2026年醫(yī)?；饘徍艘?guī)范應(yīng)用練習(xí)題及解析一、單選題（共10題，每題2分）題目：1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪項不屬于醫(yī)保基金審核的重點監(jiān)管內(nèi)容？A.醫(yī)療服務(wù)項目是否符合目錄范圍B.醫(yī)保目錄外藥品的使用合理性C.醫(yī)療機構(gòu)收費項目的規(guī)范性D.患者自費項目的費用明細(xì)2.醫(yī)?；饘徍酥校?三查"制度指的是哪三項工作？A.審核查賬、現(xiàn)場核查、抽查復(fù)核B.醫(yī)療記錄查、藥品清單查、費用清單查C.定點機構(gòu)查、參保人員查、審核人員查D.基金收支查、醫(yī)療行為查、政策執(zhí)行查3.在審核異地就醫(yī)結(jié)算時，以下哪項是必須核實的關(guān)鍵信息？A.患者身份證號碼B.醫(yī)保電子憑證簽發(fā)記錄C.醫(yī)療機構(gòu)等級證明D.醫(yī)?？ㄊ褂么螖?shù)4.醫(yī)保基金審核中，"應(yīng)報未報"問題通常指什么情況？A.醫(yī)療機構(gòu)漏報收費項目B.參保人員未按規(guī)定報銷費用C.醫(yī)保信息系統(tǒng)未記錄部分費用D.審核人員未及時上報審核結(jié)果5.審核醫(yī)?；饡r，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機構(gòu)存在"分解住院"行為，以下哪項是典型表現(xiàn)？A.同一疾病分多次住院治療B.將短期住院拆分為多次長期住院C.醫(yī)療記錄中多次變更診斷D.費用清單中存在重復(fù)收費項目6.醫(yī)保基金審核中，"過度治療"問題的主要判斷依據(jù)是什么？A.治療方案超出醫(yī)保目錄范圍B.醫(yī)療費用明顯高于同類疾病標(biāo)準(zhǔn)C.患者多次使用同一藥品D.醫(yī)療機構(gòu)未提供完整病歷資料7.審核門診慢性病用藥時，以下哪項是重點關(guān)注指標(biāo)？A.藥品名稱是否在目錄內(nèi)B.用藥劑量是否超過常規(guī)C.用藥頻次是否合理D.患者是否提供診斷證明8.醫(yī)保基金審核中，"虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)"問題通常涉及哪些環(huán)節(jié)？A.病歷記錄、收費項目、費用清單B.醫(yī)保卡使用記錄、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、參保人員信息C.醫(yī)療設(shè)備使用記錄、藥品庫存記錄、財務(wù)報表D.醫(yī)療機構(gòu)績效考核、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、患者投訴記錄9.審核異地就醫(yī)結(jié)算時，以下哪項是必須核查的憑證？A.患者住院證明B.醫(yī)保電子憑證或社?？–.醫(yī)療機構(gòu)推薦函D.醫(yī)保報銷申請表10.醫(yī)?；饘徍酥?，"串換項目"問題的主要特征是什么？A.將非醫(yī)保項目冒充醫(yī)保項目B.將不同病種的項目合并收費C.將目錄內(nèi)藥品改為目錄外藥品D.將個人賬戶支付改為統(tǒng)籌基金支付二、多選題（共10題，每題3分）題目：1.醫(yī)?；饘徍酥?，以下哪些屬于"不合理用藥"的典型表現(xiàn)？A.使用非醫(yī)保目錄藥品B.用藥劑量超出說明書范圍C.用藥頻次與病情不符D.同時使用多種同類藥品2.審核住院費用時，以下哪些項目需要重點核查？A.醫(yī)療服務(wù)項目的合規(guī)性B.收費標(biāo)準(zhǔn)的合理性C.費用明細(xì)與醫(yī)囑的一致性D.醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)證明3.醫(yī)保基金審核中，"掛床住院"問題的主要特征是什么？A.患者未實際入住但辦理住院手續(xù)B.醫(yī)療記錄中存在無意義診療行為C.費用清單與實際治療不符D.多次辦理住院且間隔時間過短4.審核異地就醫(yī)結(jié)算時，以下哪些信息是必須核實的？A.參保人員異地就醫(yī)備案證明B.醫(yī)保電子憑證或社?？ㄊ褂糜涗汣.醫(yī)療機構(gòu)跨省結(jié)算協(xié)議D.醫(yī)療費用明細(xì)清單5.醫(yī)保基金審核中，"虛增服務(wù)量"問題通常涉及哪些環(huán)節(jié)？A.病歷記錄造假B.多次開具檢查或治療項目C.收費項目與實際服務(wù)不符D.謊稱患者病情加重6.審核門診慢性病用藥時，以下哪些指標(biāo)是重點關(guān)注內(nèi)容？A.用藥種類是否與病情匹配B.用藥劑量是否超出常規(guī)C.用藥頻次是否合理D.是否存在"大進(jìn)大出"用藥行為7.醫(yī)?；饘徍酥校?分解收費"問題的主要表現(xiàn)是什么？A.將單一服務(wù)拆分為多次收費B.