醫(yī)療綜合監(jiān)管風暴行動方案為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護醫(yī)療市場秩序，保障群眾健康權益和醫(yī)?；鸢踩F(xiàn)就開展醫(yī)療綜合監(jiān)管風暴行動制定如下詳細實施方案：一、監(jiān)管重點領域及具體措施（一）醫(yī)療機構資質(zhì)與執(zhí)業(yè)許可監(jiān)管對轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構（含公立、民營、基層診所、門診部、村衛(wèi)生室等）開展全覆蓋核查。重點檢查：1.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效性，包括是否過期、是否存在超核準診療科目執(zhí)業(yè)、是否通過年度校驗；2.科室設置合規(guī)性，嚴查出租承包科室、“院中院”等違規(guī)合作行為；3.人員資質(zhì)真實性，核對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證書注冊情況，嚴禁非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，重點排查“掛證”“多點執(zhí)業(yè)未備案”等問題。核查方式采用“系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對+現(xiàn)場檔案查驗+人員資質(zhì)抽考”，對民營機構及投訴舉報機構增加抽查頻次至2次/行動周期。（二）醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為規(guī)范監(jiān)管1.臨床診療行為：抽查門急診及住院病歷（三級醫(yī)院不少于200份/機構，二級醫(yī)院不少于150份，基層機構不少于50份），重點檢查是否存在過度檢查（如無指征的CT、MRI、基因檢測）、過度治療（超療程使用抗生素、無適應癥手術）、不合理用藥（大處方、重復用藥、高值藥濫用）。建立“陽性指標預警庫”，對檢查檢驗陽性率低于30%的項目、次均藥占比超過40%的科室列為重點核查對象。2.檢驗檢查行為：調(diào)取實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔與通信系統(tǒng)（PACS）數(shù)據(jù)，核查檢驗報告與標本來源一致性，嚴打偽造、篡改檢驗結果；對第三方檢測機構重點檢查樣本流轉(zhuǎn)記錄、檢測設備校準記錄，杜絕“只收費不檢測”“一人樣本多人使用”等行為。3.藥學服務行為：開展處方點評（門診處方抽查≥100張/機構，住院醫(yī)囑≥50份/機構），重點關注特殊管理藥品（麻醉、精神類）處方權限、用量控制；核查藥房藥品管理，嚴查“近效期藥品未標注”“拆零藥品無標識”等問題；對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，重點檢查線上處方合理性及線下配送可追溯性。（三）醫(yī)保基金使用監(jiān)管1.住院服務監(jiān)管：通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)篩查“住院天數(shù)異常（≤3天占比超15%）”“次均住院費用月增長超20%”“同病種費用波動超30%”等可疑數(shù)據(jù)，現(xiàn)場核查病歷、體溫單、護理記錄、醫(yī)保結算清單一致性，嚴打“掛床住院”“虛假住院”“誘導住院”。2.門診及特病監(jiān)管：調(diào)取醫(yī)保門診結算數(shù)據(jù)，對“單日多項目檢查”“單月超量開藥（如高血壓藥超3個月用量）”“同一患者多機構重復開藥”等行為開展倒查，結合患者訪談（每機構隨機訪談≥20名患者）核實服務真實性。3.耗材與項目監(jiān)管：比對醫(yī)保收費項目與實際操作，嚴查“串換項目（如將普通換藥套高值換藥）”“分解收費（將一項手術拆分為多個步驟）”“虛記耗材（未使用高值耗材但收費）”；對骨科、心內(nèi)科等耗材使用量大的科室，重點核查耗材條形碼與患者信息綁定情況。（四）藥品與醫(yī)療器械全流程監(jiān)管1.采購與儲存：檢查藥品、醫(yī)療器械采購渠道，核對供貨企業(yè)資質(zhì)（營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)/經(jīng)營許可證）、發(fā)票與實物一致性，嚴禁從非正規(guī)渠道采購；查驗冷庫、陰涼柜溫濕度記錄（需連續(xù)30天數(shù)據(jù)），對生物制品、冷鏈藥品存儲不達標機構責令立即整改并追溯影響。2.使用與追溯：抽查高值醫(yī)用耗材（如心臟支架、人工關節(jié)）使用記錄，要求“一物一碼”可追溯至患者；對植入類器械，核查《植入性醫(yī)療器械使用記錄》與病歷、收費清單的匹配度；檢查過期藥品/器械處置記錄，嚴禁“二次使用”或隨意丟棄。3.網(wǎng)絡銷售監(jiān)管：對開展互聯(lián)網(wǎng)售藥的醫(yī)療機構，重點檢查處方藥銷售是否憑真實處方、是否履行實名登記、是否存在“先藥后方”或“無方售藥”；抽查第三方平臺合作藥店的藥品配送記錄，確?！熬€上線下一致”。（五）醫(yī)療服務價格與收費監(jiān)管1.收費項目合規(guī)性：對照《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》及省級調(diào)價文件，核查醫(yī)療機構收費公示情況（需在顯著位置公示并同步至官方網(wǎng)站），嚴查“自立項目收費（如‘VIP病房附加費’）”“分解項目收費（將‘靜脈輸液’拆為‘穿刺+耗材+護理費’重復收費）”。