2026年口腔醫(yī)療管理公司抗菌藥物合理使用管理制度第一章總則第一條為規(guī)范本公司所屬各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的臨床使用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少細(xì)菌耐藥性發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章要求，結(jié)合本公司口腔醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，制定本制度。第二條本制度適用于本公司所屬各口腔門(mén)診部、診所及相關(guān)醫(yī)療科室、藥學(xué)部門(mén)、醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)師、藥師、護(hù)士等），涵蓋抗菌藥物的采購(gòu)、儲(chǔ)存、處方開(kāi)具、調(diào)劑、使用、監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)及監(jiān)督管理等全流程工作。第三條抗菌藥物合理使用的核心原則：堅(jiān)持“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”，嚴(yán)格遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)患者病情、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，避免無(wú)指征、超指征、超劑量、超療程使用，減少不必要的聯(lián)合用藥。第四條公司及所屬各口腔機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全抗菌藥物合理使用管理工作機(jī)制，將抗菌藥物合理使用情況納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，定期開(kāi)展監(jiān)督檢查與考核評(píng)估，對(duì)違規(guī)使用行為予以相應(yīng)處理。第二章管理組織與職責(zé)第五條公司成立抗菌藥物合理使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)療管理、藥學(xué)管理、護(hù)理管理及感染控制等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人。主要職責(zé)：（一）貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的法律法規(guī)和政策要求，審定本公司抗菌藥物合理使用管理制度及相關(guān)工作方案；（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司所屬各口腔機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作，定期召開(kāi)工作會(huì)議，研究解決管理過(guò)程中存在的問(wèn)題；（三）組織開(kāi)展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)、教育及宣傳工作；（四）審定抗菌藥物采購(gòu)目錄，監(jiān)督檢查抗菌藥物采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)的管理情況；（五）組織對(duì)所屬各口腔機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行考核評(píng)估，對(duì)違規(guī)行為提出處理意見(jiàn)。第六條所屬各口腔機(jī)構(gòu)成立抗菌藥物合理使用管理小組，由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括臨床醫(yī)師代表、藥師、護(hù)理負(fù)責(zé)人及感染控制專(zhuān)員。主要職責(zé)：（一）落實(shí)公司抗菌藥物合理使用管理制度及工作要求，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定具體實(shí)施細(xì)則；（二）開(kāi)展本機(jī)構(gòu)日?？咕幬锖侠硎褂玫谋O(jiān)督檢查，對(duì)處方、醫(yī)囑進(jìn)行審核，及時(shí)糾正違規(guī)使用行為；（三）組織本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員參加抗菌藥物合理使用培訓(xùn)及考核；（四）負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況的統(tǒng)計(jì)分析，定期向公司管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)；（五）處理本機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用相關(guān)的咨詢與投訴。第七條醫(yī)師職責(zé)：（一）嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及本制度要求，結(jié)合患者病情、口腔診療操作類(lèi)型、病原菌檢測(cè)結(jié)果等開(kāi)具抗菌藥物處方，確保用藥指征明確、藥物選擇合理、劑量及療程適宜；（二）主動(dòng)學(xué)習(xí)抗菌藥物相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，參加公司及機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)與考核，不斷提高合理用藥水平；（三）規(guī)范填寫(xiě)抗菌藥物處方，完整記錄患者病情、用藥理由及用藥后反應(yīng)，配合開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作；（四）接受藥師的用藥審核與指導(dǎo)，對(duì)不合理用藥建議及時(shí)整改；對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，告知用藥方法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)處理方式。第八條藥師職責(zé)：（一）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物處方調(diào)劑審核制度，對(duì)處方的合法性、規(guī)范性及合理性進(jìn)行全面審核，對(duì)無(wú)指征、超指征、劑量不當(dāng)、療程不合理、聯(lián)合用藥不適宜等不合理處方，拒絕調(diào)劑，并及時(shí)與醫(yī)師溝通，提出調(diào)整建議；（二）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的藥學(xué)服務(wù)，為醫(yī)務(wù)人員及患者提供抗菌藥物合理使用的咨詢指導(dǎo)；（三）開(kāi)展本機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況的統(tǒng)計(jì)分析，定期向機(jī)構(gòu)管理小組匯報(bào)不合理用藥情況；（四）參與抗菌藥物合理使用培訓(xùn)及宣傳工作，協(xié)助開(kāi)展病原菌檢測(cè)與藥敏試驗(yàn)相關(guān)工作。第九條護(hù)士職責(zé)：（一）嚴(yán)格按照醫(yī)囑及抗菌藥物使用操作規(guī)程給藥，準(zhǔn)確執(zhí)行給藥時(shí)間、劑量及給藥途徑，做好用藥記錄；（二）用藥過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)停藥并報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助做好不良反應(yīng)處理及記錄工作；（三）配合醫(yī)師、藥師開(kāi)展抗菌藥物合理使用相關(guān)工作，參與患者用藥教育，指導(dǎo)患者正確用藥。