醫(yī)院病案管理制度為加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，有效保護(hù)和利用病案信息資源，提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，特制定以下病案管理制度。病案的建立與收集患者辦理住院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員應(yīng)準(zhǔn)確錄入患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等，并為其分配唯一的病案號(hào)。同時(shí)，向患者或其家屬發(fā)放病案相關(guān)告知書，告知病案管理的基本要求和注意事項(xiàng)。病房護(hù)士在患者入院時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)患者基本信息，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。并及時(shí)收集患者入院相關(guān)資料，如入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單等，按照規(guī)定順序整理后放入臨時(shí)病案夾。醫(yī)生應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫工作。對(duì)于急危重癥患者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。手術(shù)患者的術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書等資料應(yīng)在手術(shù)前完成收集和整理。各臨床科室應(yīng)設(shè)立專門的病案收集人員，負(fù)責(zé)本科室患者病案的日常收集和整理工作。每周對(duì)在院患者的病案進(jìn)行檢查，確保病案資料的完整性和及時(shí)性。對(duì)于缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的病案，及時(shí)督促醫(yī)生補(bǔ)充完善。病案的整理與裝訂患者出院后，主管醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為出院后3個(gè)工作日）完成病案的整理工作。按照病歷書寫基本規(guī)范的要求，將病案資料按順序排列，包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。整理病案時(shí)，應(yīng)檢查病歷書寫的規(guī)范性，如字跡是否清晰、內(nèi)容是否完整、簽名是否齊全等。對(duì)于不符合要求的病歷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改和補(bǔ)充。病案整理完畢后，由護(hù)士負(fù)責(zé)將病案資料裝訂成冊(cè)。裝訂時(shí)應(yīng)使用統(tǒng)一規(guī)格的裝訂線和裝訂機(jī)，確保病案裝訂牢固、整齊。裝訂順序應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，不得隨意顛倒或遺漏。病案的歸檔與保管科室病案收集人員應(yīng)在患者出院后1周內(nèi)將裝訂好的病案送交病案室。病案室工作人員在接收病案時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病案數(shù)量和內(nèi)容，確保與科室送交清單一致。對(duì)于不符合歸檔要求的病案，應(yīng)及時(shí)退回科室進(jìn)行整改。病案室應(yīng)按照病案號(hào)順序?qū)w檔病案進(jìn)行分類存放，建立科學(xué)合理的存儲(chǔ)系統(tǒng)。采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的存儲(chǔ)方式，確保病案信息的安全性和可檢索性。加強(qiáng)對(duì)病案庫(kù)房的管理，保持庫(kù)房的清潔、干燥、通風(fēng)，做好防火、防潮、防蟲、防盜等工作。定期對(duì)病案進(jìn)行檢查和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。建立病案借閱登記制度，嚴(yán)格控制病案的借閱范圍和時(shí)間。借閱病案時(shí)，借閱人員應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可借閱。借閱期限一般不超過(guò)1周，特殊情況需延長(zhǎng)借閱時(shí)間的，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，不得在病案上涂改、標(biāo)記、撕毀等。歸還病案時(shí)，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病案的完整性和準(zhǔn)確性，如有損壞或遺失，應(yīng)追究借閱人員的責(zé)任。病案的復(fù)印與利用患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等因需要可以申請(qǐng)復(fù)印病案。申請(qǐng)人應(yīng)提供有效身份證明和相關(guān)證明材料，填寫復(fù)印申請(qǐng)表。病案室工作人員在受理復(fù)印申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為受理后1個(gè)工作日）完成病案的復(fù)印工作。復(fù)印內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照申請(qǐng)人的要求和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行，不得擅自擴(kuò)大或縮小復(fù)印范圍。復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)在復(fù)印資料上加蓋病案復(fù)印專用章，并注明復(fù)印日期。同時(shí)，留存申請(qǐng)人的身份證明復(fù)印件和復(fù)印申請(qǐng)表，以備查詢。醫(yī)院應(yīng)充分利用病案信息資源，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供支持。病案室應(yīng)定期對(duì)病案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，撰寫分析報(bào)告，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。在利用病案信息時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)患者的隱私和權(quán)益。不得將病案信息泄露給無(wú)關(guān)人員，不得利用病案信息進(jìn)行商業(yè)活動(dòng)。病案質(zhì)量的監(jiān)控與考核成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室及各臨床科室負(fù)責(zé)人為成員。負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)全院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)定期組織對(duì)臨床醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)臨床科室病案質(zhì)量管理工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。病案室應(yīng)建立病案質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，對(duì)歸檔病案進(jìn)行逐份檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生。對(duì)于存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題的病案，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處理。醫(yī)院將病案質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，與科室獎(jiǎng)金、個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。對(duì)病案質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和處罰。電子病案管理醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案的電子化書寫、存儲(chǔ)、傳輸和檢索。電子病案系統(tǒng)應(yīng)具備安全可靠的技術(shù)保障，確保病案信息的完整性、保密性和可用性。醫(yī)生在書寫電子病案時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范和電子病案系統(tǒng)操作手冊(cè)的要求進(jìn)行操作。電子病案應(yīng)具有電子簽名和時(shí)間戳，確保病歷的真實(shí)性和不可抵賴性。電子病案的歸檔應(yīng)與紙質(zhì)病案同步進(jìn)行，確保電子病案與紙質(zhì)病案的一致性。病案室應(yīng)定期對(duì)電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，存儲(chǔ)在安全可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)上，