疑難危重病例討論記錄范本患者基本信息：患者為68歲男性，因“反復胸悶、胸痛5年，再發(fā)加重1周”入院?；颊?年來反復出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，多于活動后發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。近1周來，上述癥狀發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間延長，遂來我院就診。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用氨氯地平片，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片及阿卡波糖片，血糖控制欠佳。吸煙史40年，20支/日，已戒煙2年。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞7.8×10?/L，中性粒細胞百分比70%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L；凝血功能正常；肝腎功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；血脂示總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L；血糖11.2mmol/L；心肌損傷標志物示肌鈣蛋白I0.2ng/ml，肌紅蛋白80ng/ml，磷酸肌酸激酶同工酶25U/L；心電圖示V?V?導聯(lián)ST段壓低0.10.2mV，T波倒置。心臟超聲示左心房增大，左心室舒張功能減退。入院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級（很高危）；3.2型糖尿病。討論目的：明確診斷，制定下一步治療方案。主治醫(yī)師發(fā)言：患者為老年男性，有高血壓、糖尿病、吸煙等心血管危險因素，反復胸悶、胸痛發(fā)作，此次癥狀加重，結(jié)合心電圖STT改變及心肌損傷標志物輕度升高，考慮不穩(wěn)定型心絞痛診斷明確。目前患者血壓、血糖控制欠佳，血脂異常，這些因素均會加重冠狀動脈粥樣硬化，增加心血管事件的發(fā)生風險。治療上，我們給予了阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，單硝酸異山梨酯緩釋片擴張冠狀動脈，美托洛爾緩釋片降低心肌耗氧量，以及氨氯地平片控制血壓、二甲雙胍片及阿卡波糖片控制血糖等治療。但患者癥狀仍有發(fā)作，下一步需考慮是否行冠狀動脈造影檢查以明確冠狀動脈病變情況。心內(nèi)科主任發(fā)言：同意主治醫(yī)師的診斷。不穩(wěn)定型心絞痛患者病情相對不穩(wěn)定，容易進展為急性心肌梗死。該患者冠狀動脈病變可能較為嚴重，目前藥物治療效果欠佳，冠狀動脈造影檢查是必要的。通過造影可以準確了解冠狀動脈狹窄的部位、程度及范圍，為進一步的治療方案制定提供重要依據(jù)。如果造影提示冠狀動脈狹窄程度超過75%，可考慮行冠狀動脈介入治療（PCI）；若為多支血管病變或左主干病變，可能需要進行冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG）。同時，我們也要進一步優(yōu)化患者的血糖、血壓及血脂管理，嚴格控制各項指標，以降低心血管事件的發(fā)生風險。內(nèi)分泌科醫(yī)師發(fā)言：患者2型糖尿病診斷明確，目前血糖控制不佳。長期高血糖狀態(tài)會損傷血管內(nèi)皮細胞，加重動脈粥樣硬化。建議調(diào)整降糖方案，可考慮加用胰島素治療，以更有效地控制血糖。同時，要加強血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖情況及時調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖的發(fā)生。此外，糖尿病患者常合并自主神經(jīng)病變，可影響心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，導致心血管事件的發(fā)生風險增加，在治療過程中需予以關注。腎內(nèi)科醫(yī)師發(fā)言：患者腎功能目前正常，但糖尿病患者容易并發(fā)糖尿病腎病。長期高血壓、高血糖及高血脂等因素會對腎臟造成損害。建議定期監(jiān)測腎功能、尿常規(guī)及尿微量白蛋白等指標，早期發(fā)現(xiàn)腎臟病變并及時干預。在使用藥物治療時，要注意避免使用對腎臟有損害的藥物，如造影劑等。如果需要行冠狀動脈造影檢查，術(shù)前應充分評估腎功能，必要時采取水化等預防措施，以減少造影劑腎病的發(fā)生風險。討論結(jié)論：綜合各科室意見，目前診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病3級（很高危）、2型糖尿病明確。下一步治療方案如下：1.完善相關檢查，包括糖化血紅蛋白、動態(tài)心電圖監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測等，全面評估患者的血糖、血壓控制情況及心臟電活動情況。2.調(diào)整降糖方案，加用胰島素皮下注射控制血糖，加強血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量。3.繼續(xù)目前的抗血小板、調(diào)脂、擴冠、降低心肌耗氧量及控制血壓等藥物治療，優(yōu)