圍術(shù)期腦卒中發(fā)病機制、風險分層及管理策略2026圍術(shù)期腦卒中是一種嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，與較高的發(fā)病情況、殘疾率及死亡率密切相關(guān)。其定義為在手術(shù)過程中或術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的腦卒中。在大多數(shù)非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)中，顯性圍術(shù)期缺血性腦卒中發(fā)病率約為0.1%-1%；而在心臟手術(shù)或大型血管手術(shù)等高風險手術(shù)中，這一發(fā)病率會攀升至5%-10%。此外，接受非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)的患者中，多達10%的人可能會出現(xiàn)隱匿性腦卒中（即術(shù)后影像學(xué)檢查顯示存在，但臨床上無明顯癥狀的梗死灶）。圍術(shù)期腦卒中以缺血性為主，而非出血性，此類腦卒中往往導(dǎo)致患者住院時間延長、功能自主能力下降以及圍術(shù)期死亡率顯著升高。盡管外科手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期管理水平不斷進步，但在過去二十年中，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)病率仍呈上升趨勢，這主要歸因于患者群體老齡化且伴有多種慢性疾病。本文對圍術(shù)期腦卒中的關(guān)鍵危險因素、發(fā)病機制、循證預(yù)防策略及治療方法進行綜述，著重介紹近期相關(guān)指南及研究進展。危險因素與分層患者相關(guān)危險因素諸多與患者自身相關(guān)的因素會提升圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的可能性。既往存在腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史是極為關(guān)鍵的預(yù)測指標之一，特別是當既往腦卒中發(fā)生在過去9個月內(nèi)時，這種關(guān)聯(lián)性更為顯著。隨著年齡增長，腦卒中風險呈獨立上升趨勢，65歲之后尤為明顯，85歲以上患者的風險增幅最為突出。諸如高血壓、糖尿病以及慢性腎臟病等慢性血管疾病，會通過推動動脈粥樣硬化進程以及引發(fā)內(nèi)皮功能障礙，進而加大腦卒中風險。女性圍術(shù)期腦卒中風險升高這一關(guān)聯(lián)結(jié)論并不統(tǒng)一，推測可能與絕經(jīng)后動脈粥樣硬化加速有關(guān)，不過不同研究所得結(jié)果存在差異。像心房顫動（AF）、左心室血栓或嚴重心力衰竭等心臟疾病，因其具有潛在的栓子形成風險，會顯著提升腦卒中風險，且圍術(shù)期若中斷抗凝治療，該風險將進一步加劇。其他相關(guān)因素還包括嚴重的頸動脈狹窄（尤其是程度較重且有臨床癥狀的情況），這會在手術(shù)過程中大幅增加栓子脫落及腦灌注不足的風險。顱內(nèi)動脈狹窄也可能提高發(fā)病風險（盡管相關(guān)證據(jù)尚有限），針對這類患者，臨床多采用強化藥物治療方案。此外，卵圓孔未閉可能通過反常栓塞機制，一定程度上增加腦卒中風險。部分研究表明，有先兆偏頭痛可能使圍術(shù)期腦卒中風險稍有上升，這或許與腦血管反應(yīng)性增強或促凝機制激活有關(guān)。手術(shù)相關(guān)危險因素特定類型的外科手術(shù)本身便具有較高的腦卒中風險。心臟外科手術(shù)，尤其是冠狀動脈搭橋術(shù)以及瓣膜置換術(shù)，其圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率相對較高（約為1%-3%）；在復(fù)雜的主動脈弓手術(shù)中，這一比例甚至?xí)^5%。這些手術(shù)操作涉及對心臟及大血管的處理，有可能導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊或血栓脫落；此外，體外循環(huán)過程可能引發(fā)促炎反應(yīng)以及血液高凝狀態(tài)，從而進一步增加腦卒中發(fā)生的風險。與之相比，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的腦卒中風險（約0.5%）低于冠狀動脈搭橋術(shù)。盡管針對二尖瓣和主動脈瓣的微創(chuàng)心臟手術(shù)，不同研究所得出的腦卒中風險結(jié)果存在差異，但經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后，無癥狀性腦梗死的發(fā)生更為頻繁。諸如開放式主動脈瘤修復(fù)術(shù)或頸動脈血運重建術(shù)等大型血管手術(shù)，因其涉及直接的血管操作以及潛在的斑塊栓塞風險，同樣會使腦卒中風險升高。