醫(yī)院醫(yī)保的年終工作總結(jié)（2篇）2023年，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的統(tǒng)籌指導(dǎo)下，醫(yī)?？凭o密圍繞“規(guī)范管理、保障基金安全、提升服務(wù)效能”核心目標，以國家及省市醫(yī)保政策為基準，結(jié)合醫(yī)院年度重點工作，扎實推進各項醫(yī)保業(yè)務(wù)落地。全年累計處理醫(yī)保結(jié)算12.6萬人次，其中職工醫(yī)保占比58%、居民醫(yī)保占比32%、異地就醫(yī)占比10%；醫(yī)?；鹕陥罂傤~4.2億元，經(jīng)審核實際撥付3.98億元，拒付率0.55%，較上年度下降0.3個百分點，基金使用合規(guī)性顯著提升。一、政策落實與流程規(guī)范方面。全年組織醫(yī)保政策專題培訓(xùn)12場，覆蓋臨床、醫(yī)技、收費、護理等崗位人員2100余人次，重點解讀《2023年醫(yī)保藥品目錄》調(diào)整內(nèi)容、DRG付費細則及門診慢特病認定新標準。針對上半年省醫(yī)保局飛行檢查反饋的12項問題（含病歷書寫不規(guī)范、部分檢查項目超適應(yīng)癥使用等），聯(lián)合質(zhì)控科、病案室開展專項整改：建立“醫(yī)保臨床質(zhì)控”三方聯(lián)審機制，對出院病歷實行100%初篩、30%抽查，累計修正不規(guī)范診斷編碼437例，剔除無指征檢查項目212項；修訂《醫(yī)保診療行為規(guī)范手冊》，將醫(yī)保考核指標納入科室月度績效，與科主任目標責(zé)任掛鉤，三季度后問題重復(fù)發(fā)生率降至2%以下。二、信息化支撐與服務(wù)優(yōu)化方面。完成醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用改造，門診掛號、繳費、取藥環(huán)節(jié)電子憑證使用率達89%，較年初提升35個百分點；上線“醫(yī)保移動支付”功能，患者通過手機完成結(jié)算平均耗時從5分鐘縮短至45秒，累計服務(wù)4.1萬人次。針對異地就醫(yī)備案需求增長（全年備案量同比增加62%），與信息科協(xié)作開發(fā)“線上備案預(yù)審”模塊，聯(lián)合導(dǎo)診臺設(shè)置“異地醫(yī)保咨詢專崗”，日均解答問題80余次，備案成功時長由原來的2個工作日壓縮至4小時，患者滿意度調(diào)查中“異地結(jié)算便利度”評分達9.2分（滿分10分）。三、基金安全與風(fēng)險防控方面。建立“事前提醒事中監(jiān)控事后追溯”全流程監(jiān)管體系：事前通過HIS系統(tǒng)嵌入醫(yī)保限制用藥、診療項目提示框，觸發(fā)預(yù)警提示2.3萬次；事中依托醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對超量開藥、重復(fù)檢查等行為實時攔截，全年攔截異常醫(yī)囑1786條，涉及金額約42萬元；事后聯(lián)合審計科開展月度基金使用分析，重點監(jiān)控科室次均費用、藥占比、耗材占比等指標，對波動異常的5個科室開展現(xiàn)場核查，約談責(zé)任人7人次，追回不合理費用12.3萬元。工作中也暴露出部分短板：一是年輕醫(yī)師對醫(yī)保政策理解深度不足，三季度仍有2例因未核實患者醫(yī)保類型導(dǎo)致的誤收費事件；二是醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息平臺數(shù)據(jù)同步偶發(fā)延遲，曾出現(xiàn)3次患者結(jié)算時系統(tǒng)顯示“無參保信息”的突發(fā)情況；三是部分慢性病患者對門診共濟政策知曉率僅65%，需加強院外宣傳。2024年將重點優(yōu)化醫(yī)師分層培訓(xùn)機制，針對低年資醫(yī)生開展“醫(yī)保政策實戰(zhàn)演練”；推動信息科升級接口程序，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)“秒級同步”；聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“醫(yī)保政策進社區(qū)”活動，力爭知曉率提升至85%以上，持續(xù)筑牢醫(yī)保基金安全防線，為患者提供更高效、更規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)。