疑難病例討論文檔患者男性，58歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣促1周”入院。患者3年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性，每次持續(xù)35分鐘，休息后可緩解，未予重視。近1周來，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，且休息時(shí)也可出現(xiàn)，同時(shí)伴有氣促，夜間不能平臥。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓控制在130140/8090mmHg左右。有吸煙史30年，20支/天。入院查體：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律不齊，可聞及期前收縮，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb135g/L，WBC8.5×10?/L，N0.72，L0.28。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)正常，血脂：TG2.5mmol/L，LDLC3.8mmol/L，HDLC0.9mmol/L。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.15ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L（正常參考值025U/L）。BNP1500pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。心電圖：竇性心律，STT改變，可見室性期前收縮。心臟超聲：左心房、左心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，二尖瓣中度反流。冠狀動(dòng)脈造影：左冠狀動(dòng)脈前降支中段狹窄約70%，右冠狀動(dòng)脈近段狹窄約60%。初步診斷考慮為：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅲ級(jí)；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.高脂血癥。治療方案：入院后給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板、阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠、美托洛爾控制心室率、培哚普利改善心室重構(gòu)、呋塞米及螺內(nèi)酯利尿減輕心臟負(fù)荷等治療。然而，經(jīng)過上述治療1周后，患者癥狀改善不明顯，仍有胸悶、氣促，夜間不能平臥，雙肺濕啰音無明顯減少，下肢水腫消退不明顯。此時(shí)需要對(duì)病情進(jìn)行重新評(píng)估和分析。首先，考慮冠狀動(dòng)脈病變方面，雖然冠狀動(dòng)脈造影顯示有一定程度的狹窄，但目前的治療方案對(duì)于改善心肌缺血應(yīng)該有一定效果。是否存在其他導(dǎo)致心肌缺血難以糾正的因素，如微循環(huán)障礙。微循環(huán)障礙可能導(dǎo)致心肌灌注不能得到有效改善，即使大的冠狀動(dòng)脈狹窄通過藥物或介入治療有所緩解，心肌缺血癥狀仍可能持續(xù)存在?？梢赃M(jìn)一步完善心肌核素顯像等檢查，評(píng)估心肌灌注情況。其次，心功能不全的原因也需要進(jìn)一步探討?；颊叨獍曛卸确戳骺赡苁菍?dǎo)致心功能不全的重要因素之一，但目前的治療對(duì)于改善二尖瓣反流效果有限。是否存在其他心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常未被發(fā)現(xiàn)，如心肌病。雖然心臟超聲未提示典型的心肌病表現(xiàn)，但一些特殊類型的心肌病可能早期表現(xiàn)不典型。可以進(jìn)一步檢查心臟磁共振成像（MRI），有助于發(fā)現(xiàn)心肌的細(xì)微結(jié)構(gòu)改變，明確是否存在心肌病等情況。另外，患者存在高血壓和高脂血癥，血壓和血脂的控制情況也可能影響病情的改善。雖然目前血壓控制在相對(duì)正常范圍，但在心力衰竭狀態(tài)下，血壓可能需要進(jìn)一步調(diào)整以減輕心臟后負(fù)荷。血脂方面，雖然使用了阿托伐他汀，但血脂仍未達(dá)標(biāo)，可適當(dāng)增加他汀類藥物劑量或聯(lián)合其他調(diào)脂藥物，如依折麥布，以更好地控制血脂水平，穩(wěn)定斑塊。同時(shí)，患者的肝大、肝頸靜脈回流征陽性提示存在肝淤血，這可能影響肝臟的代謝和藥物的代謝過程。需要關(guān)注藥物在體內(nèi)的代謝和療效，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量。再次評(píng)估后，進(jìn)一步完善心肌核素顯像，結(jié)果提示心肌多節(jié)段灌注減低，考慮存在微循環(huán)障礙。心臟MRI檢查未發(fā)現(xiàn)典型心肌病表現(xiàn)。調(diào)整治療方案，在原治療基礎(chǔ)上，加用尼可地爾改善心肌微循環(huán)，增加阿托伐他汀劑量至40mg每晚一次，并聯(lián)合依折麥布10mg每天一次調(diào)脂。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況微調(diào)培哚普利劑量。經(jīng)過調(diào)整治療方案2周后，患者胸悶、氣促癥狀明顯改善，夜間可平臥入睡，雙肺濕啰音明顯減少，下肢水腫基本消退。復(fù)查BNP降至800pg/ml，心臟超聲提示LVEF升至40%。通過對(duì)該疑難病例的討論和處理，我們認(rèn)識(shí)到對(duì)于復(fù)雜的心血管疾病患者，不能僅滿