從歷史數(shù)據(jù)來看，頸動脈支架置入術(shù)的腦卒中發(fā)生率高于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，但近期研究數(shù)據(jù)（如CREST-2注冊研究）顯示支架置入術(shù)的安全性有所提升，其腦卒中發(fā)生率約為1.6%-1.8%，與頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)相近。癥狀性頸動脈狹窄患者面臨的風險尤為突出。對于無癥狀性頸動脈狹窄，ACST-2試驗數(shù)據(jù)表明，無論是支架置入術(shù)還是內(nèi)膜切除術(shù)，患者在術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生嚴重致殘性腦卒中或死亡的風險大致為1%（若將非致殘性腦卒中一并計入，該風險約為2%-3%），兩種術(shù)式在這方面并無顯著差異。值得注意的是，此類手術(shù)干預(yù)后，無癥狀性缺血性病灶較為常見。在頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后，5%-10%的患者會出現(xiàn)此類情況；而在頸動脈支架置入術(shù)后，這一比例可達30%-50%。經(jīng)頸動脈血運重建術(shù)作為一種針對高手術(shù)風險患者的新型復(fù)合技術(shù)，已顯示出相似的良好腦卒中預(yù)后效果（圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率約為1%-2%）。涉及顱內(nèi)血管操作的神經(jīng)外科手術(shù)，在圍術(shù)期具有相對較高的腦卒中風險。例如，針對未破裂動脈瘤的夾閉術(shù)或栓塞術(shù)，術(shù)后腦卒中發(fā)生率報告顯示在5%-12%之間，還伴有顱內(nèi)出血的額外風險。顱內(nèi)膠質(zhì)瘤切除術(shù)，無論腫瘤分級如何，腦卒中發(fā)生率約為12%-16%。這些較高的發(fā)生率充分凸顯了神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)的復(fù)雜性與挑戰(zhàn)性。除了臨床上有明顯癥狀的腦卒中之外，神經(jīng)外科手術(shù)后通過彌散加權(quán)磁共振成像（DWI）檢測發(fā)現(xiàn)，無癥狀（隱匿性）腦梗死的發(fā)生率較高—術(shù)后影像學(xué)檢查顯示，約15%-45%的患者會出現(xiàn)新發(fā)的缺血性病灶。與之相比，非心臟、非血管類手術(shù)的圍術(shù)期腦卒中風險通常要低得多（約0.1%-1%）。在此類手術(shù)中，圍術(shù)期腦卒中往往易發(fā)生于存在多種潛在風險因素的患者，或是接受急診手術(shù)的患者。急診手術(shù)本身即為引發(fā)腦卒中的一個獨立風險因素，這可能是由于在緊急狀況下，幾乎無法對患者的術(shù)前身體狀況進行優(yōu)化處理。表1匯總了不同術(shù)式圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率情況?？傮w來說，典型的高腦卒中風險患者為老年人群，這類患者往往存在多種血管相關(guān)的合并癥（例如既往有腦卒中病史、心房顫動、冠狀動脈疾病或頸動脈疾病、腎功能不全等），且正在接受大型手術(shù)。圖1總結(jié)了與患者自身及手術(shù)操作相關(guān)的關(guān)鍵風險分層因素，這些因素對于識別高風險個體至關(guān)重要。實際上，經(jīng)過驗證的風險分層工具（如圍術(shù)期腦卒中風險指數(shù)）顯示，具備5個及以上此類關(guān)鍵風險因素（比如年齡≥62歲、有腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部疾病、腎衰竭等）的患者，其圍術(shù)期發(fā)生腦卒中的幾率顯著增加，認定這類患者為高腦卒中風險人群。借助基于電子病歷的臨床決策支持系統(tǒng)，對這些高腦卒中風險患者予以主動識別與管理，能夠推動術(shù)前及時開展神經(jīng)內(nèi)科會診或由腦卒中專家進行評估。這不僅有助于實施個性化干預(yù)措施，還能提升對護理措施的遵循程度。此外，研究人員還構(gòu)建了其他多種預(yù)測模型。這些模型綜合考量患者相關(guān)因素與手術(shù)相關(guān)變量，旨在輔助識別高腦卒中風險病例（詳見表2）。其中涵蓋了美國外科醫(yī)師學(xué)會-國家外科質(zhì)量改進計劃（ACS-NSQIP）腦卒中風險模型、圍術(shù)期腦卒中風險指數(shù)以及針對非心臟手術(shù)的術(shù)后腦卒中評分模型。這些模型均借助年齡、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史、合并癥情況以及手術(shù)類型等因素，較為準確地預(yù)估圍術(shù)期腦卒中風險。針對心臟手術(shù)，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（SocietyofThoracicSurgeons）2018年發(fā)布的風險模型，針對不同心臟手術(shù)類型給出了相應(yīng)的腦卒中風險評估，凸顯了依據(jù)具體手術(shù)情境進行風險預(yù)測的重要性。

