醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度為了提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本病歷書寫質(zhì)控管理制度。組織管理成立病歷書寫質(zhì)量控制小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、質(zhì)控科科長(zhǎng)、各臨床科室主任為成員。小組負(fù)責(zé)制定病歷書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋，督促臨床科室改進(jìn)病歷書寫質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科是病歷書寫質(zhì)量管理的職能部門，負(fù)責(zé)病歷書寫的日常管理工作，包括組織培訓(xùn)、檢查病歷、協(xié)調(diào)解決病歷書寫中存在的問(wèn)題等。各臨床科室成立以科主任為組長(zhǎng)的科室病歷書寫質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)本科室病歷書寫質(zhì)量的自查自糾工作，定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。病歷書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)門診病歷書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)包括封面項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確；就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、診斷、處理意見等記錄完整、規(guī)范；醫(yī)師簽名清晰可辨。住院病歷書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)包括住院病歷首頁(yè)填寫完整、準(zhǔn)確，無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)；入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等內(nèi)容完整、規(guī)范，符合時(shí)限要求；病程記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)病情變化、診療措施及效果、上級(jí)醫(yī)師查房意見等；會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等內(nèi)容規(guī)范，手續(xù)完備；醫(yī)囑單書寫規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，執(zhí)行時(shí)間、簽名等齊全；護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)患者病情變化及護(hù)理措施落實(shí)情況；輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊、有序，無(wú)缺失、錯(cuò)貼。病歷質(zhì)量檢查與考核病歷質(zhì)量檢查分為科室自查、醫(yī)務(wù)科定期檢查和不定期抽查。科室自查由科室病歷書寫質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)，每周對(duì)本科室病歷進(jìn)行一次自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并做好記錄。醫(yī)務(wù)科定期檢查每月組織一次，對(duì)各臨床科室病歷進(jìn)行全面檢查，按照病歷書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，并將檢查結(jié)果反饋給科室。醫(yī)務(wù)科不定期抽查根據(jù)工作需要隨時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)檢查新入院患者病歷、急危重癥患者病歷、手術(shù)患者病歷等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。病歷質(zhì)量考核納入科室綜合目標(biāo)管理考核體系，與科室績(jī)效掛鉤。對(duì)病歷書寫質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷書寫質(zhì)量較差的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。病歷質(zhì)量缺陷處理對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，按照缺陷程度分為輕度缺陷、中度缺陷和重度缺陷。輕度缺陷是指不影響病歷基本功能和醫(yī)療安全，但存在一些書寫不規(guī)范、記錄不完整等問(wèn)題；中度缺陷是指影響病歷部分功能和醫(yī)療安全，如重要內(nèi)容缺失、記錄錯(cuò)誤等；重度缺陷是指嚴(yán)重影響病歷功能和醫(yī)療安全，如診斷錯(cuò)誤、治療措施不當(dāng)、病歷造假等。對(duì)輕度缺陷，由科室自行整改，并將整改情況報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；對(duì)中度缺陷，醫(yī)務(wù)科下達(dá)整改通知書，責(zé)令科室限期整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查；對(duì)重度缺陷，除責(zé)令科室限期整改外，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的給予紀(jì)律處分。病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)定期召開病歷書寫質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，找出存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)、案例分析等活動(dòng)，使醫(yī)務(wù)人員掌握病歷書寫的最新要求和方法。建立病歷質(zhì)量信息反饋機(jī)制，及時(shí)將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果反