中醫(yī)院自查報告及整改措施根據(jù)上級衛(wèi)生健康行政部門關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理的工作要求，我院于2023年8月1日至8月31日組織醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、院感科、質(zhì)控辦等多部門聯(lián)合開展全面自查，重點圍繞醫(yī)療質(zhì)量、護理服務(wù)、藥事管理、院感防控、中醫(yī)藥特色發(fā)揮、患者安全、信息化建設(shè)等7個方面，通過查閱病歷、現(xiàn)場查看、系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)、訪談醫(yī)護及患者等方式，共梳理問題23項，現(xiàn)將具體問題及整改措施報告如下：一、存在問題1.醫(yī)療質(zhì)量方面：部分住院病歷中醫(yī)四診信息記錄不完整，38份抽查病歷中12份存在舌脈描述僅寫“舌淡紅苔薄白”“脈弦”等籠統(tǒng)表述，未體現(xiàn)個體差異；三級查房制度落實不到位，副主任及以上醫(yī)師查房記錄頻次不足，8月份外科、骨科2個科室副主任醫(yī)師查房平均每周僅1.2次（規(guī)定≥2次）；中醫(yī)特色治療措施在病程記錄中體現(xiàn)不充分，針灸、推拿等非藥物療法的操作部位、手法參數(shù)、療效評價記錄缺失率達21%。2.護理服務(wù)方面：中醫(yī)特色護理技術(shù)應(yīng)用率偏低，全院6個病區(qū)中僅2個科室開展耳穴壓豆、穴位貼敷等項目，且月均應(yīng)用例次不足本科室出院患者數(shù)的15%（目標(biāo)30%）；護理文書中中醫(yī)辨證施護內(nèi)容較少，80份護理記錄中僅18份有“氣滯血瘀證需觀察疼痛性質(zhì)及舌脈變化”等針對性護理措施描述。3.藥事管理方面：中藥飲片質(zhì)量監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，7月份入庫的3批次炙黃芪、炒白術(shù)經(jīng)抽檢，水分含量分別超標(biāo)2.3%、1.8%，未嚴格執(zhí)行“入庫前雙人驗收+第三方質(zhì)檢報告復(fù)核”流程；中藥處方點評覆蓋不全，8月份僅點評門診處方320張（占比18%），住院中藥醫(yī)囑點評缺失，且點評內(nèi)容未包含“中藥配伍禁忌、十八反十九畏”專項核查。4.院感防控方面：針灸科治療室紫外線燈輻照強度不足，3臺設(shè)備檢測值均低于70μW/cm2（標(biāo)準≥70μW/cm2）；中藥熏蒸室通風(fēng)系統(tǒng)老化，每小時換氣次數(shù)僅4次（要求≥10次），室內(nèi)濕度長期＞75%；部分醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差，急診、門診區(qū)域手消液使用量僅為理論需求的62%，現(xiàn)場觀察發(fā)現(xiàn)4名護士為患者行穴位注射前未規(guī)范七步洗手法。5.中醫(yī)藥特色發(fā)揮方面：中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案更新滯后，眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）、腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）2個核心病種的方案仍沿用2020年版本，未納入近3年新增的“經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合耳穴治療眩暈”“督灸治療寒濕型腰痛”等新技術(shù)；門診中醫(yī)非藥物療法占比僅28%（目標(biāo)40%），部分醫(yī)師存在“重中藥輕外治”傾向，對患者宣教中未主動推薦推拿、刮痧等簡驗便廉療法。6.患者安全方面：高風(fēng)險環(huán)節(jié)預(yù)警機制不完善，中藥注射劑使用前未常規(guī)開展皮試（如黃芪注射液），近3個月發(fā)生2例輕微過敏反應(yīng)；跌倒/墜床風(fēng)險評估流于形式，老年病科12份評估表中8份未根據(jù)患者當(dāng)日病情變化動態(tài)更新，且防跌倒標(biāo)識張貼不規(guī)范，僅25%的高危患者床頭懸掛醒目標(biāo)識。7.信息化建設(shè)方面：中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)功能模塊不全，缺乏“舌象、脈象”圖片采集及智能輔助辨證功能，現(xiàn)病史錄入仍以文字描述為主，無法實現(xiàn)四診信息結(jié)構(gòu)化存儲；中藥藥庫管理系統(tǒng)未與HIS系統(tǒng)完全對接，7月份出現(xiàn)3次因系統(tǒng)數(shù)據(jù)不同步導(dǎo)致的中藥飲片庫存預(yù)警延遲，影響臨床用藥供應(yīng)。二、整改措施1.