評分名稱|

手術(shù)類型

預(yù)測結(jié)局

納入特征

AUC值A(chǔ)CS-NSQIP卒中風險模型非心臟、非神經(jīng)科手術(shù)術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生腦卒中、嚴重心臟并發(fā)癥及死亡情況年齡、冠心病病史、腦卒中病史、急診手術(shù)情況、血清鈉水平、肌酐水平、血細胞比容、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）身體狀況分級，以及手術(shù)術(shù)式0.876（驗證隊列）圍手術(shù)期卒中風險指數(shù)非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期30天內(nèi)發(fā)生的卒中情況年齡≥62歲、近期發(fā)生心肌梗死、腎衰竭、有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史、正在接受透析治療、患有高血壓、慢性阻塞性肺病、有吸煙史以及體重指數(shù)（BMI）情況0.80（驗證隊列）卒中風險分層輔助評分非心臟手術(shù)

術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生缺血性卒中情況

年齡、性別、種族與族裔、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會身體狀況分級、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史、頸動脈狹窄情況、卵圓孔未閉情況、偏頭痛病史、高血壓病史、心房顫動病史、急診手術(shù)情況，以及手術(shù)類型（神經(jīng)外科手術(shù)、血管外科手術(shù)）

0.88（驗證隊列）2018年胸外科醫(yī)師協(xié)會心臟手術(shù)卒中風險模型

成人心臟手術(shù)

住院期間或術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生卒中患者人口學(xué)特征、合并癥情況、手術(shù)相關(guān)因素、既往心臟介入治療史，以及針對特定心臟手術(shù)的更多個體化信息0.656*（瓣膜）；0.697*（冠狀動脈旁路移植術(shù)）；0.632*（瓣膜+冠狀動脈旁路移植術(shù)）病理生理學(xué)圍術(shù)期缺血性卒中主要源于手術(shù)期間或術(shù)后誘發(fā)的栓塞機制。術(shù)中對心臟、主動脈或大血管進行操作時，可能致使血栓或動脈粥樣硬化斑塊碎片脫落，進而引發(fā)腦栓塞，心臟手術(shù)及血管手術(shù)?？烧T發(fā)這一機制，即便非心臟手術(shù)，在易患人群中（如因心房顫動或反常栓塞）也可能引發(fā)栓塞性卒中。此外，手術(shù)會誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)以及短暫的血液高凝狀態(tài)，進一步增大了血栓栓塞風險。圍術(shù)期暫停長期抗凝或抗血小板治療，會使患者暫時處于無保護狀態(tài)，進而進一步加大此類風險。對于卵圓孔未閉患者，術(shù)中或術(shù)后胸腔內(nèi)壓力突然升高，或出現(xiàn)靜脈血栓形成（如圍術(shù)期深靜脈血栓），都可能導(dǎo)致反常性動脈栓塞。某些手術(shù)后（尤其是心臟手術(shù)，大型非心臟手術(shù)也較為常見）常出現(xiàn)新發(fā)心房顫動（房顫）。若此時中斷抗凝治療，左心房易形成血栓，從而使卒中風險急劇增加。低灌注是另一個關(guān)鍵機制。術(shù)中低血壓、大動脈鉗夾或麻醉深度過深均有可能減少腦血流量，尤其在存在腦血管狹窄或側(cè)支循環(huán)不佳的患者中，這可能引發(fā)腦分水嶺梗死或全腦缺血。因此，在手術(shù)關(guān)鍵時期，細致的血流動力學(xué)管理對于維持充足的腦灌注至關(guān)重要。圍術(shù)期出血性卒中雖較為少見，但其病因可能涉及手術(shù)操作、抗凝治療、術(shù)后高血壓或既往顱內(nèi)病變等因素。表3按時間分層，對圍術(shù)期卒中的發(fā)病機制進行了詳細概述。表3

