心臟解剖模式圖心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，即心尖部肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2

肋間主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2

肋間；胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間MPATMAPT①M—A—P—T②M—P—A—T心臟瓣膜病

valularheartdisease二尖瓣狹窄1主要內(nèi)容二尖瓣關(guān)閉不全2主動脈狹窄3主動脈關(guān)閉不全4護理、健康指導5心臟瓣膜病定義：由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、缺血性壞死、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、或乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。受累瓣膜：二尖瓣（70%);

二尖瓣+主動脈瓣(20-30%),

單純主動脈瓣(2-5%)

三尖瓣、肺動脈瓣病變（少見）概述心臟瓣膜病概述：風濕熱（RheumaticFever

）是一組與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。病變特點本病為結(jié)締組織組織病的一種，病變主要累及全身結(jié)締組織，常以形成具有診斷意義的肉芽腫－風濕小體為主要病理特點。最常累及心臟、關(guān)節(jié)，其次為皮膚、皮下組織、腦和血管等，其中以心臟受累危害最大。臨床表現(xiàn)急性期稱為風濕熱，臨床上除有心臟和關(guān)節(jié)癥狀外，常伴有發(fā)熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、血沉加快、抗鏈球菌溶血素抗體滴度增高等表現(xiàn)。

概述風濕性心臟瓣膜病：簡稱“風心病”，是風濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，女>男二尖瓣病變最多見，其次為主動脈瓣病變二尖瓣狹窄MitralStenosisMS病因與病理病因：風濕熱（>90%）最常見病理：風濕性心內(nèi)膜炎瓣口漏斗樣狹窄瓣膜粘連/瓣葉攣縮/腱索融合纖維組織沉積纖維化/瓣膜鈣化風濕性MS-嚴重狹窄時瓣口呈魚嘴樣病理生理肺水腫二尖瓣狹窄二尖瓣口壓差癥狀左房壓力房性心律失常肺動脈高壓肺靜脈壓RVHypertension左房擴大<1cm2≥25mmHgPCWP≥35mmHg臨床表現(xiàn)1、癥狀：瓣口面積<1.5cm2時有癥狀呼吸困難（最早）：勞力→夜間、端坐咯血：血絲痰、鮮血（重度二狹）、漿液狀粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）、粘稠暗紅色血痰(肺梗死)咳嗽：臥床時干咳，冬季明顯聲嘶：左喉返神經(jīng)受壓

臨床表現(xiàn)2、體征：視：二尖瓣面容、心尖搏動正常或不明顯觸：心尖部舒張期震顫叩：呈梨形改變聽：①二尖瓣狹窄的體征（心尖區(qū)）

S1亢進、開瓣音（前葉彈性好）低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限、不傳導

②肺動脈高壓：P2亢進GrahamSteell雜音-相對肺動脈瓣關(guān)閉不全，高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音

③右室大：三尖瓣區(qū)全收縮期吹風樣雜音。

臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥心房顫動：早期常見心力衰竭：晚期主要死因急性肺水腫：重度二狹易反復發(fā)生栓塞：腦、外周、肺肺部感染：較常見，可誘發(fā)或加重心衰感染性心內(nèi)膜炎：較少見1、二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心

風心病二狹，瓣口面積1.2cm2相關(guān)檢查2、超聲心動圖

為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法M型超聲：示二尖瓣“城墻樣”改變，前后葉同向運動二維超聲：可示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積彩超：可觀察二尖瓣狹窄的射流經(jīng)食管超聲心動圖：檢出左心房附壁血栓有關(guān)檢查M型見“城垛樣”改變3、心電圖左房肥大：二尖瓣型P波，P波寬大，切跡右室肥厚有時可出現(xiàn)心房纖顫診斷聽診：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音胸部X線示:左房增大超聲心動圖示:二尖瓣病變治療