第三章抗菌藥物采購(gòu)與儲(chǔ)存管理第十條抗菌藥物采購(gòu)實(shí)行統(tǒng)一管理，由公司統(tǒng)籌協(xié)調(diào)所屬各口腔機(jī)構(gòu)的抗菌藥物采購(gòu)工作，嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，從具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商處采購(gòu)抗菌藥物。第十一條抗菌藥物采購(gòu)目錄由公司管理領(lǐng)導(dǎo)小組結(jié)合口腔醫(yī)療診療需求、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況及藥品性價(jià)比等因素審定，明確采購(gòu)抗菌藥物的品種、規(guī)格、劑型及生產(chǎn)企業(yè)。采購(gòu)目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，原則上每年調(diào)整一次，特殊情況可及時(shí)調(diào)整。第十二條嚴(yán)格控制抗菌藥物采購(gòu)品種數(shù)量，口腔機(jī)構(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過(guò)30種，其中門(mén)診使用的抗菌藥物以口服劑型、局部外用劑型為主，限制使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，確需使用的，需經(jīng)公司管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批。第十三條所屬各口腔機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全抗菌藥物儲(chǔ)存管理制度，按照藥品說(shuō)明書(shū)要求的條件儲(chǔ)存抗菌藥物，分類(lèi)擺放，標(biāo)識(shí)清晰，定期檢查藥品質(zhì)量及效期，防止藥品變質(zhì)、失效。對(duì)近效期藥品（距有效期不足6個(gè)月）及時(shí)預(yù)警，優(yōu)先使用；對(duì)過(guò)期、變質(zhì)藥品嚴(yán)格按照規(guī)定程序銷(xiāo)毀，做好銷(xiāo)毀記錄。第十四條加強(qiáng)抗菌藥物采購(gòu)與儲(chǔ)存環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，建立采購(gòu)驗(yàn)收記錄及儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)記錄，確保藥品來(lái)源可追溯、質(zhì)量有保障。嚴(yán)禁采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用假冒偽劣、過(guò)期失效及不符合規(guī)定的抗菌藥物。第四章抗菌藥物臨床使用管理第十五條抗菌藥物臨床使用實(shí)行分級(jí)管理，根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)三級(jí)，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十六條非限制使用級(jí)抗菌藥物：臨床應(yīng)用廣泛、安全性高、療效確切、價(jià)格相對(duì)低廉，各級(jí)醫(yī)師均可根據(jù)診療需求開(kāi)具處方。第十七條限制使用級(jí)抗菌藥物：臨床應(yīng)用需嚴(yán)格控制，適用于特定疾病或人群，或在療效、安全性等方面有一定限制，需由中級(jí)及以上職稱(chēng)醫(yī)師開(kāi)具處方，必要時(shí)需經(jīng)機(jī)構(gòu)管理小組審核同意。第十八條特殊使用級(jí)抗菌藥物：臨床應(yīng)用嚴(yán)格限制，僅用于嚴(yán)重感染、疑難病例或經(jīng)藥敏試驗(yàn)證實(shí)僅對(duì)該類(lèi)藥物敏感的感染，需由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)機(jī)構(gòu)管理小組審核同意后，方可開(kāi)具處方，使用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)。第十九條嚴(yán)格把握口腔診療中抗菌藥物使用指征，避免無(wú)指征預(yù)防用藥和治療用藥。（一）預(yù)防用藥指征：僅限口腔頜面外科手術(shù)（如拔牙、種植牙、頜骨囊腫切除術(shù)等）中，存在感染風(fēng)險(xiǎn)較高的情況，如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、涉及骨組織或深部組織、患者免疫力低下等，可在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)合理選用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，術(shù)后根據(jù)情況合理縮短用藥療程，原則上不超過(guò)24小時(shí)。（二）治療用藥指征：明確存在細(xì)菌感染的口腔疾病，如急性根尖周炎、牙周膿腫、冠周炎伴明顯感染擴(kuò)散、口腔頜面部間隙感染等，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)）結(jié)果，合理選用抗菌藥物。第二十條口腔診療中抗菌藥物的選擇應(yīng)遵循以下原則：（一）優(yōu)先選用窄譜、高效、低毒的抗菌藥物，避免盲目使用廣譜抗菌藥物；（二）根據(jù)感染部位、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，藥敏試驗(yàn)結(jié)果未出前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后及時(shí)調(diào)整用藥方案；（三）口腔局部感染優(yōu)先選用局部外用抗菌藥物（如含漱液、軟膏等），減少全身用藥；全身用藥以口服劑型為主，必要時(shí)選用注射劑型；（四）嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥，僅在單一抗菌藥物無(wú)法控制的混合感染、嚴(yán)重感染或耐藥菌感染時(shí)，可合理聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥需有明確的指征，避免盲目聯(lián)合。第二十一條嚴(yán)格控制抗菌藥物使用劑量及療程，根據(jù)患者年齡、體重、肝腎功能、感染嚴(yán)重程度等因素確定適宜劑量，避免超劑量用藥；根據(jù)感染類(lèi)型及病情恢復(fù)情況確定療程，避免療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，防止感染復(fù)發(fā)或細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。第二十二條加強(qiáng)抗菌藥物處方管理，醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物處方時(shí)，應(yīng)完整填寫(xiě)患者基本信息、病情診斷、用藥指征、藥物名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、用法、療程等內(nèi)容，處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、清晰。藥師應(yīng)嚴(yán)格審核處方，對(duì)不合理處方拒絕調(diào)劑，并做好記錄。