圍術(shù)期卒中發(fā)生機制（按發(fā)生時間分類）

時間

機制

術(shù)中心臟或主動脈操作引發(fā)的栓塞事件

低血壓或血管鉗夾導(dǎo)致的低灌注

術(shù)后新發(fā)心房顫動

心肌梗死

高凝狀態(tài)

血流動力學(xué)不穩(wěn)定與膿毒癥手術(shù)并發(fā)癥術(shù)前風險評估與優(yōu)化策略所有接受外科手術(shù)的患者，尤其是那些存在顯著腦血管或心血管危險因素的患者，例如近期發(fā)生過腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、心房顫動（AF）或患有頸動脈疾病，均需在術(shù)前進行全面細致的腦卒中風險評估。理論上，對于發(fā)生缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲6個月（最佳為9個月）進行，因為在此期間，腦卒中的復(fù)發(fā)風險會顯著降低。不過，存在一些無需遵循該延遲原則的情況，例如頸動脈血運重建術(shù)、急性冠狀動脈介入術(shù)以及針對感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)等急診手術(shù)。對于腦卒中風險極高且手術(shù)獲益有限的患者，或許有必要重新審視是否實施擇期手術(shù)。近期出現(xiàn)癥狀且頸動脈狹窄程度>70%的患者，在開展其他大型擇期手術(shù)前，應(yīng)考慮施行頸動脈血運重建術(shù)。不過，對于無癥狀患者，通常不主張進行常規(guī)的預(yù)防性頸動脈血運重建術(shù)，除非存在特定臨床情形（例如，對側(cè)頸動脈閉塞）。對于腦卒中高危個體（例如，有既往腦卒中病史或存在提示動脈疾病的頸動脈雜音），術(shù)前有必要開展針對性的神經(jīng)學(xué)評估以及頸動脈影像學(xué)檢查（超聲檢查或磁共振血管造影），以此為圍術(shù)期管理提供指導(dǎo)。反之，對于低風險或中風險的無癥狀患者，不推薦進行常規(guī)的頸動脈篩查。針對手術(shù)患者無癥狀性頸動脈狹窄的最佳管理策略（藥物治療與預(yù)防性干預(yù)措施的抉擇），仍有待正在進行的CREST-2試驗結(jié)果予以明確。對于已知存在主動脈粥樣硬化或主動脈瘤的患者，同樣需要在術(shù)前開展細致評估以降低卒中風險。諸如計算機斷層血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）等先進成像技術(shù)，能夠精準識別主動脈結(jié)構(gòu)異常以及具有高風險的動脈粥樣硬化斑塊。在術(shù)中，推薦借助CTA或TEE等成像技術(shù)來指導(dǎo)操作，優(yōu)化主動脈阻斷鉗與插管的放置位置，以此降低栓塞風險。藥物管理圍術(shù)期抗栓藥物的管理，需要在卒中風險與出血風險之間進行權(quán)衡，這一過程離不開多學(xué)科的協(xié)同配合以及共同決策。對于因二級卒中預(yù)防（例如既往有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史）而正在服用阿司匹林的患者，現(xiàn)行指南主張，在圍術(shù)期持續(xù)使用阿司匹林，除非所行手術(shù)存在較高的出血風險（例如顱內(nèi)手術(shù)、脊柱手術(shù)或大型腫瘤手術(shù)）。若面臨此類手術(shù)，通常需在術(shù)前約7天停用阿司匹林。然而，若抗血小板治療是因頸動脈或顱內(nèi)支架置入而起，那么從理想狀態(tài)來講，擇期手術(shù)應(yīng)在支架置入后至少推遲6個月進行。倘若因臨床實際情況無法避免提前手術(shù)，參考心臟病學(xué)相關(guān)文獻建議，可考慮采用靜脈注射坎格雷洛進行橋接治療。噻吩吡啶類藥物（如氯吡格雷）通常建議在術(shù)前5-7天停用。