疑難病例討論記錄樣表患者基本信息患者，男性，65歲，因“反復(fù)胸痛伴呼吸困難1月，加重1周”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈悶痛，位于心前區(qū)，范圍約手掌大小，伴呼吸困難，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視及診治。1周前上述癥狀加重，胸痛發(fā)作頻繁，程度較前加劇，呼吸困難明顯，夜間不能平臥，遂來我院就診。既往史有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。否認(rèn)冠心病、腦血管病等病史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史吸煙40年，20支/日，未戒煙；少量飲酒。家族史家族中無遺傳性疾病及類似疾病史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，精神差，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向左擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下3cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞0.78，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，腦鈉肽（BNP）2000pg/ml。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.1ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L（正常參考值025U/L）。凝血功能：正常。輔助檢查心電圖：竇性心律，STT改變，V?V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10.2mV，T波倒置。心臟超聲：左心房、左心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，二尖瓣中度反流，室壁運(yùn)動(dòng)減弱。胸部X線：雙肺紋理增粗、模糊，心影增大，呈靴形。初步診斷1.冠心?。?.高血壓性心臟??？3.2型糖尿病4.心功能不全（NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)）病例討論過程管床醫(yī)生匯報(bào)病情患者以反復(fù)胸痛伴呼吸困難為主要表現(xiàn)，結(jié)合患者有高血壓、糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素，心電圖有STT改變，心臟超聲提示左心增大、LVEF降低，目前考慮冠心病、高血壓性心臟病可能，同時(shí)存在心功能不全。但患者肌鈣蛋白I僅輕度升高，不完全支持急性心肌梗死診斷，需要進(jìn)一步明確病因。心內(nèi)科A醫(yī)生發(fā)言患者有胸痛癥狀，心電圖有STT改變，肌鈣蛋白I輕度升高，提示可能存在心肌損傷。但僅憑目前檢查不能確診冠心病，需要進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確冠狀動(dòng)脈病變情況。患者有長(zhǎng)期高血壓病史，高血壓可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，引起高血壓性心臟病，也可能是導(dǎo)致心功能不全的原因之一。目前患者心功能不全診斷明確，治療上應(yīng)積極控制血壓、血糖，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能。心內(nèi)科B醫(yī)生發(fā)言患者雖然有胸痛癥狀，但胸痛特點(diǎn)不典型，不完全符合典型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)。除了冠心病、高血壓性心臟病外，還需要考慮心肌病的可能。擴(kuò)張型心肌病也可表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心功能不全，需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如心臟磁共振成像（MRI），以鑒別診斷。同時(shí)，患者存在糖尿病，糖尿病心肌病也不能排除，應(yīng)關(guān)注心肌代謝情況。內(nèi)分泌科醫(yī)生發(fā)言患者2型糖尿病診斷明確，血糖控制不佳，長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。糖尿病患者的心血管病變往往較為復(fù)雜，除了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，還可能存在微血管病變和心肌代謝異常。目前患者血糖較高，需要調(diào)整降糖方案，可考慮加用胰島素強(qiáng)化治療，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，避免低血糖發(fā)生。腎內(nèi)科醫(yī)生發(fā)言患者血肌酐輕度升高，可能與高血壓、糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害有關(guān)。心功能不全也可影響腎臟灌注，進(jìn)一步加重腎功能損害。在治療過程中，要注意藥物對(duì)腎功能的影響，避免使用腎毒性藥物，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)腎功能變化。討論總結(jié)綜合各位醫(yī)生的意見，目前患者診斷尚不明確，需要進(jìn)一步完善檢查以明確病因。下一步計(jì)劃如下：1.盡快行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確冠狀動(dòng)脈病變情況，以確定是否為冠心病。2.完善心臟MRI檢查，有助于鑒別心肌病等其他心臟疾病。3.調(diào)整降糖方案，加用胰島素強(qiáng)化治療，控制血糖。4.繼續(xù)給予抗心力衰竭治療，包括利尿劑減輕心臟負(fù)荷、