2023年，醫(yī)?？圃卺t(yī)院“高質(zhì)量發(fā)展”戰(zhàn)略引領(lǐng)下，以DRG/DIP支付方式改革為突破口，聚焦“控成本、提質(zhì)量、優(yōu)服務(wù)”目標，協(xié)同臨床、藥學(xué)、財務(wù)等多部門，實現(xiàn)醫(yī)保管理從“被動合規(guī)”向“主動賦能”轉(zhuǎn)型。全年醫(yī)?；颊咂骄≡喝?.2天，同比縮短1.1天；次均住院費用1.28萬元，較上年度下降3.6%；DRG入組率98.7%，病例組合指數(shù)（CMI）1.05，較年初提升0.08，醫(yī)?；鹗褂眯逝c醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同步提升。一、支付方式改革攻堅方面。作為市級DRG付費試點醫(yī)院，牽頭成立“DRG管理專班”，聯(lián)合病案室、臨床科室開展“病例入組專項攻堅”：組織編碼員駐點臨床科室，對復(fù)雜病例實行“一對一”編碼指導(dǎo)，全年修正錯誤編碼612例；建立“DRG盈虧分析”月度報告制度，針對8個虧損病組（如“呼吸衰竭”“肺炎”），聯(lián)合藥學(xué)部調(diào)整用藥方案（將日均藥費從320元降至280元）、優(yōu)化檢查項目組合（減少重復(fù)影像檢查），四季度上述病組平均虧損額較一季度下降45%。同時，針對DIP付費的3個門診病種（高血壓、糖尿病、冠心病），與全科醫(yī)學(xué)科制定“標準化診療路徑”，將次均門診費用控制在260元以內(nèi)，醫(yī)?；鹬Ц侗壤嵘?8%。二、醫(yī)保服務(wù)創(chuàng)新與患者體驗提升方面。推出“醫(yī)保服務(wù)前移”系列舉措：在門診大廳設(shè)置“醫(yī)保綜合服務(wù)窗”，整合備案、查詢、報銷咨詢等8項功能，日均服務(wù)150人次，問題現(xiàn)場解決率92%；針對老年患者，開發(fā)“醫(yī)保服務(wù)語音導(dǎo)診”功能，通過智能終端用方言講解備案流程、報銷比例，累計服務(wù)2300余人次；聯(lián)合護理部開展“醫(yī)保政策床頭宣教”，責(zé)任護士在患者入院24小時內(nèi)完成醫(yī)保類型核實、報銷政策講解，全年收集患者建議47條，其中“增加慢特病證明線上開具”建議已落地，患者線上申請慢特病證平均耗時從3天縮短至1天。三、多部門協(xié)同與長效機制建設(shè)方面。與財務(wù)科建立“醫(yī)?；鸹乜铑A(yù)警”機制，設(shè)置3個預(yù)警等級（黃色：超30天未回款；橙色：超60天；紅色：超90天），全年觸發(fā)黃色預(yù)警12次、橙色預(yù)警3次，均通過主動對接醫(yī)保局完成回款，基金回款周期從平均55天縮短至42天；與藥學(xué)部、設(shè)備科聯(lián)合制定《醫(yī)保目錄內(nèi)藥品/耗材優(yōu)先使用清單》，將目錄內(nèi)藥品占比從82%提升至89%，高值耗材使用量同比下降18%，但治療有效率保持穩(wěn)定；與質(zhì)控科共享“醫(yī)保違規(guī)行為”數(shù)據(jù)，將23項常見問題（如超限檢查、重復(fù)開藥）納入醫(yī)療質(zhì)量考核，扣減科室績效17.6萬元，倒逼臨床規(guī)范診療。本年度工作仍存在改進空間：一是DRG分組中“低風(fēng)險組死亡病例”指標異常，13月出現(xiàn)2例，經(jīng)分析主要因急診患者病情評估不及時，已聯(lián)合急診科優(yōu)化“入院病情評估流程”；二是部分醫(yī)生對“中醫(yī)特色療法”醫(yī)保支付政策掌握不全，導(dǎo)致12例針灸、推拿項目未按規(guī)定申報，后續(xù)將聯(lián)合中醫(yī)科開展專項培訓(xùn)；三是醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對“中醫(yī)辨證施治”類項目的規(guī)則匹配度不足，需與系統(tǒng)供應(yīng)商溝通升級。20