2026年醫(yī)保智能審核常識題庫含答案一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中，以下哪項(xiàng)不屬于“高頻預(yù)警規(guī)則”的監(jiān)測范圍？A.異常購藥記錄B.大額醫(yī)療費(fèi)用C.多次就診但無病志記錄D.醫(yī)保卡掛失后的補(bǔ)辦申請2.在醫(yī)保智能審核中，若系統(tǒng)提示“藥品超量使用”，審核員應(yīng)優(yōu)先核查以下哪項(xiàng)？A.醫(yī)生處方權(quán)是否合規(guī)B.藥品說明書規(guī)定的日劑量C.患者既往病史D.醫(yī)院藥品庫存情況3.醫(yī)保智能審核中，“重復(fù)就醫(yī)”預(yù)警通常指什么情況？A.同一患者短期內(nèi)多次就診同一科室B.醫(yī)生開具重復(fù)處方C.患者使用兩張醫(yī)?？ň驮\D.醫(yī)院虛構(gòu)就診記錄4.若系統(tǒng)提示“門診就診與住院診斷不符”，審核員應(yīng)重點(diǎn)核查以下哪項(xiàng)？A.患者住院期間的治療記錄B.門診病歷與住院病歷是否一致C.醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)邏輯D.醫(yī)保政策規(guī)定5.醫(yī)保智能審核中，以下哪項(xiàng)屬于“低頻預(yù)警”范疇？A.異常藥品編碼使用B.醫(yī)?？ó惖厥褂肅.住院天數(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)D.多次使用同一醫(yī)?？ㄙ徦?.審核員在處理“不合理用藥”預(yù)警時，應(yīng)優(yōu)先參考以下哪項(xiàng)依據(jù)？A.醫(yī)院內(nèi)部用藥指南B.國家醫(yī)保目錄說明書C.患者個人用藥史D.同行用藥習(xí)慣7.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中，“費(fèi)用異常”預(yù)警通常涉及以下哪類指標(biāo)？A.住院總費(fèi)用B.門診單次費(fèi)用C.藥品費(fèi)用占比D.以上全部8.若系統(tǒng)提示“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”，審核員應(yīng)重點(diǎn)核查以下哪項(xiàng)？A.患者就診實(shí)名信息B.醫(yī)院排班記錄C.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)憑證D.醫(yī)生電子簽名9.醫(yī)保智能審核中，“藥品適應(yīng)癥不符”預(yù)警常見于以下哪種情況？A.開具非醫(yī)保目錄藥品B.用藥劑量與病情不符C.處方未注明診斷D.藥品使用頻次過高10.審核員在處理“住院超標(biāo)準(zhǔn)”預(yù)警時，應(yīng)參考以下哪項(xiàng)政策文件？A.《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管條例》B.地方醫(yī)保局發(fā)布的住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)院內(nèi)部收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.國家衛(wèi)健委診療指南二、多選題（每題3分，共10題）1.醫(yī)保智能審核中，以下哪些屬于“高頻預(yù)警規(guī)則”的常見類型？A.異常購藥記錄B.大額醫(yī)療費(fèi)用C.多次就診無病志D.醫(yī)?？⊕焓аa(bǔ)辦2.審核員在處理“不合理用藥”預(yù)警時，需核查以下哪些內(nèi)容？A.藥品說明書B.醫(yī)生處方權(quán)C.患者既往用藥史D.醫(yī)院用藥目錄3.醫(yī)保智能審核中，“重復(fù)就醫(yī)”預(yù)警可能涉及以下哪些情形？A.同一患者短期內(nèi)多次就診同一醫(yī)院B.醫(yī)生虛構(gòu)就診記錄C.患者使用不同醫(yī)?？ň驮\D.住院與門診診斷不符4.若系統(tǒng)提示“費(fèi)用異?！鳖A(yù)警，審核員應(yīng)核查以下哪些指標(biāo)？A.住院總費(fèi)用B.單日費(fèi)用限額C.藥品費(fèi)用占比D.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)5.醫(yī)保智能審核中，“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”常見于以下哪些行為？A.虛構(gòu)患者就診記錄B.偽造醫(yī)療收費(fèi)憑證C.多次開具同一處方D.醫(yī)生無實(shí)際診療行為6.