醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。醫(yī)院病歷書寫需遵循一定的基本規(guī)范與管理要求，以確保醫(yī)療信息的準確、完整、規(guī)范和可追溯性。病歷書寫基本規(guī)范內(nèi)容要求1.客觀真實：病歷內(nèi)容必須客觀、真實地反映患者的病情和診療過程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實記錄自己的檢查、診斷和治療情況，不得虛構(gòu)或篡改信息。例如，在記錄患者的癥狀時，要準確描述癥狀的起始時間、特點、程度及變化等。如患者自述“咳嗽3天，呈陣發(fā)性干咳，夜間加重”，就應(yīng)原原本本記錄下來，不能主觀臆斷為“咳嗽3天，有少量白痰”。2.準確清晰：病歷中的文字表述要準確無誤，避免使用模糊、含混的詞匯。術(shù)語應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，藥名要用通用名。數(shù)據(jù)要精確，如患者的體溫、血壓、心率等測量值要準確記錄。例如，記錄血壓時應(yīng)寫“130/80mmHg”，而不能寫成“血壓正?！边@種模糊的表述。字跡要清晰可辨，避免因字跡潦草導(dǎo)致信息誤讀。3.完整全面：病歷應(yīng)涵蓋患者從就診到出院整個過程的所有重要信息，包括基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病情變化及轉(zhuǎn)歸等。對于患者的過敏史，不僅要記錄過敏藥物的名稱，還要記錄過敏反應(yīng)的表現(xiàn)，如“青霉素過敏，曾出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難等癥狀”。4.及時規(guī)范：病歷書寫要及時，門（急）診病歷應(yīng)在接診時及時書寫，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。各種檢查報告、會診意見等應(yīng)及時粘貼或記錄到病歷中。病歷的格式和排版要規(guī)范，按照規(guī)定的項目和順序進行書寫。格式要求1.門（急）診病歷：一般應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見等。急診病歷還應(yīng)記錄患者的到達時間、搶救時間、病情變化等關(guān)鍵信息。例如，一份完整的門診病歷可能會這樣記錄：“患者張三，男，35歲，職員，于2024年10月10日就診。主訴：發(fā)熱、咳嗽2天?，F(xiàn)病史：2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，伴咳嗽，為陣發(fā)性干咳。既往體健。查體：體溫38.2℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。血常規(guī)：白細胞8.5×10?/L，中性粒細胞65%。診斷：上呼吸道感染。治療意見：多飲水，注意休息，給予對乙酰氨基酚退熱，復(fù)方甘草片止咳。”2.住院病歷：包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、護理記錄等。入院記錄又分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄是對患者病情和診療過程的動態(tài)記錄，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等。簽名要求病歷書寫完成后，書寫人員應(yīng)簽全名，以明確責(zé)任。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任，修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。病歷管理建立管理制度醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷管理制度，明確病歷管理的部門和人員職責(zé)。設(shè)立專門的病歷管理部門或指定專人負責(zé)病歷的收集、整理、裝訂、保管、借閱、復(fù)制等工作。制定病歷質(zhì)量控制標準和考核辦法，定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估，對存在的問題及時進行整改。例如，醫(yī)院可以每月組織一次病歷質(zhì)量檢查，對病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準確性等方面進行評分，對優(yōu)秀病歷進行表彰，對存在嚴重問題的病歷進行通報批評并要求限期整改。病歷保存住院病歷應(yīng)在患者出院后及時歸檔，長期保存。門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)保管，也可以由患者自行保管。醫(yī)療機構(gòu)保管的門（急）診病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病歷保存應(yīng)具備適宜的條件，防止病歷損壞、丟失、霉變、蟲蛀等。例如，病歷庫房應(yīng)保持干燥、通風(fēng)，溫度和濕度應(yīng)控制在適宜的范圍內(nèi)，配備防火、防盜、防潮、防蟲等設(shè)施。病歷借閱與復(fù)制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格病歷借閱制度，除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當立即歸還，不得泄露患者隱私。患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人可以申請復(fù)制病歷資料，包括門（急）診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)受理并提供復(fù)制服務(wù)，復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當有申請人在場，經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。電子病歷管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷在醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)用。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備用戶身份識別、授權(quán)管理、電子簽名等功能，確保病歷的真實性、完整性和安全性。電子病歷的存儲應(yīng)采用可靠的技術(shù)手段，定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定電子病歷的管理制度，規(guī)范電子病歷的書寫、審核、歸檔、借閱、復(fù)制等操作流程。例如，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置不同的權(quán)限級別，不同級別的醫(yī)務(wù)人員只能訪問和操作其權(quán)限范圍內(nèi)的病歷信息；電子病