醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與管理全流程解析病歷作為醫(yī)療過程的全面記錄，不僅是臨床實踐工作的總結，更是處理醫(yī)療糾紛、判斷法律責任的重要依據。規(guī)范的病歷書寫與有效的管理全流程對于提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全至關重要。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。這是病歷書寫的首要原則，貫穿于病歷書寫的全過程。醫(yī)師在記錄患者病情時，不能主觀臆斷，要如實反映患者的癥狀、體征、檢查結果等。例如，在描述患者的腹痛癥狀時，要準確記錄疼痛的部位、性質、程度、發(fā)作頻率、緩解因素等，為后續(xù)的診斷和治療提供可靠依據。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。不同顏色的墨水在保存時間和清晰度上有所差異，使用規(guī)定的墨水可以保證病歷的長期保存和清晰可辨。計算機打印病歷雖方便快捷，但也要確保其格式規(guī)范、內容完整，符合病歷保存的相關要求。病歷書寫要使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。這是為了保證病歷的通用性和規(guī)范性，便于不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間的交流和共享。例如，“CT”“MRI”等外文縮寫已被廣泛應用于醫(yī)學領域，在病歷中可以直接使用。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。醫(yī)學術語具有專業(yè)性和精確性，使用規(guī)范的醫(yī)學術語可以避免誤解和歧義。同時，工整的字跡、準確的表述和正確的標點使用也是病歷書寫的基本要求。門（急）診病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁要填寫患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、藥物過敏史等，這些信息對于準確診斷和治療患者疾病非常重要。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。現病史是對患者當前疾病發(fā)生、發(fā)展過程的詳細描述，要記錄疾病的起病情況、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變、診療經過等。例如，對于一位因咳嗽、咳痰就診的患者，現病史要記錄咳嗽、咳痰的起始時間、痰液的性狀（如白色泡沫痰、黃色膿性痰等）、是否伴有發(fā)熱、胸痛等其他癥狀，以及之前是否進行過治療、治療效果如何等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復診時要重點記錄病情的變化、治療效果以及調整治療方案的依據。如果患者經過一段時間的治療后癥狀有所緩解，要記錄緩解的程度和時間；如果癥狀無改善或加重，要分析可能的原因，并相應調整治療方案。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。急診患者病情往往比較危急，準確記錄就診時間對于判斷病情的發(fā)展和評估治療效果至關重要。例如，對于一位急性心肌梗死的患者，準確記錄到達急診科的時間可以為后續(xù)的溶栓治療或介入治療提供重要的時間參考。住院病歷書寫規(guī)范住院病歷內容住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。這些內容涵蓋了患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，是對患者病情診斷、治療和康復情況的全面記錄。入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄包括一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等內容。一般情況要準確記錄患者的姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等信息。主訴是患者就診的主要原因，要簡明扼要，一般不超過20個字。現病史是入院記錄的重點內容，要詳細描述疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。既往史要記錄患者過去的健康狀況，包括曾經患過的疾病、外傷手術史、輸血史、預防接種史等。個人史要記錄患者的生活習慣、職業(yè)暴露史、冶游史等?；橛芬涗浕颊叩幕橐鰻顩r、生育情況等。月經史要記錄女性患者的月經初潮年齡、月經周期、經期、經量等信息。家族史要記錄患者家族中是否有遺傳性疾病、傳染性疾病等。體格檢查要按照系統(tǒng)進行全面、細致的檢查，記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、神志等）、頭頸部、胸部、腹部、四肢、神經系統(tǒng)等檢查結果。?？茩z查要根據患者的?？魄闆r進行重點檢查，如外科患者的手術部位檢查、眼科患者的眼部檢查等。輔助檢查要記錄患者入院前已經進行的各項檢查結果，如實驗室檢查、影像學檢查等。初步診斷是醫(yī)師根據患者的癥狀、體征和輔助檢查結果做出的初步判斷，診療計劃則是針對患者的病情制定的治療方案，包括進一步的檢查項目、治療措施等。