需要重點指出的是，由于圍術(shù)期新啟用阿司匹林用于一級心血管預(yù)防，不僅無法帶來明確獲益，反而會增加風險，如POISE-2試驗所證實的那樣，圍手術(shù)期不建議重新開始使用阿司匹林進行心血管病一級預(yù)防。對于因心房顫動（AF）或植入機械心臟瓣膜而正在使用華法林或直接口服抗凝劑的患者，需制定個體化的治療方案。一般而言，華法林通常在術(shù)前約5天停用，直接口服抗凝劑則依據(jù)腎功能情況，在術(shù)前2-3天停用。于血栓形成風險較高的患者，包括機械二尖瓣置換術(shù)后患者、近期發(fā)生過血栓栓塞事件的患者，以及患有抗磷脂綜合征的患者，可采用腸外抗凝劑（如低分子量肝素）進行橋接治療。對于血栓風險較低的患者，常規(guī)進行橋接治療并無必要，因為這不僅無法降低血栓風險，反而會增加出血風險。對于無法耐受長期抗凝治療或存在抗凝禁忌的房顫患者，推薦考慮采用非藥物性的卒中預(yù)防策略，如左心耳封堵術(shù)（例如使用WATCHMAN封堵器）。對于既往未使用過β受體阻滯劑的患者，不建議在術(shù)前即刻啟用該類藥物，尤其是大劑量用藥。這是因為圍術(shù)期低血壓可能引發(fā)卒中風險升高。相反，對于長期接受β受體阻滯劑治療的患者，應(yīng)持續(xù)用藥，避免突然停藥。盡管圍術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物能夠降低術(shù)后心臟并發(fā)癥的發(fā)生幾率，但對于圍術(shù)期卒中發(fā)生率的降低并無顯著效果?？傮w而言，在進行藥物管理時，應(yīng)確保必要的保護性治療措施（如β受體阻滯劑、他汀類藥物、抗凝劑的合理使用）得以維持，同時通過合理調(diào)整抗血小板藥物及抗凝藥物的使用，將出血風險降至最低。術(shù)中管理術(shù)中卒中管理的主要目標在于維持腦灌注，并在手術(shù)期間最大程度降低栓塞風險。血流動力學(xué)監(jiān)測與控制盡管眾所周知，嚴重且長時間的低血壓會導(dǎo)致包括卒中在內(nèi)的終末器官損傷，但評估靜脈應(yīng)用血管升壓藥以使術(shù)中血壓達到更高目標值的隨機試驗并未得出明確結(jié)論，部分試驗甚至顯示出有害影響。在有更確鑿的證據(jù)出現(xiàn)之前，切實可行的方法依然是避免出現(xiàn)明顯的低血壓，確保腦灌注穩(wěn)定，尤其是在麻醉誘導(dǎo)和主要動脈鉗夾等關(guān)鍵階段。當前指南建議，在體外循環(huán)心臟手術(shù)期間，應(yīng)及時糾正低血壓，將平均動脈壓維持在60-65mmHg之間。不過，對于已知存在腦血管功能受損的患者，設(shè)定更高的平均動脈壓目標或許是合適的。手術(shù)技巧在接受心血管手術(shù)的患者中，尤其是那些涉及主動脈操作的患者，栓塞性卒中仍是一個備受關(guān)注的重要問題，卒中風險與手術(shù)持續(xù)時間直接相關(guān)。盡管非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)和非接觸技術(shù)均旨在最大程度減少對主動脈的直接操作，但大量證據(jù)表明，非接觸技術(shù)在顯著降低卒中發(fā)生率方面效果顯著。此外，在頸動脈支架置入術(shù)和心臟手術(shù)等高風險手術(shù)中使用的栓塞保護裝置和血流逆轉(zhuǎn)技術(shù)，通過捕獲栓塞碎片，在降低圍術(shù)期卒中發(fā)生率方面頗具前景。具體來說，經(jīng)頸動脈血運重建術(shù)采用直接經(jīng)頸動脈入路，同時在近端夾閉頸動脈以實現(xiàn)動態(tài)血流逆轉(zhuǎn)，從而使栓子偏離腦循環(huán)，降低腦缺血事件的發(fā)生風險。另一方面，在非心臟手術(shù)中，特定的手術(shù)體位及管理策略可能會對腦灌注產(chǎn)生負面影響，進而增加卒中風險。肩部手術(shù)中常用的沙灘椅體位，會顯著降低腦灌注壓，尤其在腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損或存在腦血管狹窄的患者中，這一體位會增加卒中風險。