審核員在處理“藥品超量使用”預(yù)警時，需核查以下哪些內(nèi)容？A.藥品說明書規(guī)定的日劑量B.醫(yī)生處方權(quán)限C.患者病情與用藥匹配度D.醫(yī)院藥品庫存情況7.醫(yī)保智能審核中，“門診就診與住院診斷不符”預(yù)警可能涉及以下哪些情形？A.門診診斷與住院診斷完全不同B.門診用藥與住院診斷無關(guān)C.患者多次門診但無住院記錄D.醫(yī)生隨意更改診斷8.審核員在處理“藥品適應(yīng)癥不符”預(yù)警時，需核查以下哪些內(nèi)容？A.藥品說明書適應(yīng)癥B.患者病情與用藥匹配度C.醫(yī)生處方邏輯D.醫(yī)院用藥指南9.醫(yī)保智能審核中，“住院超標(biāo)準(zhǔn)”預(yù)警常見于以下哪些情況？A.住院天數(shù)超過地方醫(yī)保局標(biāo)準(zhǔn)B.住院費(fèi)用遠(yuǎn)超同期平均水平C.多次住院但病情無改善D.醫(yī)院虛構(gòu)住院理由10.審核員在處理“醫(yī)?？ó惖厥褂谩鳖A(yù)警時，需核查以下哪些內(nèi)容？A.患者異地就醫(yī)備案情況B.醫(yī)?？ó惖厥褂么螖?shù)C.醫(yī)院是否違規(guī)轉(zhuǎn)診D.醫(yī)保政策異地結(jié)算規(guī)定三、判斷題（每題1分，共20題）1.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中，“高頻預(yù)警規(guī)則”適用于所有違規(guī)行為的監(jiān)測。（×）2.若系統(tǒng)提示“藥品超量使用”，審核員應(yīng)直接攔截，無需進(jìn)一步核查。（×）3.醫(yī)保智能審核中，“重復(fù)就醫(yī)”預(yù)警僅適用于門診就診。（×）4.若系統(tǒng)提示“住院超標(biāo)準(zhǔn)”，審核員應(yīng)直接聯(lián)系醫(yī)院進(jìn)行解釋。（×）5.醫(yī)保智能審核中，“低頻預(yù)警”通常涉及高風(fēng)險違規(guī)行為。（×）6.審核員在處理“不合理用藥”預(yù)警時，可僅參考醫(yī)院內(nèi)部用藥指南。（×）7.醫(yī)保智能審核中，“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”預(yù)警僅涉及住院費(fèi)用。（×）8.若系統(tǒng)提示“藥品適應(yīng)癥不符”，審核員應(yīng)優(yōu)先核查醫(yī)生處方權(quán)限。（×）9.醫(yī)保智能審核中，“費(fèi)用異?！鳖A(yù)警僅適用于大額醫(yī)療費(fèi)用。（×）10.醫(yī)?？ó惖厥褂妙A(yù)警無需核查患者備案情況。（×）11.醫(yī)保智能審核中，“高頻預(yù)警規(guī)則”適用于所有地區(qū)。（×）12.審核員在處理“門診就診與住院診斷不符”時，可僅參考門診病歷。（×）13.醫(yī)保智能審核中，“藥品超量使用”預(yù)警僅涉及處方劑量。（×）14.醫(yī)保智能審核中，“住院超標(biāo)準(zhǔn)”預(yù)警僅適用于特定疾病。（×）15.審核員在處理“醫(yī)?？ó惖厥褂谩睍r，無需核查政策規(guī)定。（×）16.醫(yī)保智能審核中，“重復(fù)就醫(yī)”預(yù)警僅適用于多次就診同一醫(yī)院。（×）17.醫(yī)保智能審核中，“不合理用藥”預(yù)警無需核查患者用藥史。（×）18.醫(yī)保智能審核中，“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”預(yù)警僅涉及醫(yī)院行為。（×）19.醫(yī)保智能審核中，“費(fèi)用異?！鳖A(yù)警僅適用于住院費(fèi)用。（×）20.醫(yī)保智能審核中，“藥品適應(yīng)癥不符”預(yù)警無需核查醫(yī)生處方邏輯。（×）答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：醫(yī)?？⊕焓аa(bǔ)辦屬于個人賬戶管理范疇，不屬于智能審核系統(tǒng)的高頻預(yù)警監(jiān)測范圍。其余選項(xiàng)均屬于高頻預(yù)警范疇。2.B解析：藥品超量使用需優(yōu)先核查藥品說明書規(guī)定的日劑量，確保用藥合理。其余選項(xiàng)雖需核查，但非首要依據(jù)。3.A解析：“重復(fù)就醫(yī)”通常指同一患者短期內(nèi)多次就診同一科室，其余選項(xiàng)均不符合定義。4.B解析：門診就診與住院診斷不符需重點(diǎn)核查門診病歷與住院病歷是否一致，確保診療邏輯合理。5.B解析：醫(yī)?？ó惖厥褂脤儆诘皖l預(yù)警范疇，其余選項(xiàng)屬于高頻預(yù)警。6.B解析：不合理用藥預(yù)警需優(yōu)先參考國家醫(yī)保目錄說明書，確保用藥合規(guī)。