疑難危重病例討論范文病例摘要患者，男，64歲，因“反復胸痛10年，再發(fā)伴氣促2天”入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)活動后胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性，可放射至左肩、左臂，每次持續(xù)約35分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解，未規(guī)律診治。2天前患者無明顯誘因下上述癥狀再發(fā)，程度較前加劇，伴氣促、大汗、惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服藥及監(jiān)測血壓；有20年吸煙史，每天20支；有糖尿病病史5年，長期口服二甲雙胍控制血糖。體格檢查體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg。急性病容，神志清楚，端坐呼吸。口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音。心界向左下擴大，心率110次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)期前收縮，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。腹軟，無壓痛，肝肋下3cm，質(zhì)地中等，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。實驗室及輔助檢查血常規(guī)：白細胞12.0×10?/L，中性粒細胞85%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I5.0μg/L（正常參考值＜0.04μg/L），肌酸激酶同工酶（CKMB）80U/L（正常參考值025U/L）。腦鈉肽（BNP）2000pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。血糖13.0mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%。腎功能：血肌酐180μmol/L，尿素氮15mmol/L。心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，V?V?導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.5mV。心臟超聲：左心室增大，室壁運動減弱，射血分數(shù)30%，二尖瓣中度反流。初步診斷1.冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死2.心律失常，頻發(fā)室性期前收縮3.心功能Ⅳ級（Killip分級）4.高血壓病3級（極高危組）5.2型糖尿病6.腎功能不全問題提出與討論1.關(guān)于診斷目前診斷急性廣泛前壁心肌梗死明確，依據(jù)為典型胸痛癥狀、心電圖ST段改變及心肌損傷標志物升高。但需要與其他可導致胸痛的疾病相鑒別，如主動脈夾層、肺栓塞等。主動脈夾層：胸痛多為突發(fā)的撕裂樣劇痛，可向背部、腹部放射，血壓常較高，兩側(cè)上肢血壓可不對稱，超聲心動圖、CT血管造影等有助于鑒別。該患者血壓低，且心電圖有典型心肌梗死表現(xiàn)，暫不支持主動脈夾層診斷，但仍需密切觀察病情變化。肺栓塞：常有呼吸困難、胸痛、咯血等表現(xiàn)，多有下肢深靜脈血栓形成的危險因素。該患者無明顯咯血等癥狀，暫不考慮，但需要進一步完善D二聚體、下肢血管超聲等檢查排除。2.治療方案一般治療：患者應(yīng)絕對臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通道等。藥物治療：抗血小板聚集：立即嚼服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg，后續(xù)給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d長期口服?？鼓航o予低分子肝素皮下注射，防止血栓進一步形成和擴大。調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀20mg每晚口服，降低血脂，穩(wěn)定斑塊。改善心肌供血：硝酸酯類藥物如硝酸甘油靜脈滴注，擴張冠狀動脈，增加心肌供血。但要注意血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整滴速?？刂菩穆墒С＃夯颊哳l發(fā)室性期前收縮，可先給予利多卡因靜脈注射，后以利多卡因靜脈滴注維持。同時要注意糾正低鉀血癥等誘因。糾正心力衰竭：患者心功能Ⅳ級，可給予利尿劑如呋塞米靜脈注射，減輕心臟前負荷；給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如貝那普利口服，改善心室重構(gòu)，但要注意監(jiān)測血壓和腎功能。再灌注治療：考慮患者發(fā)病時間已超過12小時，但仍有胸痛癥狀，心電圖ST段仍抬高，可與患者及家屬充分溝通后，權(quán)衡利弊，決定是否行冠狀動脈造影及介入治療或溶栓治療。3.腎功能不全的處理患者血肌酐升高，可能與長期高血壓、糖尿病及此次心肌梗死后心輸出量減少導致腎灌注不足有關(guān)。應(yīng)避免使用腎毒性藥物，嚴格控制出入量平衡，密切監(jiān)測腎功能變化。必要時可請腎內(nèi)科會診，協(xié)助處理。4.血糖管理患者有糖尿病病史，目前血糖較高，可給予胰島素皮下注射控制血糖，將血糖控制在合理范圍，避免低血糖和高血糖的波動，有利于病情恢復。后續(xù)觀察與處理計劃1.持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。2.復查心肌損傷標志物、BNP、腎功能、血糖等指標，了解病情變化。3.觀察患