對于卒中風險較高的患者，或許有必要采用替代性的體位策略或進行術(shù)中監(jiān)測，以預(yù)防與低灌注相關(guān)的卒中。神經(jīng)生理監(jiān)測術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測手段，包括體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位、腦電圖監(jiān)測以及經(jīng)顱多普勒超聲等，能夠快速識別腦與脊髓缺血狀況，或是檢測到微栓子。在涉及升主動脈、主動脈弓，亦或是胸腹主動脈修復(fù)等高風險手術(shù)操作過程中，這些監(jiān)測手段尤為重要，有助于及時采取干預(yù)措施。術(shù)后管理神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測與早期診斷約半數(shù)圍手術(shù)期卒中發(fā)生在術(shù)后最初24小時內(nèi)，因此術(shù)后早期監(jiān)測及卒中的及時發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。由于殘余麻醉效應(yīng)、長時間氣管插管導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜作用、術(shù)后止痛藥物的使用以及卒中引發(fā)的意識改變等因素，圍手術(shù)期卒中的快速診斷仍頗具挑戰(zhàn)。因此，應(yīng)全面推行結(jié)構(gòu)化的神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測方案。在每次術(shù)后常規(guī)評估（各護理班次及醫(yī)生查房期間），均至少應(yīng)開展一次基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)評估。對于卒中高?；颊?，例如老年人、有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史者、接受了卒中高風險手術(shù)者或存在多種合并癥的患者，建議在術(shù)后早期增加神經(jīng)系統(tǒng)檢查的頻次。具體而言，對于卒中高危人群，在術(shù)后的首個24小時內(nèi)，可每2至4小時進行一次針對性神經(jīng)系統(tǒng)檢查；隨著最初的高危時段過去，檢查頻次可逐步降低。外科科室的醫(yī)護人員應(yīng)接受系統(tǒng)培訓(xùn)，以便能夠借助標準化工具識別卒中癥狀，如采用面部（Face）、上肢（Arm）、言語（Speech）、時間（Time）篩查工具，或經(jīng)改良后便于在床邊快速應(yīng)用的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）。一旦懷疑發(fā)生卒中，應(yīng)立即啟動院內(nèi)卒中應(yīng)急小組，并安排緊急神經(jīng)科會診。房顫監(jiān)測除明顯的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損外。術(shù)后監(jiān)測的另一重要方面為心房顫動（房顫）的監(jiān)測。新發(fā)房顫是常見的術(shù)后并發(fā)癥，可顯著增加卒中風險。術(shù)后房顫會大幅提升卒中風險，在心臟手術(shù)后尤為常見（發(fā)生率30%-60%），在非心臟手術(shù)后相對少見（約3%）。老年患者以及合并充血性心力衰竭、高血壓或冠狀動脈疾病的患者，發(fā)生房顫的風險更高。與手術(shù)相關(guān)的危險因素包括低血容量、術(shù)中低血壓、貧血、創(chuàng)傷及代謝紊亂，其中心臟/胸部手術(shù)的風險最高。經(jīng)過驗證的臨床風險評分系統(tǒng)（CHA2DS2-VASc、HATCH、POAF及COM-AF），可對從持續(xù)遠程心電監(jiān)測或長時間心律監(jiān)測中獲益最大的患者進行分層。