醫(yī)院急診病歷書(shū)寫(xiě)及管理制度是確保醫(yī)療質(zhì)量、保障患者權(quán)益以及規(guī)范醫(yī)療行為的重要依據(jù)。以下從急診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求、內(nèi)容規(guī)范、書(shū)寫(xiě)流程、管理制度等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述。急診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1.時(shí)效性：急診病歷應(yīng)在患者就診后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。首診醫(yī)師在接診患者后，必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成初步診斷、檢查和處理記錄。對(duì)于病情危急的患者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2.準(zhǔn)確性：病歷書(shū)寫(xiě)要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情和診療過(guò)程。所有記錄內(nèi)容必須來(lái)自對(duì)患者的直接觀察、檢查和詢問(wèn)，避免主觀臆斷和虛假信息。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的縮寫(xiě)，確保記錄的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。3.完整性：急診病歷應(yīng)涵蓋患者從就診到離院或住院的全過(guò)程信息，包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療措施、病情變化及轉(zhuǎn)歸等，不得遺漏重要信息。4.規(guī)范性：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。字跡清晰，書(shū)寫(xiě)工整，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷中的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序書(shū)寫(xiě)，不得隨意涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。急診病歷內(nèi)容規(guī)范1.一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式、就診時(shí)間等。準(zhǔn)確記錄這些信息有助于醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行管理和隨訪，也便于在需要時(shí)與患者及其家屬取得聯(lián)系。2.主訴：是患者就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字。主訴要能準(zhǔn)確反映患者的主要痛苦和問(wèn)題，為進(jìn)一步診斷提供重要線索。3.現(xiàn)病史：是病歷的核心內(nèi)容之一，詳細(xì)記錄患者從發(fā)病到就診時(shí)的病情發(fā)展過(guò)程，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)等。對(duì)于病情復(fù)雜的患者，應(yīng)按照時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情的變化和治療措施的調(diào)整。4.既往史：記錄患者過(guò)去的健康狀況，包括既往疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。了解患者的既往史有助于醫(yī)生全面評(píng)估患者的健康狀況，判斷當(dāng)前疾病與既往疾病的關(guān)系。5.體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面、細(xì)致的體格檢查，記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、一般情況、頭頸部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查結(jié)果。對(duì)于重點(diǎn)部位和異常體征應(yīng)詳細(xì)描述，如部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛等。6.輔助檢查：記錄患者在急診期間進(jìn)行的各種實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化檢查、凝血功能等）、影像學(xué)檢查（如X線、CT、MRI等）和其他特殊檢查（如心電圖、超聲等）的結(jié)果。對(duì)于檢查結(jié)果異常的項(xiàng)目，應(yīng)注明異常程度和參考值范圍。7.診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，作出初步診斷。診斷應(yīng)明確、具體，盡量使用國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）編碼。對(duì)于一時(shí)難以明確診斷的患者，應(yīng)列出可能的診斷并進(jìn)行鑒別診斷。8.治療措施：記錄醫(yī)生為患者采取的治療方法，包括藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等）、手術(shù)治療、物理治療、急救措施等。對(duì)于使用的特殊藥物和治療方法，應(yīng)注明使用原因和注意事項(xiàng)。9.病情變化及處理：記錄患者在急診留觀或治療過(guò)程中的病情變化，如癥狀的緩解或加重、生命體征的改變等。針對(duì)病情變化，醫(yī)生采取的相應(yīng)處理措施也應(yīng)詳細(xì)記錄，包括調(diào)整治療方案、請(qǐng)會(huì)診等。10.離院或住院記錄：如果患者離院，應(yīng)記錄離院時(shí)的病情、醫(yī)囑（包括注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等）；如果患者住院，應(yīng)記錄轉(zhuǎn)科或入院的時(shí)間、接收科室、診斷和病情摘要等。急診病歷書(shū)寫(xiě)流程1.接診登記：患者到達(dá)急診科后，分診護(hù)士首先進(jìn)行初步評(píng)估，確定患者的病情嚴(yán)重程度和就診科室，并進(jìn)行掛號(hào)登記，記錄患者的基本信息和就診時(shí)間。2.首診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)：首診醫(yī)師在接診患者后，立即進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查和必要的輔助檢查，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成急診病歷的初步書(shū)寫(xiě)。對(duì)于病情危急的患者，應(yīng)先進(jìn)行搶救，在搶救過(guò)程中簡(jiǎn)要記錄重要的病情變化和治療措施，待搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全病歷。3.上級(jí)醫(yī)師審核：上級(jí)醫(yī)師在接到下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，并審核急診病歷。上級(jí)醫(yī)師可以對(duì)病歷中的診斷、治療方案等提出修改意見(jiàn)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)按照上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)進(jìn)行修改和補(bǔ)充。4.會(huì)診記錄：如果患者的病情需要多學(xué)科會(huì)診，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室的專家進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診后及時(shí)書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，包括會(huì)診意見(jiàn)、診斷和治療建議等。首診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診記錄納入急診病歷中。5.病歷完善：在患者離院或住院后，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步完善急診病歷，補(bǔ)充遺漏的信息，核對(duì)各項(xiàng)記錄的準(zhǔn)確性和完整性。對(duì)于病情復(fù)雜或有特殊情況的患者，應(yīng)組織病例討論，并將討論結(jié)果記錄在病歷中。急診病歷管理制度1.病歷保管：急診病歷由醫(yī)院病案室統(tǒng)一保管。患者離院后，急診病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為24小時(shí)）送達(dá)病案室。病案室應(yīng)建立完善的病歷保管制度，確保病歷的安全和完整。病歷保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。2.病歷查閱：醫(yī)院內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱急診病歷，應(yīng)按照醫(yī)院的規(guī)定辦理查閱手續(xù)。查閱人員不得將病歷帶出病案室，不得在病歷上涂改、標(biāo)記或損毀。患者本人或其家屬需要查閱病歷，應(yīng)持有效身份證件和相關(guān)證明材料，按照醫(yī)院的規(guī)定辦理查閱手續(xù)。3.病歷復(fù)印：患者本人或其家屬需要復(fù)印急診病歷，應(yīng)向醫(yī)院提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供有效身份證件和相關(guān)證明材料。醫(yī)院應(yīng)在收到申請(qǐng)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為7個(gè)工作日）予以答復(fù)。經(jīng)審核符合復(fù)印條件的，醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定為申請(qǐng)人復(fù)印病歷，并加蓋病歷復(fù)印專用章。4.質(zhì)量控制：醫(yī)院應(yīng)建立急診病歷質(zhì)量控制小組，定期對(duì)急診病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。質(zhì)量控制小組應(yīng)制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面進(jìn)行評(píng)分。對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不符合要求的醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育和培訓(xùn)，情節(jié)嚴(yán)