2026年醫(yī)保局基金監(jiān)管處副處長(zhǎng)面試欺詐騙保案件查處分析含答案一、案例分析題（共3題，每題20分，合計(jì)60分）1.案例背景某市醫(yī)保局在2025年開展專項(xiàng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)某連鎖藥店通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造診療記錄等方式騙取醫(yī)?；稹３醪秸{(diào)查發(fā)現(xiàn)，該藥店涉及虛開處方、過(guò)度診療等行為，涉案金額約200萬(wàn)元。醫(yī)保局決定立案調(diào)查，并要求該藥店立即整改。問(wèn)題：（1）作為醫(yī)保局基金監(jiān)管處副處長(zhǎng)，你會(huì)如何組織該案件的查處工作？（2）在調(diào)查過(guò)程中，如何確保證據(jù)鏈完整且合法？（3）若該案件涉及跨區(qū)域合作，應(yīng)如何協(xié)調(diào)相關(guān)部門聯(lián)合查處？2.案例背景某省醫(yī)保局接到群眾舉報(bào)，反映某醫(yī)院通過(guò)分解住院、虛假住院等方式騙取醫(yī)?；稹＝?jīng)初步核查，該醫(yī)院涉嫌將一個(gè)療程的治療拆分為多次住院，每次住院僅1-2天，并偽造相關(guān)醫(yī)療文書。初步估算，涉案金額超過(guò)300萬(wàn)元。問(wèn)題：（1）在立案調(diào)查前，應(yīng)采取哪些前期準(zhǔn)備工作？（2）若調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在系統(tǒng)性、團(tuán)伙性欺詐騙保行為，應(yīng)如何深挖線索？（3）在案件處理過(guò)程中，如何平衡行政處罰與司法追責(zé)的關(guān)系？3.案例背景某縣醫(yī)保局在隨機(jī)抽查中，發(fā)現(xiàn)某診所通過(guò)虛構(gòu)診療項(xiàng)目、串換藥品等方式騙取醫(yī)?；?。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該診所存在“大處方”“大檢查”等行為，且與部分藥品供應(yīng)商存在利益輸送。涉案金額約80萬(wàn)元。問(wèn)題：（1）在調(diào)查取證時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些環(huán)節(jié)？（2）若涉案人員試圖銷毀證據(jù)，應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？（3）案件查實(shí)后，如何制定合理的行政處罰方案？二、政策理解題（共2題，每題15分，合計(jì)30分）1.問(wèn)題《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確規(guī)定了欺詐騙保的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處罰措施。請(qǐng)結(jié)合實(shí)際案例，分析該條例在基金監(jiān)管中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。2.問(wèn)題近年來(lái)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管呈現(xiàn)出“大數(shù)據(jù)+信用懲戒”的趨勢(shì)。請(qǐng)結(jié)合當(dāng)前技術(shù)手段，談?wù)勅绾卫眯畔⒒侄翁嵘墼p騙保案件查處效率。三、情景模擬題（共1題，25分）問(wèn)題某市醫(yī)保局接到舉報(bào)，反映某醫(yī)院通過(guò)“掛床住院”方式騙取醫(yī)保基金。你作為基金監(jiān)管處副處長(zhǎng)，需帶隊(duì)前往該醫(yī)院開展調(diào)查。在調(diào)查過(guò)程中，你發(fā)現(xiàn)醫(yī)院負(fù)責(zé)人態(tài)度強(qiáng)硬，并試圖干擾調(diào)查。請(qǐng)模擬現(xiàn)場(chǎng)溝通，并說(shuō)明如何突破僵局。答案與解析一、案例分析題1.案例分析（1）組織查處工作-成立專案組：由副處長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，抽調(diào)稽核、法務(wù)、信息技術(shù)等部門人員組成專案組，明確分工。-制定調(diào)查方案：分析涉案藥店的歷史行為模式，確定重點(diǎn)檢查方向（如處方、病歷、財(cái)務(wù)流水等）。-多部門聯(lián)動(dòng)：聯(lián)合公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門，形成監(jiān)管合力。