第二十三條對(duì)兒童、老年人、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全等特殊人群使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)充分考慮其生理及病理特點(diǎn)，嚴(yán)格遵循相關(guān)用藥指導(dǎo)原則，選用安全性高的抗菌藥物，調(diào)整適宜劑量及療程，密切監(jiān)測(cè)用藥反應(yīng)。第五章抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)第二十四條公司及所屬各口腔機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)制度，定期開(kāi)展抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)分析，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括抗菌藥物使用量、使用強(qiáng)度、處方合格率、不合理用藥類(lèi)型及比例、細(xì)菌耐藥性變化等。第二十五條所屬各口腔機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)的收集、整理與分析，每月對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物處方進(jìn)行抽查審核，抽查比例不低于當(dāng)月抗菌藥物處方總數(shù)的30%，對(duì)不合理處方進(jìn)行分類(lèi)登記，分析原因，并及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)師，督促整改。第二十六條公司每季度對(duì)所屬各口腔機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行匯總分析，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入各機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量考核體系。對(duì)使用量異常增長(zhǎng)、處方合格率偏低、不合理用藥問(wèn)題突出的機(jī)構(gòu)及個(gè)人，進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)檢查。第二十七條加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，所屬各口腔機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)工作，及時(shí)掌握本機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病原菌種類(lèi)及耐藥性變化趨勢(shì)，為抗菌藥物合理使用提供依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)的多重耐藥菌感染，應(yīng)及時(shí)采取防控措施，防止交叉感染。第二十八條建立抗菌藥物合理使用反饋機(jī)制，公司及所屬各機(jī)構(gòu)定期將抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)結(jié)果、評(píng)價(jià)意見(jiàn)反饋給相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員，對(duì)合理用藥表現(xiàn)突出的個(gè)人予以表彰，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)提出整改要求。第六章培訓(xùn)與教育第二十九條公司及所屬各口腔機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物合理使用培訓(xùn)制度，定期組織醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、分級(jí)管理要求、用藥指征、選擇原則、劑量療程、不良反應(yīng)處理、細(xì)菌耐藥性防控等。第三十條培訓(xùn)工作實(shí)行分層分類(lèi)管理，針對(duì)醫(yī)師、藥師、護(hù)士不同崗位特點(diǎn)，制定差異化的培訓(xùn)內(nèi)容，確保培訓(xùn)針對(duì)性和實(shí)效性。新入職醫(yī)務(wù)人員必須參加抗菌藥物合理使用崗前培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立開(kāi)展診療工作；在職醫(yī)務(wù)人員每年參加抗菌藥物培訓(xùn)不少于1次，考核不合格者需重新培訓(xùn)，直至考核合格。第三十一條加強(qiáng)抗菌藥物合理使用宣傳教育工作，通過(guò)醫(yī)院宣傳欄、內(nèi)部刊物、微信公眾號(hào)等多種形式，向醫(yī)務(wù)人員及患者普及抗菌藥物合理使用知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)和患者用藥依從性，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)抗菌藥物，避免自行用藥、濫用藥物。第七章監(jiān)督管理與獎(jiǎng)懲第三十二條公司及所屬各口腔機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物合理使用監(jiān)督檢查機(jī)制，定期開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查，對(duì)抗菌藥物采購(gòu)、儲(chǔ)存、處方開(kāi)具、調(diào)劑、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問(wèn)題。第三十三條對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥行為，按照以下規(guī)定處理：（一）對(duì)單次不合理抗菌藥物處方，由機(jī)構(gòu)管理小組對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談提醒，責(zé)令限期整改，并記入個(gè)人執(zhí)業(yè)考核檔案；（二）對(duì)多次出現(xiàn)不合理用藥處方、處方合格率偏低的醫(yī)師，暫停其抗菌藥物處方權(quán)1-3個(gè)月，期間參加專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后恢復(fù)處方權(quán)；考核不合格的，進(jìn)一步延長(zhǎng)暫停處方權(quán)時(shí)間，直至取消處方權(quán)；（三）對(duì)藥師未嚴(yán)格履行審核職責(zé)，調(diào)劑不合理抗菌藥物處方的，予以通報(bào)批評(píng)，責(zé)令整改；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其調(diào)劑資格；（四）對(duì)所屬口腔機(jī)構(gòu)存在抗菌藥物管理混亂、不合理用藥問(wèn)題突出、細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)過(guò)快等情況的，由公司管理領(lǐng)導(dǎo)小組予以通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期整改；整改不力的，降低其醫(yī)療質(zhì)量考核等級(jí)，并對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人予以相應(yīng)處理；（五）對(duì)違反本制度規(guī)定，造成醫(yī)療差錯(cuò)、事故或嚴(yán)重不良后果的，按照公司相關(guān)規(guī)