終末期糖尿病腎臟病腎替代治療中國(guó)指南終末期糖尿病腎臟?。‥SDDKD）是糖尿病腎?。―KD）進(jìn)展的終末階段，定義為腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）持續(xù)<15ml/min/1.73m2（或糖尿病患者eGFR<20ml/min/1.73m2且合并大量蛋白尿）或已接受腎替代治療（RRT）。我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，DKD在終末期腎?。‥SRD）中的構(gòu)成比逐年上升，部分地區(qū)已達(dá)35%45%，成為ESRD的首要病因之一。其病理生理特點(diǎn)與非糖尿病腎病顯著不同，包括腎小球高濾過(guò)更早出現(xiàn)、蛋白尿程度更重（常為腎病范圍蛋白尿）、腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展更快，且常合并嚴(yán)重的全身血管病變（如冠心病、腦血管病、外周動(dòng)脈病變）及代謝紊亂（如胰島素抵抗、脂代謝異常），這些特點(diǎn)直接影響RRT方式的選擇與管理策略。ESDDKD患者的評(píng)估需全面且個(gè)體化。腎功能評(píng)估應(yīng)采用CKDEPI公式計(jì)算eGFR，同時(shí)結(jié)合24小時(shí)尿蛋白定量（糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g更敏感）。并發(fā)癥評(píng)估重點(diǎn)包括：心血管系統(tǒng)（超聲心動(dòng)圖評(píng)估心功能、冠脈CT或造影評(píng)估冠心?。?、視網(wǎng)膜病變（眼科檢查明確是否存在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變）、周?chē)窠?jīng)病變（神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)）及自主神經(jīng)病變（直立性血壓監(jiān)測(cè)、心率變異性分析）。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估需結(jié)合血清白蛋白（目標(biāo)≥35g/L）、前白蛋白（目標(biāo)≥150mg/L）、主觀全面評(píng)估（SGA）及人體成分分析（生物電阻抗法檢測(cè)肌肉量）。容量狀態(tài)評(píng)估依賴(lài)臨床體征（頸靜脈充盈、水腫程度）、超聲下腔靜脈塌陷指數(shù)（目標(biāo)12%20%）及生物電阻抗法細(xì)胞外液/總體液比值（目標(biāo)<0.39）。殘余腎功能（RRF）監(jiān)測(cè)通過(guò)尿量（每日>400ml提示有意義RRF）及尿肌酐清除率（每2周檢測(cè)1次），因其對(duì)溶質(zhì)清除、容量平衡及貧血管理有重要意義。腎替代治療方式選擇需綜合評(píng)估患者臨床特征、合并癥及意愿。血液透析（HD）適用于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、腹膜功能不全（如腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性高或極高）或無(wú)法耐受腹膜透析（PD）者。但需注意，糖尿病患者常合并自主神經(jīng)病變，HD中低血壓發(fā)生率高達(dá)30%40%，需采取低溫透析（35.536.5℃）、序貫透析（先單純超濾后彌散）、可調(diào)鈉模式（起始鈉濃度145mmol/L，逐漸降至135mmol/L）以減少低血壓發(fā)生；透析器選擇生物相容性好的聚砜膜（如F60、FX80），減少炎癥反應(yīng)。血管通路方面，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）為首選，但糖尿病患者血管鈣化重，內(nèi)瘺成熟率僅60%70%，建議提前612個(gè)月行內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)后2周開(kāi)始功能鍛煉（握力球訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘）；無(wú)法建立AVF者可選擇帶cuff長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管（TCC），注意導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防（如定期換藥、封管使用枸櫞酸鈉）。腹膜透析（PD）在ESDDKD中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其持續(xù)緩慢的溶質(zhì)清除模式可更好保護(hù)RRF（RRF下降速率較HD慢30%50%），且居家操作減少往返醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，更適合合并心血管疾?。ㄈ缧乃ァ⒐谛牟。┗虼嬖趧?dòng)靜脈內(nèi)瘺禁忌（如嚴(yán)重血管鈣化）的患者。但需注意，糖尿病患者腹膜長(zhǎng)期暴露于高糖腹透液（常用2.5%或4.25%葡萄糖腹透液）可能加重腹膜纖維化，建議初始腹膜功能評(píng)估采用腹膜平衡試驗(yàn)（PET）：2小時(shí)D/Pcr（腹透液肌酐/血肌酐比值）>0.81為高轉(zhuǎn)運(yùn)，0.650.81為中轉(zhuǎn)運(yùn)，<0.65為低轉(zhuǎn)運(yùn)。高轉(zhuǎn)運(yùn)患者需縮短留腹時(shí)間（如每日45次交換），低轉(zhuǎn)運(yùn)患者可延長(zhǎng)留腹時(shí)間（每日23次交換）。