一、一般治療

1.預防性抗生素應(yīng)用

一般應(yīng)堅持至患者40歲，甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次

2.限制活動

無癥狀者避免劇烈活動，定期（6～12個月）復查一次

二、并發(fā)癥的處理

1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿以降低肺靜脈壓

2.急性肺水腫

處理大致與急性左心衰所致肺水腫相似，不同之處：①避免用擴小A藥；選擇擴張靜脈的硝酸酯類藥物②正性肌力藥無益，僅當Af伴心室率快時用

3.預防栓塞:

阿司匹林/華法林

4.右心衰竭:限制鈉鹽，利尿，強心等治療三、介入和手術(shù)治療

為治療本病的有效方法。當二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進行性加重時，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄

在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率治療二尖瓣關(guān)閉不全MitralIncompetenceMI病理二尖瓣葉閉合不全造成瓣口的返流返流造成左房收縮負荷和左室舒張負荷增加，導致左室結(jié)構(gòu)功能改變病理生理慢性:（通過Frank-Starling機制代償）

MI→持續(xù)前負荷↑→左室心搏量↑伴左房擴大→→左心衰（心排血量↓）→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰

臨床表現(xiàn)癥狀：代償期無癥狀→→疲乏無力→→肺淤血癥狀體征：心尖搏動呈高動力型，向左下移位S1減弱心尖區(qū)全收縮期高調(diào)吹風樣雜音，有傳導并發(fā)癥：與二狹相似，感染性心內(nèi)膜炎稍高二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導輔助檢查X線：左房左室增大ECG：左房增大，可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見．UCG（彩超）：二尖瓣左心房明顯收縮期高速反流診斷要點心尖收縮期雜音+左房左室擴大+心臟彩超胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴大為主.心尖下沉．側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。治療

無癥狀不需治療，定期隨診藥物：主要是減輕后負荷的血管擴張劑（硝普鈉；ACEI），通過降低左心室射血阻力，可減少返流量，增加心排血量

利尿劑；洋地黃手術(shù)：療效亦明顯優(yōu)于藥物治療二尖瓣重建二尖瓣置換指征：所有有癥狀的病人和/或LV肥大的病人

主動脈瓣狹窄

AorticValveStenosisAS先天性二葉瓣畸形主動脈瓣鈣化主動脈狹窄LV流出道梗阻LV收縮壓LVETLV舒張壓AO壓LV體積心肌耗氧舒張時間LV功能失調(diào)

病理生理左心衰竭心肌缺血心肌氧供

典型癥狀:主動脈瓣狹窄三聯(lián)征呼吸困難：勞力性氣促（端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺水腫）心絞痛：多由運動所誘發(fā)，休息后緩解暈厥：直立、運動中、運動后即刻臨床表現(xiàn)體征:（一）心音第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期噴射性雜音為吹風樣、粗糙。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動脈傳導，常伴震顫（三）其他細遲脈（pulsus

parvus

ettardus）、SBP↓、脈壓↓臨床表現(xiàn)并發(fā)癥心律失常:10%可發(fā)生房顫、室性心律失常、房室傳導阻滯。心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者。感染性心內(nèi)膜炎：不常見。體循環(huán)栓塞：少見。胃腸道出血：15-20%胃腸道血管發(fā)育不良心力衰竭臨床表現(xiàn)主狹，左室增大主動脈狹后擴張，主狹輔助檢查

超聲心動圖主狹輔助檢查心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常預后

可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者治療藥物：預防性使用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎避免中重度體力活動及競爭性運動預防或控制心律失常，房顫時恢復竇律避免強烈的擴血管和利尿外科手術(shù)指征：嚴重狹窄：AVA＜0.8，左室-主動脈壓差＞50mmHg心絞痛；暈厥左心衰球囊擴張：有手術(shù)指征但不能手術(shù)或不愿手術(shù)者

主動脈瓣關(guān)閉不全病理生理主動脈瓣返流

左心室舒張末容量

左心室心搏量

左心室擴張

左心室收縮功能降低

左心衰竭

慢性主動脈瓣關(guān)閉不全

臨床表現(xiàn)