將不同項目合并為同一項目收費C.收費項目與實際服務(wù)不符D.超標(biāo)準(zhǔn)收費8.審核住院費用時，以下哪些情況可能涉及"過度治療"？A.治療方案超出醫(yī)保目錄范圍B.醫(yī)療費用明顯高于同類疾病標(biāo)準(zhǔn)C.多次進(jìn)行不必要的檢查D.使用高端醫(yī)療設(shè)備但非必要9.醫(yī)?；饘徍酥校?串換項目"問題的主要特征是什么？A.將非醫(yī)保項目冒充醫(yī)保項目B.將不同病種的項目合并收費C.將目錄內(nèi)藥品改為目錄外藥品D.將個人賬戶支付改為統(tǒng)籌基金支付10.審核異地就醫(yī)結(jié)算時，以下哪些環(huán)節(jié)需要重點核查？A.參保人員異地就醫(yī)備案狀態(tài)B.醫(yī)保電子憑證或社?？ㄊ褂糜涗汣.醫(yī)療機構(gòu)跨省結(jié)算協(xié)議D.醫(yī)療費用明細(xì)與實際治療是否匹配三、判斷題（共10題，每題1分）題目：1.醫(yī)保基金審核中，"應(yīng)報未報"問題通常指醫(yī)療機構(gòu)漏報收費項目。（√）2.審核門診慢性病用藥時，患者必須提供完整病歷才能報銷。（×）3.醫(yī)?；饘徍酥校?虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)"問題主要涉及病歷記錄造假。（√）4.審核異地就醫(yī)結(jié)算時，參保人員無需備案即可直接報銷。（×）5.醫(yī)?；饘徍酥校?過度治療"問題通常指治療方案超出醫(yī)保目錄范圍。（×）6.審核住院費用時，所有目錄外藥品的使用均屬于不合理用藥。（×）7.醫(yī)?；饘徍酥?，"掛床住院"問題主要特征是患者未實際入住但辦理住院手續(xù)。（√）8.審核門診慢性病用藥時，用藥頻次越高越合理。（×）9.醫(yī)保基金審核中，"串換項目"問題通常指將非醫(yī)保項目冒充醫(yī)保項目。（√）10.審核異地就醫(yī)結(jié)算時，所有醫(yī)療費用均可直接報銷，無需額外核查。（×）四、簡答題（共5題，每題5分）題目：1.簡述醫(yī)保基金審核中"三查"制度的主要內(nèi)容。2.醫(yī)保基金審核中，"不合理用藥"的主要表現(xiàn)有哪些？如何判定？3.審核異地就醫(yī)結(jié)算時，需要核查哪些關(guān)鍵信息？4.醫(yī)保基金審核中，"過度治療"問題的主要特征是什么？如何防范？5.醫(yī)保基金審核中，"掛床住院"問題的主要表現(xiàn)有哪些？如何避免？五、案例分析題（共2題，每題10分）題目：1.案例：某患者因高血壓住院治療，病歷顯示多次使用目錄外藥品，且用藥劑量遠(yuǎn)超常規(guī)。審核人員發(fā)現(xiàn)該患者未辦理慢性病備案，但費用已通過醫(yī)保結(jié)算。請問：-該案例涉及哪些審核問題？-如何判定是否存在"不合理用藥"？-審核人員應(yīng)如何處理？2.案例：某患者通過醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算報銷住院費用，但審核發(fā)現(xiàn)其住院期間多次進(jìn)行不必要的檢查，且費用清單中部分項目與實際治療不符。請問：-該案例涉及哪些審核問題？-如何判定是否存在"過度治療"？-審核人員應(yīng)如何處理？答案及解析一、單選題答案及解析1.D-解析：醫(yī)?；饘徍说闹攸c監(jiān)管內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)項目合規(guī)性、目錄外藥品使用合理性、收費項目規(guī)范性等，但患者自費項目的費用明細(xì)屬于個人消費范疇，不屬于審核監(jiān)管范圍。2.A-解析："三查"制度指審核查賬、現(xiàn)場核查、抽查復(fù)核，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心流程。其他選項描述不準(zhǔn)確。3.B-解析：異地就醫(yī)結(jié)算需核實醫(yī)保電子憑證簽發(fā)記錄，確保參保人員按規(guī)定備案且使用合規(guī)。其他選項非關(guān)鍵信息。4.A-解析："應(yīng)報未報"指醫(yī)療機構(gòu)漏報收費項目，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失。其他選項描述不符。5.B-解析："分解住院"指將短期住院拆分為多次長期住院，以套取更多醫(yī)保基金。其他選項描述不符。6.B-解析："過度治療"指醫(yī)療費用明顯高于同類疾病標(biāo)準(zhǔn)，如多次不必要的檢查或使用高端設(shè)備。其他選項非典型特征。7.C-解析：門診慢性病用藥審核重點關(guān)注用藥頻次是否合理，如一個月內(nèi)多次使用同一藥品可能存在套取資金風(fēng)險。其他選項非關(guān)鍵指標(biāo)。8.A-解析："虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)"問題主要涉及病歷記錄、收費項目、費用清單造假。