-公開曝光：對(duì)典型案例進(jìn)行公示，震懾違法行為。-跟蹤整改：要求藥店限期整改，并定期復(fù)查。（2）確保證據(jù)鏈完整-全面調(diào)取證據(jù)：包括電子病歷、處方、藥品銷售記錄、財(cái)務(wù)憑證等。-現(xiàn)場(chǎng)核查：突擊檢查藥店庫(kù)存、藥品流向等。-詢問(wèn)相關(guān)人員：調(diào)取藥店負(fù)責(zé)人、藥劑師、醫(yī)生等人員的證言。-法律程序：所有證據(jù)需符合《行政訴訟法》要求，避免非法證據(jù)排除。（3）跨區(qū)域合作-建立協(xié)作機(jī)制：與周邊省份醫(yī)保部門簽署合作協(xié)議，共享信息。-指定聯(lián)絡(luò)員：明確各區(qū)域負(fù)責(zé)人員，確保信息傳遞高效。-聯(lián)合執(zhí)法：必要時(shí)組織跨區(qū)域聯(lián)合檢查，形成統(tǒng)一行動(dòng)。2.案例分析（1）前期準(zhǔn)備工作-線索核實(shí)：對(duì)舉報(bào)信息進(jìn)行初步核查，排除虛假舉報(bào)。-數(shù)據(jù)比對(duì)：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，篩查異常住院記錄。-專家支持：邀請(qǐng)醫(yī)療、法律專家參與調(diào)查。-制定預(yù)案：準(zhǔn)備調(diào)查通知書、詢問(wèn)筆錄等法律文書。（2）深挖系統(tǒng)性線索-關(guān)聯(lián)分析：通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，排查是否存在團(tuán)伙作案。-外圍調(diào)查：調(diào)查醫(yī)院管理層、藥品供應(yīng)商等關(guān)鍵人員。-跨部門協(xié)作：聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門，深挖背后的利益鏈條。（3）行政與司法平衡-行政先行：先進(jìn)行行政處罰，若涉嫌犯罪再移交司法機(jī)關(guān)。-證據(jù)銜接：確保行政處罰證據(jù)能作為司法證據(jù)使用。-法律咨詢：邀請(qǐng)律師參與案件處理，避免法律風(fēng)險(xiǎn)。3.案例分析（1）調(diào)查取證重點(diǎn)-藥品流向：核查藥品采購(gòu)、使用、銷售記錄是否一致。-診療行為：檢查是否存在不合理用藥、過(guò)度檢查等行為。-財(cái)務(wù)賬目：審計(jì)藥店收入、支出是否真實(shí)。（2）應(yīng)對(duì)銷毀證據(jù)-突擊檢查：突然進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，減少銷毀機(jī)會(huì)。-電子取證：調(diào)取電腦、手機(jī)等電子數(shù)據(jù)。-外圍監(jiān)控：調(diào)查藥店周邊監(jiān)控錄像，查找線索。（3）行政處罰方案-依據(jù)法規(guī)：根據(jù)《條例》規(guī)定，處以罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算等處罰。-情節(jié)認(rèn)定：區(qū)分個(gè)人行為與團(tuán)伙作案，區(qū)別處理。-社會(huì)公示：對(duì)典型案例進(jìn)行公示，加強(qiáng)震懾。二、政策理解題1.《條例》應(yīng)用價(jià)值-明確法律依據(jù)：為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供法律支撐，提高執(zhí)法權(quán)威。-細(xì)化處罰標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行分類處罰，避免執(zhí)法隨意性。-強(qiáng)化社會(huì)共治：通過(guò)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、信用懲戒等措施，提升監(jiān)管合力。2.信息化手段提升效率-大數(shù)據(jù)分析：利用AI技術(shù)篩查異常交易，減少人工核查成本。-區(qū)塊鏈存證：確保醫(yī)療數(shù)據(jù)不可篡改，提高證據(jù)效力。-信用體系聯(lián)動(dòng)：將欺詐騙保行為納入征信系統(tǒng)，增加違法成本。三、情景模擬題模擬溝通及突破僵局-開場(chǎng)：表明身份，說(shuō)明來(lái)意，強(qiáng)調(diào)依法調(diào)查。-陳述證據(jù)：展示已掌握的初步證據(jù)（如異常數(shù)據(jù)、監(jiān)控錄像等）。