疑難病例討論記錄示例范本參加人員：呼吸內(nèi)科醫(yī)師A、心血管內(nèi)科醫(yī)師B、影像科醫(yī)師C、檢驗(yàn)科醫(yī)師D、消化內(nèi)科醫(yī)師E患者基本信息：患者男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴呼吸困難5年，加重1周”入院。5年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，伴活動(dòng)后呼吸困難，休息后可緩解，未予重視及正規(guī)治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。1周前患者因受涼后上述癥狀再次加重，咳嗽頻繁，咳痰增多，為黃色膿痰，呼吸困難明顯，活動(dòng)耐力明顯下降，輕微活動(dòng)即感氣喘吁吁，遂入院治療?，F(xiàn)病史：患者自發(fā)病以來(lái)，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在130140/8090mmHg。有20年吸煙史，每天20支，已戒煙5年。體格檢查：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓140/90mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺下界下移，雙肺可聞及散在干濕啰音。心尖搏動(dòng)不明顯，心界縮小，心率110次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。C反應(yīng)蛋白80mg/L，降鈣素原0.5ng/ml。肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。腦鈉肽1000pg/ml。血?dú)夥治鍪緋H7.35，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg。胸部X線：雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，肺動(dòng)脈段突出，右心室增大。胸部CT：雙肺彌漫性肺氣腫改變，雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以雙下肺為著，肺動(dòng)脈增寬，右心房、右心室增大。心臟超聲：肺動(dòng)脈高壓（估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓55mmHg），右心房、右心室增大，三尖瓣反流（輕度）。初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.肺源性心臟病，右心功能不全；3.高血壓病2級(jí)（很高危組）討論過(guò)程：呼吸內(nèi)科醫(yī)師A：患者有長(zhǎng)期吸煙史，反復(fù)咳嗽、咳痰、呼吸困難病史，結(jié)合胸部X線及CT表現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病診斷明確。此次因受涼后癥狀加重，血常規(guī)提示感染，考慮為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。目前患者存在右心功能不全的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙下肢水腫等，結(jié)合心臟超聲提示肺動(dòng)脈高壓、右心房右心室增大，肺源性心臟病診斷成立。目前治療上應(yīng)給予抗感染、止咳祛痰、平喘、改善心肺功能等治療。但患者目前血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸杳芮杏^察病情變化，必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)通氣治療。心血管內(nèi)科醫(yī)師B：患者存在高血壓病史，長(zhǎng)期血壓控制情況尚可，但目前心臟超聲提示肺動(dòng)脈高壓及右心增大，考慮主要與慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致的肺血管重構(gòu)有關(guān)。腦鈉肽明顯升高，提示存在心功能不全。在治療上，除了呼吸內(nèi)科醫(yī)師提到的措施外，可以適當(dāng)給予利尿劑減輕右心負(fù)荷，但要注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。同時(shí)，要控制輸液量和速度，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。影像科醫(yī)師C：從胸部CT來(lái)看，雙肺彌漫性肺氣腫改變是慢性阻塞性肺疾病的典型表現(xiàn)，多發(fā)斑片狀滲出影考慮為肺部感染所致。肺動(dòng)脈增寬、右心房右心室增大符合肺源性心臟病的影像學(xué)改變。需要注意的是，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察肺部滲出影的變化，以評(píng)估抗感染治療的效果。檢驗(yàn)科醫(yī)師D：患者血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白和降鈣素原也有不同程度的升高，提示存在細(xì)菌感染。目前降鈣素原0.5ng/ml，可選擇合適的抗生素進(jìn)行抗感染治療，治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)的變化，以評(píng)估治療效果和調(diào)整治療方案。消化內(nèi)科醫(yī)師E：患者目前肝大，有壓痛，考慮與右心功能不全導(dǎo)致的肝淤血有關(guān)。在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)給予保肝藥物治療，避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。要密切觀察肝功能的變化，防止出現(xiàn)肝損傷加重?？偨Y(jié)意見(jiàn)：綜合各位醫(yī)師的意見(jiàn)，目前患者診斷明確為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心臟病右心功能不全、高血壓病2級(jí)（很高危組）。治療方案為：1.給予三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類抗生素抗感染治療；2.氨溴索止咳祛痰，多索茶堿平