病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄要及時、準確、詳細。病情變化情況要記錄患者癥狀的變化、體征的改變等。例如，對于一位肺炎患者，要記錄體溫的變化、咳嗽咳痰的情況是否好轉等。重要的輔助檢查結果及臨床意義要對檢查結果進行分析，判斷其對診斷和治療的影響。上級醫(yī)師查房意見是上級醫(yī)師對患者病情的評估和指導，下級醫(yī)師要認真記錄并按照上級醫(yī)師的意見調整治療方案。會診意見是邀請其他科室專家對患者病情進行會診后提出的意見，對于疑難病癥的診斷和治療具有重要的參考價值。醫(yī)師分析討論意見是經治醫(yī)師對患者病情的分析和思考，要體現醫(yī)師的臨床思維能力。所采取的診療措施及效果要記錄治療方法的選擇、用藥情況以及治療后的反應。醫(yī)囑更改及理由要說明更改醫(yī)囑的原因，如患者病情變化、藥物不良反應等。向患者及其近親屬告知的重要事項要記錄告知的內容，如病情的嚴重程度、治療方案的選擇、可能的并發(fā)癥等，以保障患者的知情權。手術相關記錄手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。醫(yī)師在向患者告知手術相關情況時，要詳細、全面，讓患者充分了解手術的必要性、風險和可能的并發(fā)癥。例如，對于一位需要進行胃癌根治術的患者，要告知患者手術可能會出現出血、感染、吻合口漏等并發(fā)癥，以及這些并發(fā)癥的處理方法。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。麻醉同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者術前病情、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期等。麻醉醫(yī)師要根據患者的病情和身體狀況，評估麻醉的風險，并向患者詳細說明。輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期等。輸血治療存在一定的風險，如過敏反應、發(fā)熱反應、感染傳染病等，醫(yī)師要向患者充分說明這些風險，并在患者簽署同意書后進行輸血治療。特殊檢查（特殊治療）同意書特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。特殊檢查（特殊治療）同意書內容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）通常具有一定的侵入性或風險性，如胃鏡檢查、冠狀動脈造影等，醫(yī)師要向患者詳細說明檢查（治療）的目的、方法、可能出現的并發(fā)癥及風險，取得患者的理解和同意。病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。病危（重）通知書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。醫(yī)師要及時向患者家屬告知患者的病情危重情況，讓家屬做好心理準備，并在通知書上簽名確認。醫(yī)囑單醫(yī)囑單是指醫(yī)師下達的醫(yī)學指令，分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑是醫(yī)護人員執(zhí)行治療和護理措施的依據，醫(yī)師要準確、規(guī)范地下達醫(yī)囑，護士要嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行。輔助檢查報告單輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。輔助檢查結果對于疾病的診斷和治療具有重要的參考價值，醫(yī)護人員要及時查看并分析檢查結果，為患者的診療提供依據。體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。體溫單可以直觀地反映患者的生命體征和身體狀況的變化，護士要準確、及時地記錄各項數據。病歷管理全流程病歷的建立在患者辦理入院手續(xù)時，醫(yī)院要及時為患者建立住院病歷。病歷管理人員要認真核對患者的基本信息，確保信息的準確性和完整性。同時，要按照病歷書寫規(guī)范的要求，為病歷設置相應的格式和內容模板，方便醫(yī)師書寫病歷。病歷的書寫與審核醫(yī)師要按照病歷書寫規(guī)范的要求及時、準確地書寫病歷。上級醫(yī)師要對下級醫(yī)師書寫的病歷進行審核，重點審核病歷的內容是否完整、準確，書寫是否規(guī)范，診斷是否明確，治療方案是否合理等。審核過程中發(fā)現問題要及時反饋給書寫醫(yī)師，并督促其進行修改。對于一些重要的病歷，如疑難病例、死亡病例等，要組織多學科專家進行討論和審核，以提高病歷的質量。病歷的保存病歷是醫(yī)院的重要檔案資料，要妥善保存。醫(yī)院要建立專門的病歷檔案室，配備必要的檔案保管設備，如檔案柜、防潮設備、防火設備等，確保病歷的安全。病歷保存要按照一定的分類方法進行管理，如按照科室、年份、病歷號等進行分類，方便查詢和檢索。同時，要建立病歷借閱制度，嚴格控制病歷的借閱范圍和借閱時間，防止病歷的丟失和損壞。病歷的復印與封存患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用清單等。醫(yī)院要按照相關規(guī)定，為患者提供病歷復印服務。在復印病歷時，要核對患者的身份信息，確保病歷的復印符合規(guī)定。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，為了保證病歷的真實性和完整性