旋CT（LDCT）年度篩查的適用人群從“5074歲、吸煙≥20包年”擴(kuò)展至“4574歲、吸煙≥10包年且合并至少1項(xiàng)高危因素（如肺癌家族史、職業(yè)暴露史、慢性阻塞性肺疾病史）”，并新增基于AI的肺結(jié)節(jié)自動(dòng)檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)作為輔助工具，要求放射科報(bào)告中需包含結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間（VDT）及AI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（低危/中危/高危），中高危結(jié)節(jié)需在36個(gè)月內(nèi)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診（MDT）。液體活檢方面，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）甲基化檢測(cè)被推薦用于LDCT篩查陽性人群的輔助鑒別診斷（證據(jù)等級(jí)Ⅱa），當(dāng)ctDNA甲基化panel（包含SEPT9、RASSF1A等8個(gè)基因）陽性時(shí)，可提前至2個(gè)月內(nèi)復(fù)查或活檢。分子分型部分，指南將驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)范圍從經(jīng)典的EGFR、ALK、ROS1擴(kuò)展至“必檢+可選”模式：必檢基因包括EGFR（全外顯子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14號(hào)外顯子跳躍突變）、RET（融合）、NTRK（融合）、KRASG12C突變及BRAFV600E突變；新增檢測(cè)的“可選基因”為HER2（20號(hào)外顯子插入突變）、NRG1（融合）、NF1（失活突變）及KRAS其他亞型（如G12D、G13C），推薦在組織標(biāo)本量充足或ctDNA檢測(cè)時(shí)覆蓋。檢測(cè)時(shí)機(jī)明確為：所有晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者確診時(shí)需完成至少52基因panel檢測(cè)（組織優(yōu)先，血漿ctDNA為替代），鱗癌患者若PDL1TPS≥50%或存在腺癌分化成分，也需進(jìn)行驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)。治療策略分層更強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)分子分型”與“精準(zhǔn)聯(lián)合”。針對(duì)EGFR敏感突變晚期NSCLC，一線治療推薦更新為：19del/L858R突變優(yōu)選第三代TKI（奧希替尼、阿美替尼、伏美替尼）單藥（Ⅰ級(jí)推薦），合并腦轉(zhuǎn)移或高危因素（如高腫瘤負(fù)荷、快速進(jìn)展）時(shí)推薦奧希替尼聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）或化療（證據(jù)等級(jí)Ⅱa）；EGFR20號(hào)外顯子插入突變（ex20ins）明確分亞組：近端插入（如A763_Y764insFQEA）推薦莫博賽替尼，遠(yuǎn)端插入（如S768I）推薦阿法替尼或伏美替尼，伴MET擴(kuò)增者可考慮雙特異性抗體（如AMG596）。ALK陽性患者一線治療新增洛拉替尼作為優(yōu)先選擇（基于CROWN研究亞洲亞組OS數(shù)據(jù)：洛拉替尼組5年OS率73%vs克唑替尼組51%），且強(qiáng)調(diào)治療前需檢測(cè)基線腦轉(zhuǎn)移情況，腦轉(zhuǎn)移患者需調(diào)整給藥方案（如洛拉替尼起始劑量100mgqd，避免因血藥濃度波動(dòng)影響顱內(nèi)療效）。