2.特殊服務收費：對特需醫(yī)療、中醫(yī)特色服務（如針灸、推拿）、醫(yī)美項目（如激光治療、注射填充），重點檢查是否按規(guī)定備案、是否明碼標價、是否存在“低價引流+強制加價”等欺詐行為；調(diào)取HIS系統(tǒng)收費數(shù)據(jù)，比對“應收金額”與“實收金額”，嚴查“陰陽收費單”。（六）傳染病防控與院感管理監(jiān)管1.預檢分診與報告：檢查發(fā)熱門診（哨點）設置，要求獨立區(qū)域、“一人一診室”、登記信息完整（姓名、身份證號、聯(lián)系方式、旅居史）；調(diào)取傳染病報告系統(tǒng)數(shù)據(jù)，核查肺結核、新冠等乙類傳染病報告及時性（需24小時內(nèi)上報），嚴查“漏報、遲報、瞞報”。2.消毒隔離與院感：抽查手術室、產(chǎn)房、血透室等重點科室，檢查空氣消毒記錄（紫外線照射時間≥30分鐘/次）、物體表面消毒效果（細菌菌落數(shù)≤5CFU/cm2）、醫(yī)療廢物分類（感染性廢物黃色袋、病理性廢物專用容器）；對口腔科、內(nèi)鏡室，重點檢查器械清洗消毒流程（軟式內(nèi)鏡需酶洗清洗消毒干燥，每鏡次消毒時間≥20分鐘）。3.應急物資儲備：核查防護服、口罩、消毒劑等防疫物資儲備量（需滿足30天滿負荷運轉(zhuǎn)需求），檢查儲備物資有效期（近3個月到期的需標注并優(yōu)先使用），嚴禁挪用、私分防疫物資。二、行動實施步驟（一）動員部署階段（1個月）成立由衛(wèi)生健康、醫(yī)保、市場監(jiān)管、公安、稅務等部門組成的聯(lián)合工作組，制定《行動任務清單》《檢查操作手冊》；通過官方網(wǎng)站、微信公眾號發(fā)布行動公告，明確監(jiān)管重點、舉報渠道（設立24小時專線電話及網(wǎng)絡平臺）；組織醫(yī)療機構召開動員會，解讀政策要求，發(fā)放《自查自糾指引》。（二）自查自糾階段（2個月）各醫(yī)療機構對照《自查自糾指引》，全面梳理執(zhí)業(yè)許可、診療行為、醫(yī)保收費、藥械管理等方面問題，形成《自查問題清單》（需經(jīng)法定代表人簽字蓋章），并于15日內(nèi)提交至屬地衛(wèi)生健康部門；對自查中主動報告并整改的問題，依法從輕或免于處罰；對隱瞞不報或虛假自查的機構，列為集中檢查重點對象并從嚴處理。（三）集中檢查階段（3個月）聯(lián)合工作組按“雙隨機一公開”原則抽取檢查對象（公立機構抽查比例≥30%，民營機構≥50%，投訴舉報機構100%覆蓋），采取“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）方式開展檢查；每組配備臨床專家、醫(yī)保審核員、藥械檢查員，現(xiàn)場調(diào)取HIS、LIS、PACS、醫(yī)保結算等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，結合病歷抽查、患者訪談、財務賬目核對等方式固定證據(jù)；對可疑線索，聯(lián)合公安部門調(diào)取監(jiān)控錄像、銀行流水，深挖背后利益鏈。（四）整改落實階段（1個月）對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，下達《整改通知書》，明確整改要求（一般問題7日內(nèi)整改，重大問題30日內(nèi)整改）及復查時間；建立“整改銷號”臺賬，整改完成后需提交《整改報告》及佐證材料（如病歷修訂記錄、制度更新文件、人員培訓記錄）；對逾期未整改或整改不到位的機構，依法給予警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)直至吊銷許可證等處罰，相關責任人納入行業(yè)不良執(zhí)業(yè)行為記錄。（五）總結鞏固階段（長期）梳理行動中發(fā)現(xiàn)的共性問題（如過度檢查、醫(yī)保騙保），制發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全風險提示》；推動建立“智慧監(jiān)管”平臺，整合衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)保監(jiān)控、藥械追溯等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，設置“紅黃綠”預警指標（如藥占比超40%預警、檢查陽性率低于30%預警）；完善多部門信息共享、聯(lián)合懲戒機制，將嚴重違法機構及個人納入信用“黑名單”，限制其參與醫(yī)保定點、等級評審等資格；定期開展“回頭看”檢查，防止問題反彈。三、保障措施1.組織保障：建立聯(lián)合工作組例會制度（每周召開1次），及時協(xié)調(diào)解決跨部門問題；明確各部門職責分工（衛(wèi)生健康部門負責執(zhí)業(yè)行為、院感管理，醫(yī)保部門負責基金監(jiān)管，市場監(jiān)管部門負責藥械與價格，公安部門負責涉刑案件偵查）。2.技術保障：依托區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，開發(fā)“監(jiān)管數(shù)據(jù)駕駛艙”，實時展示機構執(zhí)業(yè)、醫(yī)保結算、藥械流通等數(shù)據(jù)；引入AI輔助審核系統(tǒng)，對病歷書寫規(guī)范性、處方合理性進行智能評分，提升檢查效率。3.監(jiān)督保障：開通“醫(yī)療監(jiān)管”微信小程序，鼓勵患者及員工通過“掃碼舉報”上傳線索（如收費票據(jù)、檢查報告照片），對