7.D解析：費(fèi)用異常預(yù)警涉及住院總費(fèi)用、門診單次費(fèi)用、藥品費(fèi)用占比等指標(biāo)，需綜合核查。8.C解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)需重點(diǎn)核查醫(yī)療收費(fèi)憑證，確保收費(fèi)真實(shí)。9.B解析：藥品適應(yīng)癥不符常見于用藥劑量與病情不符，需核查用藥合理性。10.B解析：住院超標(biāo)準(zhǔn)預(yù)警需參考地方醫(yī)保局發(fā)布的住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保合規(guī)。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：高頻預(yù)警規(guī)則常見類型包括異常購藥記錄、大額醫(yī)療費(fèi)用、多次就診無病志，醫(yī)?？⊕焓аa(bǔ)辦屬于低頻預(yù)警。2.A、B、C解析：不合理用藥預(yù)警需核查藥品說明書、醫(yī)生處方權(quán)、患者既往用藥史，醫(yī)院用藥目錄需輔助參考。3.A、B、C解析：“重復(fù)就醫(yī)”預(yù)警可能涉及同一患者多次就診同一醫(yī)院、醫(yī)生虛構(gòu)就診記錄、患者使用不同醫(yī)?？ň驮\，住院與門診診斷不符屬于另一類預(yù)警。4.A、B、C、D解析：費(fèi)用異常預(yù)警需核查住院總費(fèi)用、單日費(fèi)用限額、藥品費(fèi)用占比、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，需綜合分析。5.A、B、C解析：“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”常見于虛構(gòu)就診記錄、偽造醫(yī)療收費(fèi)憑證、多次開具同一處方，醫(yī)生無實(shí)際診療行為屬于另一類違規(guī)。6.A、B、C解析：藥品超量使用需核查藥品說明書日劑量、醫(yī)生處方權(quán)限、患者病情與用藥匹配度，藥品庫存情況需輔助參考。7.A、B、D解析：“門診就診與住院診斷不符”預(yù)警可能涉及門診診斷與住院診斷完全不同、門診用藥與住院診斷無關(guān)、醫(yī)生隨意更改診斷，患者多次門診無住院記錄屬于另一類情況。8.A、B、C解析：藥品適應(yīng)癥不符需核查藥品說明書適應(yīng)癥、患者病情與用藥匹配度、醫(yī)生處方邏輯，醫(yī)院用藥指南需輔助參考。9.A、B、C解析：“住院超標(biāo)準(zhǔn)”預(yù)警常見于住院天數(shù)超過地方醫(yī)保局標(biāo)準(zhǔn)、住院費(fèi)用遠(yuǎn)超同期平均水平、多次住院但病情無改善，虛構(gòu)住院理由屬于另一類違規(guī)。10.A、B、D解析：“醫(yī)?？ó惖厥褂谩鳖A(yù)警需核查患者異地就醫(yī)備案情況、醫(yī)?？ó惖厥褂么螖?shù)、醫(yī)保政策異地結(jié)算規(guī)定，醫(yī)院是否違規(guī)轉(zhuǎn)診需輔助參考。三、判斷題答案與解析1.×解析：“高頻預(yù)警規(guī)則”僅適用于常見違規(guī)行為，低頻違規(guī)需人工核查。2.×解析：藥品超量使用需進(jìn)一步核查用藥合理性，不能直接攔截。3.×解析：“重復(fù)就醫(yī)”預(yù)警不僅適用于門診，也適用于住院。4.×解析：住院超標(biāo)準(zhǔn)需綜合核查，不能僅聯(lián)系醫(yī)院解釋。5.×解析：“低頻預(yù)警”通常涉及復(fù)雜違規(guī)行為，需人工核查。6.×解析：不合理用藥需參考國家醫(yī)保目錄說明書，醫(yī)院內(nèi)部指南僅作參考。7.×解析：“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”涉及住院、門診費(fèi)用均需核查。8.×解析：藥品適應(yīng)癥不符需優(yōu)先核查用藥合理性，處方權(quán)限需輔助參考。9.×解析：費(fèi)用異常預(yù)警不僅適用于大額費(fèi)用，也適用于單次費(fèi)用過高。10.×解析：“醫(yī)保卡異地使用”需核查患者備案情況，否則屬于違規(guī)。11.×解析：“高頻預(yù)警規(guī)則”需根據(jù)地區(qū)政策調(diào)整，并非所有地區(qū)適用。12.×解析：門診就診與住院診斷不符需綜合核查門診、住院病歷。13.×解析：藥品超量使用需核查處方劑量、用藥頻率、病情匹配度。14.×解析：“住院超標(biāo)準(zhǔn)”預(yù)警不僅適用于特定疾病，也適用于一般住院。15.×解析：“醫(yī)保卡異地使用”需核查政策規(guī)定，否則屬于違規(guī)