疑難典型病例討論記錄病例基本信息患者，男性，58歲，因“反復胸痛伴呼吸困難3個月，加重1周”入院。患者于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為胸骨后壓榨樣疼痛，伴呼吸困難，活動后加重，休息后可緩解，未予重視。近1周來，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，遂來我院就診。既往史有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。否認冠心病、腦血管病等病史，否認藥物過敏史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞7.8×10?/L，中性粒細胞百分比68%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：空腹血糖10.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，肝腎功能、心肌酶譜、凝血功能未見明顯異常。腦鈉肽（BNP）200pg/ml。2.心電圖：竇性心律，V?V?導聯(lián)ST段壓低0.10.2mV，T波倒置。3.心臟超聲：左心房內(nèi)徑38mm，左心室內(nèi)徑48mm，室壁運動未見明顯異常，左心室射血分數(shù)（LVEF）60%。4.胸部CT：雙肺紋理增多、增粗，未見明顯實質(zhì)性病變。冠狀動脈CT血管造影（CTA）：冠狀動脈未見明顯狹窄。初步診斷1.胸痛待查：冠心??？心肌病？2.高血壓病3級（很高危）3.2型糖尿病病例討論過程主管醫(yī)師匯報病情患者以反復胸痛伴呼吸困難為主要表現(xiàn)，結(jié)合患者有高血壓、糖尿病等心血管危險因素，心電圖有STT改變，首先考慮冠心病可能，但冠狀動脈CTA未見明顯狹窄，不支持典型冠心病診斷?；颊咝呐K超聲未見明顯心肌肥厚、擴張等表現(xiàn)，目前心肌病依據(jù)不足?；颊連NP輕度升高，可能與心肌缺血、心功能不全有關，但目前心功能分級尚不明確。心內(nèi)科A醫(yī)師發(fā)言該患者胸痛癥狀較為典型，但冠狀動脈CTA排除了冠狀動脈的嚴重狹窄，這給診斷帶來了一定的困難。我們需要考慮一些非冠狀動脈粥樣硬化性疾病導致的胸痛。例如，微血管性心絞痛，這類患者冠狀動脈大血管通常無明顯病變，但心肌微血管功能障礙可導致心肌缺血，引起胸痛癥狀。其發(fā)病機制可能與內(nèi)皮功能異常、血管痙攣等因素有關?？梢赃M一步完善心肌核素顯像檢查，評估心肌灌注情況，有助于診斷微血管性心絞痛。另外，也要考慮心肌病的可能，雖然心臟超聲目前未見明顯異常，但一些早期心肌病可能表現(xiàn)不典型，可定期復查心臟超聲，觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化。心內(nèi)科B醫(yī)師發(fā)言患者有高血壓、糖尿病病史，血糖、血脂控制不佳，這些因素可導致血管內(nèi)皮損傷，引起血管病變。除了考慮心血管系統(tǒng)疾病外，還應排除呼吸系統(tǒng)疾病導致的胸痛和呼吸困難。雖然胸部CT未見明顯實質(zhì)性病變，但一些早期的肺血管疾病如肺栓塞、肺動脈高壓等，胸部CT可能無典型表現(xiàn)。可以進一步檢查D二聚體，如果D二聚體升高，需要進一步行肺動脈CT血管造影（CTPA）檢查，以排除肺栓塞。對于肺動脈高壓，可以通過超聲心動圖估測肺動脈壓力，但準確性有限，必要時可行右心導管檢查明確診斷。內(nèi)分泌科醫(yī)師發(fā)言患者糖尿病病史5年，血糖控制欠佳，長期高血糖狀態(tài)可導致多種并發(fā)癥，包括心血管病變。糖尿病患者的胸痛癥狀可能不典型，且容易合并自主神經(jīng)病變，導致心肌缺血時疼痛感覺減退。此外，糖尿病患者的血管病變不僅累及大血管，也可累及微血管。因此，在治療上，應加強血糖的控制，調(diào)整降糖方案，同時優(yōu)化血壓、血脂的管理，以減少心血管事件的發(fā)生。可以考慮將患者的降糖方案調(diào)整為胰島素治療，更有利于血糖的平穩(wěn)控制。呼吸內(nèi)科醫(yī)師發(fā)言患者有呼吸困難癥狀，雖然胸部CT未發(fā)現(xiàn)明顯肺部病變，但不能完全排除呼吸系統(tǒng)疾病。一些氣道疾病如咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎等也可表現(xiàn)為呼吸困難，可進一步行肺功能檢查，包括通氣功能、支氣管舒張試驗、激發(fā)試驗等，以排除氣道疾病。另外，間質(zhì)性肺疾病早期也可能僅表現(xiàn)為呼吸困難，可動態(tài)觀察胸部CT的變化，必要時行高分辨率CT（HRCT）檢查。綜合討論意見1.進一步完善相關檢查，包括心肌核素顯像、D二聚體、肺功能檢查等，以明確胸痛和呼吸困難的病因。2.調(diào)整治療方案，加強血糖、血壓、血脂的管理。將降糖方案調(diào)整為胰島素治療，繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片控制血壓，加用他汀類藥物調(diào)脂治療。3.密切觀察患者病情變化，包括胸痛、呼吸困難的發(fā)作頻率、程度等，以及心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，定期復查心臟超聲、心電圖等檢查。后續(xù)診療情況患者完善了心肌核素顯像檢查，結(jié)果提示心肌灌注未見明顯異常，基本排除了