其他選項描述不符。9.B-解析：異地就醫(yī)結(jié)算必須核查醫(yī)保電子憑證或社?？?，確保參保人員合規(guī)使用。其他選項非關(guān)鍵憑證。10.A-解析："串換項目"指將非醫(yī)保項目冒充醫(yī)保項目報銷，屬于典型套取資金行為。其他選項描述不符。二、多選題答案及解析1.A、B、C-解析："不合理用藥"包括非醫(yī)保目錄藥品、用藥劑量超標(biāo)、用藥頻次不符等，同時使用多種同類藥品可能涉及濫用，但非典型表現(xiàn)。2.A、B、C-解析：住院費用審核需核查服務(wù)項目合規(guī)性、收費標(biāo)準(zhǔn)合理性、費用明細(xì)與醫(yī)囑一致性，醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)證明非核心審核內(nèi)容。3.A、B、C-解析："掛床住院"特征包括患者未實際入住、無意義診療行為、費用與實際治療不符。其他選項非典型表現(xiàn)。4.A、B、D-解析：異地就醫(yī)結(jié)算需核實備案證明、電子憑證或社保卡使用記錄、費用明細(xì)與實際治療是否匹配，跨省結(jié)算協(xié)議非必需。5.A、B、C-解析："虛增服務(wù)量"涉及病歷造假、多次開具檢查或治療項目、收費項目與實際服務(wù)不符。其他選項非典型表現(xiàn)。6.A、B、C-解析：門診慢性病用藥審核關(guān)注用藥種類、劑量、頻次是否合理，"大進(jìn)大出"用藥行為屬于套取資金風(fēng)險，但非重點關(guān)注指標(biāo)。7.A、C-解析："分解收費"指將單一服務(wù)拆分多次收費或收費項目與實際服務(wù)不符，其他選項描述不符。8.A、B、C-解析："過度治療"特征包括治療方案超出醫(yī)保目錄、費用高于同類疾病標(biāo)準(zhǔn)、多次不必要的檢查，使用高端設(shè)備非必然特征。9.A、C-解析："串換項目"指非醫(yī)保項目冒充醫(yī)保項目或目錄內(nèi)藥品改為目錄外藥品，其他選項描述不符。10.A、B、D-解析：異地就醫(yī)結(jié)算需核查備案狀態(tài)、電子憑證或社?？ㄊ褂糜涗?、費用明細(xì)與實際治療是否匹配，跨省結(jié)算協(xié)議非必需。三、判斷題答案及解析1.√-解析："應(yīng)報未報"指醫(yī)療機構(gòu)漏報收費項目，屬于審核重點監(jiān)管內(nèi)容。2.×-解析：部分慢性病用藥無需完整病歷，但需符合備案要求。3.√-解析："虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)"主要涉及病歷造假，如偽造醫(yī)囑、檢查記錄等。4.×-解析：異地就醫(yī)必須備案才能報銷，否則費用不予結(jié)算。5.×-解析："過度治療"指醫(yī)療費用明顯高于同類疾病標(biāo)準(zhǔn)，非治療方案超出目錄。6.×-解析：目錄外藥品使用是否合理需結(jié)合病情判斷，非絕對不合理。7.√-解析："掛床住院"指患者未實際入住但辦理住院手續(xù)，屬于套取資金風(fēng)險。8.×-解析：用藥頻次越高未必越合理，需結(jié)合病情判斷。9.√-解析："串換項目"指非醫(yī)保項目冒充醫(yī)保項目，屬于典型套取資金行為。10.×-解析：異地就醫(yī)結(jié)算需核查備案狀態(tài)、費用明細(xì)等，非所有費用均可直接報銷。四、簡答題答案及解析1.醫(yī)?；饘徍?三查"制度的主要內(nèi)容：-審核查賬：核對醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)報表、收費清單與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)是否一致。-現(xiàn)場核查：實地檢查醫(yī)療機構(gòu)病歷、藥品庫存、設(shè)備使用情況。-抽查復(fù)核：隨機抽查審核結(jié)果，確保監(jiān)管質(zhì)量。2."不合理用藥"的主要表現(xiàn)及判定：-表現(xiàn)：非醫(yī)保目錄藥品、用藥劑量超標(biāo)、用藥頻次不符、濫用抗生素等。-判定：結(jié)合病歷、用藥指南、同類疾病標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷。3.異地就醫(yī)結(jié)算核查的關(guān)鍵信息：-備案證明：確保參保人員按規(guī)定備案。-電子憑證或社保卡：核實身份及就醫(yī)記錄。-費用明細(xì)：檢查與實際治療是否匹配。4."過度治療"的特征及防范：-特征：治療方案超出醫(yī)保目錄、費用高于同類疾病標(biāo)準(zhǔn)、多次不必要的檢查。-防范：加強病歷審核、規(guī)范診療行為、強化監(jiān)管力度。5."掛床住院"的表現(xiàn)及避免方法：-表現(xiàn)：患者未實際入住但辦理住院、無意義診療行為、費用與實際治療不符。-避免