1、癥狀：早期：可多年無癥狀最先的主訴：心悸、頭部強烈搏動感（心搏量增多）心絞痛和體位性頭暈（舒張壓下降）

晚期：左心衰竭慢性者無癥狀期長，癥狀出現(xiàn)后，病情常迅速惡化臨床表現(xiàn)

2、體征：心尖搏動：抬舉性心尖搏動，左下移位雜音：胸骨左緣第3、4肋間舒張期高調(diào)嘆氣樣雜音

Austin-Flint雜音（嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全時，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音）血管：SBP升高、DBP降低，脈壓增大周圍血管征：點頭征、水沖脈、毛細血管搏動征、股動脈槍擊音臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥：常見感染性心內(nèi)膜炎室性心律失常心臟性猝死（少見）主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風心病，主動脈瓣關(guān)閉不全彩色多普勒血流顯像確定主動脈瓣反流主A瓣治療外科治療：根本措施人工瓣膜置換應(yīng)在發(fā)生不可逆左室功能損害之前進行心臟瓣膜病病人的護理體溫過高與風濕活動或合并感染有關(guān)PC：心力衰竭PC：栓塞PC：心律失常心輸出量減少：與風心病心功能不全有關(guān)有感染的危險：與機體抵抗力下降有關(guān)心臟瓣膜病——風濕熱后遺癥

A組乙（β）型溶血性鏈球菌感染自身免疫性疾病主要侵犯心臟，關(guān)節(jié)，皮膚，大腦，血管，漿膜主要表現(xiàn):心臟炎全心炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎多關(guān)節(jié)炎：大關(guān)節(jié)紅腫熱痛，多發(fā)、游走、對稱，愈合后不留痕跡舞蹈?。褐袠胁∽兤つw：環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)

體溫過高與風濕活動或合并感染有關(guān)1、病情觀察：體溫有無風濕活動（皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫疼痛）2、休息與飲食：臥床休息，限制活動量高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食3、用藥護理：芐星青霉素的注射時要點阿司匹林的副作用PC：栓塞

評估栓塞的危險因素：附壁血栓、心房顫動、長期臥床遵醫(yī)囑用藥：抗心律失常藥抗血小板聚集藥休息與活動：巨大附壁血栓者絕對臥床休息長期臥床者防止下肢深靜脈血栓形成PC：栓塞栓塞征象的觀察。腦：腦栓塞、腦出血和彌漫性腦膜炎（神志、精神改變、偏癱）腎：腰痛、血尿脾：左上腹劇痛，呼吸或改變體位加重肺：突然胸痛、氣急、發(fā)紺、咯血其他：急性心肌梗死、腸系膜動脈栓塞（急腹癥）、肢體動脈栓塞（受累肢體變白或發(fā)紺、膚溫降低、疼痛、動脈搏動減弱或消失。健康指導1、指導疾病知識：堅持服藥預防風濕熱盡早擇期手術(shù)2、預防感染：改善環(huán)境（防寒、防潮）、營養(yǎng)避免呼吸道感染避免醫(yī)源性感染3、避免誘因：避免重體力勞動、劇烈運動或情緒激動育齡婦女計劃生育

36歲女性,勞力性胸悶氣促心悸５年，加重伴喘憋1天入院.５年前有咯鮮血史，之后感勞力性胸悶氣促心悸，不能勝任家務(wù)．１周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰,胸悶氣促加重,不能平臥．體檢：脈率76次/分、Bp92/60mmHg,半臥位，雙顴暗紅，頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕羅音.心界向左擴大，呈梨形改變，舒張期震顫，心率136次/分,律不齊,S1強弱不一,心臟雜音聽診不滿意.雙下肢凹陷性水腫．請回答以下問題

１初步診斷，診斷依據(jù)．２心室率控制后心臟聽診有何陽性發(fā)現(xiàn)？４從哪些方面進行護理指導？病案分析