疑難病例討論記錄(評(píng)審)病例基本信息患者，男，58歲，因“反復(fù)胸痛伴呼吸困難3月，加重1周”入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈悶痛，位于心前區(qū)，范圍約手掌大小，伴呼吸困難，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視。近1周上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，伴心悸、乏力，遂來(lái)我院就診。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制尚可；有20年吸煙史，20支/日。體格檢查體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作?？诖捷p度發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)正常，心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.1ng/ml。凝血功能正常。腦鈉肽（BNP）500pg/ml。心電圖：竇性心律，STT改變，V?V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10.2mV，T波倒置。心臟超聲：左心房、左心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%，二尖瓣中度關(guān)閉不全，左心室壁運(yùn)動(dòng)減弱。胸部CT：雙肺紋理增多，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，縱隔無(wú)增寬，心臟增大。初步診斷1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級(jí)，極高危3.二尖瓣關(guān)閉不全討論過(guò)程管床醫(yī)生匯報(bào)病情患者以反復(fù)胸痛伴呼吸困難為主要表現(xiàn)，結(jié)合心電圖STT改變、心臟超聲左心室增大及二尖瓣關(guān)閉不全等表現(xiàn)，目前考慮冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛診斷可能性大，但患者心肌酶譜及肌鈣蛋白僅輕度升高，不太支持急性心肌梗死。高血壓病診斷明確，血壓控制欠佳可能與病情進(jìn)展及血管病變有關(guān)。二尖瓣關(guān)閉不全可能是心臟擴(kuò)大導(dǎo)致的相對(duì)性關(guān)閉不全，也可能存在原發(fā)性瓣膜病變。目前治療給予抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠、降壓等處理，但癥狀改善不明顯。心內(nèi)科A醫(yī)生發(fā)言同意目前的初步診斷?；颊哂懈哐獕骸⑽鼰煹裙谛牟∥ｋU(xiǎn)因素，胸痛癥狀典型，心電圖有缺血改變，雖然心肌酶及肌鈣蛋白升高不顯著，但仍不能排除冠心病。對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全，需要進(jìn)一步評(píng)估其病因。相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全常見(jiàn)于左心室擴(kuò)大導(dǎo)致二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，而原發(fā)性二尖瓣病變?nèi)顼L(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂等也不能忽視。建議完善冠狀動(dòng)脈造影檢查，以明確冠狀動(dòng)脈病變情況，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。同時(shí)，可考慮行心臟磁共振成像（CMR）檢查，有助于評(píng)估心肌病變及二尖瓣的結(jié)構(gòu)和功能。心內(nèi)科B醫(yī)生發(fā)言從患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來(lái)看，除了冠心病，還需要考慮心肌病的可能。一些擴(kuò)張型心肌病也可表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭及二尖瓣關(guān)閉不全，且心電圖也可出現(xiàn)STT改變。雖然患者目前沒(méi)有典型的心肌病家族史，但仍不能排除。建議檢測(cè)一些心肌病相關(guān)的基因，如肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白基因等，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察心肌酶及肌鈣蛋白的變化，以鑒別是冠心病心肌缺血還是心肌病導(dǎo)致的心肌損傷。在治療方面，可適當(dāng)增加利尿劑的劑量，減輕心臟前負(fù)荷，改善呼吸困難癥狀。心外科醫(yī)生發(fā)言如果冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，需要考慮是否進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全，如果是原發(fā)性瓣膜病變且病情逐漸加重，可能需要進(jìn)行二尖瓣修復(fù)或置換手術(shù)。但目前患者心功能較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需要進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)的必要性和可行性。在手術(shù)前，應(yīng)積極改善心功能，控制血壓、心率等指標(biāo)。影像科醫(yī)生發(fā)言從胸部CT結(jié)果看，目前肺部沒(méi)有明顯的病變，基本可以排除肺部疾病導(dǎo)致的胸痛和呼吸困難。心臟超聲提示二尖瓣關(guān)閉不全，但對(duì)于二尖瓣的具體病變情況，如瓣葉的形態(tài)、有無(wú)腱索斷裂等，心臟超聲可能存在一定的局限性。CMR檢查可以提供更詳細(xì)的心臟結(jié)構(gòu)和功能信息，有助于明確二尖瓣病變的病因。同時(shí)，對(duì)于心肌病變的評(píng)估，CMR也具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以發(fā)現(xiàn)心肌的纖維化、水腫等改變。檢驗(yàn)科醫(yī)生發(fā)言患者的心肌酶及肌鈣蛋白輕度升高，可能與心肌缺血、心肌損傷有關(guān)，但升高幅度不高，可能是由于心肌損傷的范圍較小或者處于心肌損傷的早期階段。BNP升高提示存在心力衰竭，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP水平有助于評(píng)估心力衰竭的治療效果和預(yù)后。此外，建議進(jìn)一步檢測(cè)一些炎癥指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等，以排除感染因素導(dǎo)致的心肌損傷和心力衰竭加重?？偨Y(jié)意見(jiàn)1.進(jìn)一步完善檢查，包括冠狀動(dòng)脈造影、心臟磁共振成像、心肌病相關(guān)基因檢測(cè)、炎癥指標(biāo)檢測(cè)等，以明確冠心病的診斷及冠狀動(dòng)脈病變程度，評(píng)估二尖瓣關(guān)閉不全的病因及心肌病變情況。2.調(diào)整治療方案，在目前抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠、降壓治療的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加利尿劑劑量，減輕心臟前負(fù)荷；加用β受體阻滯劑，控制心率，改善心肌重構(gòu)。3.多學(xué)科協(xié)作，根據(jù)進(jìn)一步檢查結(jié)果，綜合評(píng)估是否需要進(jìn)行