疑難、危重、死亡病例討論記錄本格式及記錄要求格式1.基本信息患者信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院日期、入院診斷等。討論信息：討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員（需注明專業(yè)技術(shù)職稱）。2.病情報(bào)告病史：詳細(xì)記錄患者從發(fā)病到入院的整個(gè)過(guò)程，包括起病緩急、主要癥狀、癥狀變化、診療經(jīng)過(guò)等。體格檢查：記錄入院時(shí)及病情變化過(guò)程中的重要陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。輔助檢查：按時(shí)間順序列出各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，包括檢查日期、檢查項(xiàng)目及具體結(jié)果。3.病情分析主管醫(yī)師分析：主管醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行全面分析，包括目前診斷依據(jù)、鑒別診斷思路、病情進(jìn)展情況、治療方案及治療反應(yīng)等。其他醫(yī)師發(fā)言：其他參加討論的醫(yī)師依次發(fā)表意見，從不同角度對(duì)病情進(jìn)行分析，提出自己的觀點(diǎn)和疑問。4.討論結(jié)果綜合意見：對(duì)討論過(guò)程中大家的意見進(jìn)行總結(jié)，明確最終診斷或可能的診斷方向。下一步治療方案：根據(jù)討論結(jié)果制定具體的治療措施，包括藥物治療、手術(shù)治療、進(jìn)一步檢查等。預(yù)后評(píng)估：對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，提出可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施。5.記錄人簽名：記錄討論內(nèi)容的人員簽名，并注明記錄日期。記錄要求1.內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確：討論記錄應(yīng)如實(shí)反映討論過(guò)程和內(nèi)容，不得隨意篡改或歪曲事實(shí)。各項(xiàng)信息和數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確無(wú)誤，引用的檢查結(jié)果和文獻(xiàn)資料要有可靠來(lái)源。2.詳細(xì)完整病史部分：要詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，不能遺漏重要信息。例如，對(duì)于有慢性疾病的患者，要記錄其既往治療情況及病情控制情況。病情分析：各位醫(yī)師的發(fā)言要詳細(xì)記錄，包括提出的觀點(diǎn)、依據(jù)及理由。對(duì)于不同意見的討論過(guò)程要完整呈現(xiàn)，便于后續(xù)總結(jié)和分析。討論結(jié)果：最終的診斷、治療方案和預(yù)后評(píng)估要具體明確，具有可操作性。如制定治療方案時(shí)，要明確藥物的名稱、劑量、使用方法及療程等。3.條理清晰記錄應(yīng)按照格式要求進(jìn)行分類整理，每個(gè)部分之間要有明確的界限。例如，病情報(bào)告部分要先寫病史，再寫體格檢查和輔助檢查，不能混淆。在病情分析和討論過(guò)程中，各位醫(yī)師的發(fā)言要按照發(fā)言順序依次記錄，避免出現(xiàn)跳躍或混亂。4.及時(shí)規(guī)范疑難、危重、死亡病例討論應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，記錄要在討論結(jié)束后及時(shí)完成。記錄要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和專業(yè)詞匯，語(yǔ)句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。避免使用模糊不清或容易引起歧義的語(yǔ)言。5.保密原則討論記錄涉及患者的個(gè)人隱私和病情信息，必須嚴(yán)格遵守保密制度。記錄完成后要妥善保管，防止信息泄露。未經(jīng)患者或其家屬同意，不得將討論記錄內(nèi)容向無(wú)關(guān)人員透露。6.審核簽字