血糖管理方面，腹透液中的葡萄糖可被吸收（2.5%腹透液每次吸收約30g葡萄糖），需調(diào)整胰島素劑量（皮下注射胰島素總量增加10%20%，或使用腹透液內(nèi)加胰島素，但易導(dǎo)致腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)升高，不推薦常規(guī)使用），監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)為7.0%7.5%（避免<6.5%增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。腎移植（KT）是ESDDKD的最佳治療方式，可顯著改善患者生存質(zhì)量及長(zhǎng)期預(yù)后（5年生存率較HD/PD高30%40%）。但需嚴(yán)格評(píng)估受者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用心臟負(fù)荷試驗(yàn)（如核素心肌灌注顯像），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）需>50%；糖尿病視網(wǎng)膜病變需提前行激光治療，避免術(shù)后血壓波動(dòng)導(dǎo)致眼底出血；下肢動(dòng)脈病變需評(píng)估踝肱指數(shù)（ABI），<0.9者需血管介入治療。供體選擇優(yōu)先考慮活體親屬供腎（尤其是HLA配型良好者），可降低排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后免疫抑制方案推薦他克莫司（FK506）+霉酚酸酯（MMF）+激素，注意FK506可能升高血糖（約20%患者出現(xiàn)新發(fā)性糖尿?。璞O(jiān)測(cè)空腹血糖及HbA1c，必要時(shí)換用西羅莫司（但需注意其對(duì)傷口愈合的影響）。術(shù)后血糖管理目標(biāo)：空腹血糖5.07.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L，胰島素為首選降糖藥物（避免使用二甲雙胍，因其可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）。并發(fā)癥管理是ESDDKDRRT的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。心血管并發(fā)癥方面，HD患者容量超負(fù)荷（干體重評(píng)估不準(zhǔn)確）是心衰的主要誘因，需通過(guò)生物電阻抗法精確測(cè)定干體重，透析間期體重增長(zhǎng)控制在干體重的3%5%；PD患者容量超負(fù)荷表現(xiàn)為胸腔積液（超聲定位后可調(diào)整腹透液留腹量），建議每日超濾量維持在5001000ml。代謝紊亂中，高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）在糖尿病患者中更常見(jiàn)（因胰島素缺乏導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移減少），HD患者需限制飲食鉀攝入（<2g/d），透析間期每3天監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)增加透析頻率；PD患者可選擇低鈣低鉀腹透液（鈣濃度1.25mmol/L，鉀濃度0mmol/L）。貧血管理需糾正EPO抵抗因素，鐵劑補(bǔ)充首選靜脈鐵（如蔗糖鐵100mg/次，每周12次，直至鐵蛋白>500ng/ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>30%），EPO起始劑量100150U/kg/周，分23次皮下注射，目標(biāo)血紅蛋白110120g/L（避免>130g/L增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)）。神經(jīng)病變方面，HD患者需避免透析中低血糖（尤其是使用胰島素者），建議透析前血糖維持在7.010.0mmol/L，透析中監(jiān)測(cè)血糖（每小時(shí)1次），必要時(shí)靜脈輸注葡萄糖；PD患者因持續(xù)葡萄糖吸收，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，但需注意夜間血糖監(jiān)測(cè)（睡前血糖≥6.0mmol/L）。特殊人群管理需個(gè)體化。老年患者（>75歲）常合并多器官功能衰竭，RRT選擇需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)：預(yù)期壽命>2年且體能狀態(tài)良好（Karnofsky評(píng)分>60）者可考慮HD/PD；預(yù)期壽命<1年或合并惡性腫瘤終末期者，建議保守治療（控制癥狀、營(yíng)養(yǎng)支持）。兒童DKD罕見(jiàn)（占ESRD<1%），RRT首選PD（保護(hù)殘余腎功能利于生長(zhǎng)發(fā)育），HD需調(diào)整透析參數(shù)（小面積透析器、低血流量100150ml/min）。合并增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變者，HD時(shí)血壓波動(dòng)（收縮壓變化>30mmHg）可能加重眼底出血，建議優(yōu)先選擇PD，若需HD則采用低血壓模式（超濾率<7ml/kg/h），并提前眼科激光治療封閉新生血管。多學(xué)科協(xié)作隨訪是長(zhǎng)期管理的核心。團(tuán)隊(duì)包括腎內(nèi)科醫(yī)師（調(diào)整RRT方案）、內(nèi)分泌科醫(yī)師（優(yōu)化血糖管理）、心血管科醫(yī)師（干預(yù)冠心病、心衰）、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師（制定低蛋白[0.60.8g/kg/d]、低鉀[<2g/d]、低磷[<800mg/d]飲食）及眼科醫(yī)師（監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展）。隨訪頻率：HD患者每月1次，評(píng)估干體重、血壓（目