醫(yī)院醫(yī)?？颇杲K工作總結(jié)本年度醫(yī)保科在醫(yī)院領(lǐng)導班子的統(tǒng)籌指導下，緊密圍繞醫(yī)保政策落地、基金安全管理、服務(wù)效能提升三大核心目標，以DRG/DIP支付方式改革為主線，以規(guī)范診療行為、降低不合理費用為抓手，全年累計完成醫(yī)保結(jié)算單據(jù)審核12.3萬份，涉及醫(yī)?；鹬С?.87億元，同比增長11.4%；醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用覆蓋率達92%，較年初提升35個百分點；門診、住院次均費用增幅分別控制在3.2%、4.1%，低于區(qū)域平均水平1.8和2.3個百分點，整體工作呈現(xiàn)“政策執(zhí)行嚴、基金使用穩(wěn)、服務(wù)響應(yīng)快”的特點。一、政策落實與培訓方面，全年組織院內(nèi)醫(yī)保政策專題培訓16場次，覆蓋臨床、醫(yī)技、收費等崗位人員2300余人次，重點針對《2023年醫(yī)保藥品目錄》調(diào)整、門診慢特病資格認定新標準、DRG分組規(guī)則修訂等12項核心政策開展解讀，同步編印《醫(yī)保政策問答手冊（2023版）》500冊發(fā)放至各科室。針對新入職醫(yī)護人員實施“醫(yī)保崗前第一課”制度，累計培訓89人，通過閉卷測試確?；A(chǔ)政策知曉率100%。聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科對32個臨床科室開展“政策落實回頭看”，重點核查高值耗材使用備案、超限制用藥審批等11項制度執(zhí)行情況，現(xiàn)場整改問題27項，下發(fā)整改通知書9份，相關(guān)科室均在5個工作日內(nèi)完成閉環(huán)管理。二、審核與監(jiān)管工作中，堅持“事前提醒、事中監(jiān)控、事后復核”全流程管理。事前通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)設(shè)置72條規(guī)則閾值，對超量開藥、重復檢查等風險點實時預警，全年觸發(fā)預警信息1.7萬條，經(jīng)人工復核后攔截不合理費用213萬元；事中建立“科室醫(yī)保科分管院長”三級審核機制，對單例費用超5萬元的住院病例實施重點監(jiān)控，累計介入核查病例426例，核減不合理費用47.8萬元；事后采用“隨機抽查+專項檢查”模式，抽取111月歸檔病歷2800份（占比12%），重點核查診斷與治療的匹配性、醫(yī)保編碼準確性，發(fā)現(xiàn)問題病歷109份，涉及問題主要集中在診斷編碼低碼高編（占比38%）、檢查項目無指征（占比29%）、中藥飲片超劑量使用（占比18%），針對問題科室約談責任人15人次，扣減績效積分32分，并在院周會上通報典型案例4例，形成有效震懾。三、DRG/DIP支付改革推進是本年度重點任務(wù)。自3月起組建由醫(yī)保科、病案室、臨床專家組成的專項工作組，完成2022年歷史數(shù)據(jù)清洗與分組模擬，梳理出32個高倍率、低標準病例異常組。針對呼吸內(nèi)科、骨科等重點科室開展“一對一”入組指導，累計分析典型病例120例，調(diào)整編碼錯誤37例，入組準確率從5月的82%提升至12月的94%。10月起正式實施DIP實際付費，與信息科協(xié)作優(yōu)化醫(yī)保接口程序，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)與醫(yī)保平臺實時對接，1012月申報病例786例，經(jīng)醫(yī)保局審核后實際支付率98.7%，較改革前提升5.2個百分點。同步建立DRG/DIP運行分析月報制度，從入組情況、費用結(jié)構(gòu)、CMI值等7個維度進行動態(tài)監(jiān)測，12月數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院CMI值1.12，較年初提高0.08，病例組合權(quán)重分布更趨合理。四、患者服務(wù)優(yōu)化上，聚焦“便捷性”與“透明度”雙提升。在門診大廳增設(shè)醫(yī)保咨詢專窗，配備2名專職導診員，全年解答參保政策、報銷流程等咨詢4300余人次；開通“醫(yī)保電子憑證掃碼即報”功能，住院患者醫(yī)保結(jié)算時間從平均15分鐘縮短至5分鐘以內(nèi)，12月單日最高結(jié)算量達187人次，無排隊積壓現(xiàn)象。針對異地就醫(yī)患者，主動提供“一站式”備案服務(wù)，全年協(xié)助完成異地備案1236人次，備案成功率100%，直接結(jié)算率95%，較去年提高12個百分點。同時，通過醫(yī)院公眾號每月推送“醫(yī)保熱點問答”，發(fā)布《住院報銷明白紙》《門診慢特病辦理指南》等科普內(nèi)容24期，閱讀量累計超6萬人次，有效減少患者因政策不清導致的重復咨詢。工作中也暴露出三方面不足：一是部分年輕審核人員對復雜病例的醫(yī)保政策把握不夠精準，13月曾出現(xiàn)2例高值耗材醫(yī)保限定支付條件審核疏漏；二是臨床科室對醫(yī)?？刭M的協(xié)同意識存在差異，個別科室次均費用增幅連續(xù)3個月超過預警線；三是醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的接口穩(wěn)定性有待加強，8月曾因系統(tǒng)對接故障導致2小時內(nèi)醫(yī)保結(jié)算暫停。針對問題，已制定2024年改進計劃：一是實施“審核能力提升工程”，每月組織典型病例討論，邀請醫(yī)保局專家開展專題授課，目標將審核差錯率控制在0.5%以內(nèi)；二是修訂《科室醫(yī)?？己思殑t》，將次均費用、藥占比等