醫(yī)療質(zhì)量整改：醫(yī)務(wù)科牽頭制定《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范細則（2023版）》，新增“四診信息需具體描述舌色、苔質(zhì)、脈象頻率及力度”“中醫(yī)非藥物療法需記錄操作部位、手法、時間及患者即時反應(yīng)”等要求，9月5日前組織全體醫(yī)師進行2場專題培訓(xùn)，考核合格后方可獨立書寫病歷。修訂《三級查房管理制度》，明確副主任及以上醫(yī)師每周查房≥2次，查房記錄需包含“中醫(yī)辨證分析、調(diào)整治療方案的中醫(yī)理論依據(jù)”，醫(yī)務(wù)科每月抽取5個科室20份查房記錄進行質(zhì)控，結(jié)果與科室績效、醫(yī)師職稱晉升掛鉤。設(shè)立中醫(yī)特色治療質(zhì)控指標(biāo)，要求住院患者中醫(yī)非藥物療法應(yīng)用率≥40%，每月在院周會上通報各科室指標(biāo)完成情況，對連續(xù)2個月未達標(biāo)的科室負責(zé)人進行約談。2.護理服務(wù)整改：護理部9月10日前完成《中醫(yī)特色護理技術(shù)操作手冊》修訂，新增耳穴壓豆“定位分區(qū)、貼壓力度”“穴位貼敷過敏反應(yīng)處理流程”等內(nèi)容，組織全院護士進行操作培訓(xùn)及考核，10月底前實現(xiàn)6個病區(qū)全部開展至少3項中醫(yī)護理技術(shù)。規(guī)范護理文書書寫，在電子病歷系統(tǒng)中增加“中醫(yī)辨證施護”必填模塊，要求責(zé)任護士根據(jù)患者證型（如肝陽上亢證需觀察血壓、情志變化；氣血虧虛證需關(guān)注面色、乏力程度）制定個性化護理措施，護理部每月抽查50份護理記錄，重點檢查辨證內(nèi)容與護理措施的相關(guān)性。3.藥事管理整改：藥劑科完善中藥飲片驗收流程，實行“入庫前雙人驗收+隨機抽樣送第三方質(zhì)檢”雙軌制，9月起對每批次中藥飲片留存樣品并建立電子檔案，驗收不合格產(chǎn)品24小時內(nèi)退回供應(yīng)商，同時上報分管院長。擴大中藥處方點評范圍，門診處方每月點評≥500張（占比30%），住院中藥醫(yī)囑每月全覆蓋點評，增加“十八反十九畏”“特殊人群用藥禁忌”專項點評項，點評結(jié)果與醫(yī)師處方權(quán)掛鉤，對3次以上不合理用藥醫(yī)師暫停處方權(quán)并培訓(xùn)。4.院感防控整改：8月31日前完成針灸科3臺紫外線燈更換，聯(lián)系專業(yè)機構(gòu)重新檢測并留存報告；中藥熏蒸室9月15日前完成通風(fēng)系統(tǒng)改造，安裝新風(fēng)裝置，確保每小時換氣次數(shù)≥12次，同步增設(shè)濕度監(jiān)測儀，每日2次記錄濕度（目標(biāo)≤60%）。院感科9月7日前組織全院醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)，在急診、門診等重點區(qū)域增設(shè)手消液放置點（每2米1個），每月通過監(jiān)控抽查手衛(wèi)生依從性，對依從率＜80%的科室扣減院感考核分。5.中醫(yī)藥特色發(fā)揮整改：醫(yī)務(wù)科聯(lián)合各臨床科室，9月底前完成眩暈病、腰痛病等5個優(yōu)勢病種診療方案修訂，新增“中醫(yī)外治技術(shù)聯(lián)合中藥”綜合治療路徑，邀請省名中醫(yī)進行方案論證，確保內(nèi)容符合最新行業(yè)指南。制定《門診中醫(yī)非藥物療法推廣激勵方案》，對月中醫(yī)外治例次≥50例的醫(yī)師給予績效獎勵，在門診大廳設(shè)置“中醫(yī)外治體驗區(qū)”，由護士引導(dǎo)患者體驗耳穴壓豆、艾灸等療法，9月起每月開展2場中醫(yī)外治科普講座。6.患者安全整改：藥學(xué)部9月10日前制定《中藥注射劑使用規(guī)范》，明確黃芪注射液、痰熱清注射液等需常規(guī)皮試，皮試陽性患者禁用并在電子病歷中標(biāo)記紅色預(yù)警；護理部修訂《跌倒/墜床風(fēng)險評估表》，增加“當(dāng)日使用中藥鎮(zhèn)靜類藥物（如酸棗仁湯）”等評估項，要求責(zé)任護士每班次動態(tài)評估并更新標(biāo)識，對高?；颊甙l(fā)放防跌倒手環(huán)（全院9月20日前配備到位）。7.信息化建設(shè)整改：信息科9月啟動中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)升級項目，新增“舌象、脈象”圖片上傳模塊及“四診信息結(jié)構(gòu)化錄入”功能，12月底前完成開發(fā)并上線試運行；同步推進中藥藥庫系統(tǒng)與HIS對接，10月底前實現(xiàn)庫存數(shù)據(jù)實時更新，設(shè)置“低于3日用量自動預(yù)警”功能，確保臨床用藥供應(yīng)。三、責(zé)任分工與時限各項整改措施由分管院長統(tǒng)籌，醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、院感科、信息科等部門為責(zé)