在心臟手術(shù)中，諸如左側(cè)后心包切開術(shù)等措施可能降低術(shù)后房顫的發(fā)生率，不過目前相關(guān)確證性試驗仍在進行中?？顾ㄖ委煼桨傅闹貑⑿g(shù)后重啟抗凝或抗血小板治療時，需審慎權(quán)衡血栓形成與出血風險。美國外科醫(yī)師學(xué)會、加拿大心血管學(xué)會以及美國心臟病學(xué)會現(xiàn)行指南建議，對于低出血風險手術(shù)，若止血充分，術(shù)后24小時即可重啟抗凝治療；對于高出血風險手術(shù)，應(yīng)在術(shù)后48至72小時重啟。通常在上述時間段內(nèi)恢復(fù)使用華法林或直接口服抗凝藥，具體時機需基于全面的個體化風險評估結(jié)果，平衡卒中風險與手術(shù)部位出血風險后加以確定。對于存在顯著血栓栓塞風險的患者（如機械心臟瓣膜置換術(shù)后患者或具有高危房顫特征者），若需中斷抗凝治療，應(yīng)在術(shù)前制定橋接抗凝藥物的重啟方案，并在術(shù)后每日進行重新評估。對于新診斷為術(shù)后房顫且持續(xù)時間超過48小時的患者，啟動抗凝治療以預(yù)防卒中可能是有益的，不過目前針對這一特定情況的可靠隨機試驗數(shù)據(jù)仍然有限。在部分病例中，可早期啟用低劑量阿司匹林或預(yù)防劑量的肝素，以預(yù)防深靜脈血栓形成。在全面恢復(fù)抗凝治療前，上述措施也可為房顫患者提供一定的卒中預(yù)防作用。對于術(shù)前停用用于預(yù)防卒中的阿司匹林治療的患者，通?？稍谛g(shù)后24小時內(nèi)恢復(fù)用藥，具體需視手術(shù)相關(guān)的出血風險而定。盡管諸如神經(jīng)外科手術(shù)或前列腺手術(shù)等，在重啟阿司匹林治療前可能需要更長的間隔時間，但在大多數(shù)手術(shù)情形下，均可盡早恢復(fù)用藥。其指導(dǎo)原則依舊是在確保安全的前提下，盡早恢復(fù)卒中預(yù)防用藥。外科醫(yī)生與神經(jīng)科醫(yī)生開展多學(xué)科協(xié)作，對于確定抗栓治療的個體化時機至關(guān)重要，尤其是在平衡顯著出血風險（如顱內(nèi)手術(shù)后）與高血栓形成風險之時。對于被判定為具有高出血風險的患者，例如，依據(jù)ARC-HBR共識標準，年度主要出血風險≥4%，或HAS-BLED評分≥3的患者，在重啟抗栓治療時，需要尤為審慎地制定方案。需指出的是，ARC-HBR和HAS-BLED評估工具是基于心血管疾病患者群體研發(fā)的，如接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者，或正在接受抗凝治療的房顫患者。將這些工具直接應(yīng)用于外科患者時，必須結(jié)合臨床實際情況進行綜合判斷。因為這些評分未能全面考量外科手術(shù)相關(guān)因素及術(shù)中止血狀況，所以臨床醫(yī)生在決策時，不能僅依賴評分結(jié)果，還需充分考慮患者的個體差異。符合高出血風險定義的患者，往往存在既往嚴重出血史、高齡、腎功能障礙或同時需要抗凝治療等情況，這些因素使得他們發(fā)生出血的風險極高。在臨床實踐中，諸如優(yōu)化可調(diào)控的風險因素、縮短雙聯(lián)抗血小板治療療程、選擇性應(yīng)用圍手術(shù)期橋接治療，以及在出血風險遠高于血栓形成風險時延遲重啟抗凝治療等策略，已被證實既能有效降低圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的發(fā)生率，又能充分預(yù)防血栓事件的發(fā)生。圍手術(shù)期卒中的管理圍術(shù)期卒中的管理面臨獨特挑戰(zhàn)，這主要是因為近期手術(shù)帶來的出血風險問題。通常情況下，在大型手術(shù)后14天內(nèi)，靜脈溶栓治療為禁忌癥。然而，當前指南建議采用個體化、多學(xué)科協(xié)作的決策模式?；仡櫺匝芯?/p>