免疫治療部分，指南重新定義“優(yōu)勢(shì)人群”：PDL1TPS≥50%且無驅(qū)動(dòng)基因陽性的NSCLC患者，一線推薦帕博利珠單抗單藥（Ⅰ級(jí)）；TPS149%或陰性患者，優(yōu)先選擇“免疫+化療”（如信迪利單抗+培美曲塞+鉑類）或“雙免疫+化療”（如卡瑞利珠單抗+替雷利珠單抗+化療，僅限于非鱗癌且PDL1CPS≥10）；鱗癌患者新增“阿替利珠單抗+白蛋白紫杉醇+卡鉑”方案（基于IMpower131研究中國(guó)擴(kuò)展隊(duì)列數(shù)據(jù)，ORR58%vs傳統(tǒng)方案42%）。免疫聯(lián)合抗血管生成藥物的適用人群明確限制為“非鱗癌、無EGFR/ALK突變、基線無出血風(fēng)險(xiǎn)”，推薦方案為替雷利珠單抗+侖伐替尼（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）。對(duì)于免疫治療耐藥后處理，指南首次提出“耐藥機(jī)制導(dǎo)向治療”：若為寡進(jìn)展（≤3個(gè)新病灶），推薦局部治療（放療/手術(shù)）聯(lián)合原免疫方案；若為廣泛進(jìn)展且病理轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌（SCLC），則換用依托泊苷+鉑類化療；若為PDL1表達(dá)丟失型耐藥，可嘗試換用不同作用機(jī)制的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如從PD1抑制劑換用LAG3抑制劑）。小細(xì)胞肺癌（SCLC）診療新增“分子亞型分類”指導(dǎo)：根據(jù)ASCL1、NEUROD1、YAP1、POU2F3表達(dá)水平分為SCLCA（神經(jīng)內(nèi)分泌型）、SCLCN（神經(jīng)型）、SCLCY（間質(zhì)型）、SCLCP（祖細(xì)胞型），其中SCLCA和SCLCN對(duì)化療（依托泊苷+鉑類）敏感，可聯(lián)合PDL1抑制劑（如阿替利珠單抗）；SCLCY推薦奧拉帕利（PARP抑制劑）聯(lián)合拓?fù)涮婵担ɑ贐ROAD研究中YAP1高表達(dá)亞組ORR45%）；SCLCP則建議參加靶向NOTCH通路的臨床試驗(yàn)（如MK0752）。廣泛期SCLC一線治療中，“阿得貝利單抗+依托泊苷+卡鉑”方案因中國(guó)人群中位OS達(dá)15.3個(gè)月（CameLsq研究）被提升為Ⅰ級(jí)推薦，局限期SCLC同步放化療后鞏固治療新增度伐利尤單抗（1.5gq21d），但需監(jiān)測(cè)放射性肺炎（發(fā)生率從18%升至25%，需提前使用激素預(yù)防）。全程管理方面，指南強(qiáng)化“治療康復(fù)隨訪”閉環(huán)：所有患者確診時(shí)需完成ECOG評(píng)分及PROCTCAE癥狀評(píng)估（包括疼痛、乏力、呼吸困難），評(píng)分≥2分或中重度癥狀者需在治療前啟動(dòng)支持治療（如阿片類鎮(zhèn)痛、甲地孕酮改善食欲）；術(shù)后患者需在3個(gè)月內(nèi)完成肺功能康復(fù)訓(xùn)練（包括呼吸肌鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)），6個(gè)月內(nèi)每2個(gè)月評(píng)估一次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（CEA、CYFRA211聯(lián)合CT）；晚期患者每23個(gè)治療周期進(jìn)行療效評(píng)估（RECIST1.1聯(lián)合ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)），若ctDNA清除（≥2次陰性）可考慮延長(zhǎng)治療間隔（如從q3w延長(zhǎng)至q6w）；終末期患者推薦早期（預(yù)計(jì)生存期≤6個(gè)月）引入安寧療護(hù)，重點(diǎn)管理呼吸困難（首選阿片類藥物，劑量從2.5mgq4h起始）及焦慮（勞拉西泮0.51mgbid）。此外，指南特別強(qiáng)調(diào)“中國(guó)人群特異性”數(shù)據(jù)的應(yīng)用：如EGFR20號(hào)外顯子插入突變中，中國(guó)患者最常見的插入位點(diǎn)（H773_V774insHV）對(duì)伏美替尼的響應(yīng)率（32%）高于西方人群（18%），因此推薦優(yōu)先使用；在