一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：急診腦外傷影像課件01前言前言作為急診室工作了十年的護(hù)士，我總說“腦外傷無小事”。深夜急診的燈箱前，CT片上那團(tuán)模糊的高密度影，可能是一條命懸一線的線索；家屬顫抖著問“大夫，我愛人能醒嗎？”時(shí)，影像科報(bào)告上“硬膜下血腫”“中線移位”的每一個(gè)字，都像重錘敲在人心上。急診腦外傷是神經(jīng)外科最常見的急危重癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年因腦外傷就診的患者超過500萬，其中約15%需緊急手術(shù)干預(yù)。而影像診斷，尤其是CT和MRI，是這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”的“眼睛”——它不僅能快速明確損傷類型（如腦挫裂傷、硬膜外/下血腫、顱骨骨折），還能動態(tài)監(jiān)測病情變化，為臨床決策提供關(guān)鍵依據(jù)。對剛?cè)胄械淖o(hù)理同仁來說，掌握腦外傷影像的基礎(chǔ)解讀能力，不僅是專業(yè)提升的需要，更是縮短急救時(shí)間、改善患者預(yù)后的“必備技能”。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為切入點(diǎn)，帶大家從影像到護(hù)理，一步步拆解急診腦外傷的診療邏輯。02病例介紹病例介紹記得去年冬天的一個(gè)夜班，120呼嘯著送來了一位35歲男性患者。家屬說他騎電動車時(shí)被轎車撞倒，頭部左側(cè)直接撞擊路沿，傷后昏迷約5分鐘，清醒后自述“頭痛得要炸開”，嘔吐2次，1小時(shí)后再次陷入昏迷。接診時(shí)，患者GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）8分（睜眼2分，語言2分，運(yùn)動4分），左側(cè)顳部頭皮腫脹，可觸及骨擦感；雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右5mm），對光反射遲鈍；血壓165/95mmHg（升高），心率58次/分（減慢），呼吸14次/分（深慢）——這已經(jīng)符合“庫欣反應(yīng)”（顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征：血壓升高、心率減慢、呼吸深慢）的表現(xiàn)。急診CT結(jié)果是關(guān)鍵：左側(cè)顳部顱骨線性骨折，骨折線跨過腦膜中動脈走行區(qū)；左側(cè)顳頂葉可見雙凸透鏡形高密度影（硬膜外血腫典型表現(xiàn)），血腫量約45ml，中線結(jié)構(gòu)向右移位1.2cm，左側(cè)側(cè)腦室受壓變形。病例介紹“準(zhǔn)備開顱血腫清除術(shù)！”神經(jīng)外科醫(yī)生看完片子的第一句話，讓所有人的神經(jīng)都繃了起來。這個(gè)病例幾乎涵蓋了急診腦外傷的核心要素：外傷機(jī)制（加速性損傷）、臨床表現(xiàn)（意識變化、瞳孔異常）、影像特征（硬膜外血腫的形態(tài)與占位效應(yīng)）。接下來，我們需要從護(hù)理視角，結(jié)合影像信息，系統(tǒng)分析患者的問題與對策。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定護(hù)理計(jì)劃的基石，而影像結(jié)果是其中的“硬性指標(biāo)”。針對這位患者，我們從以下維度展開：外傷史與致傷機(jī)制通過家屬補(bǔ)充：患者為青壯年，無基礎(chǔ)疾病（如高血壓、凝血功能障礙），受傷時(shí)頭部為“接觸性損傷”（直接撞擊路沿），且撞擊點(diǎn)在顳部——此處顱骨較薄，內(nèi)側(cè)有腦膜中動脈走行，是硬膜外血腫的高發(fā)部位。這與CT顯示的骨折線位置完全吻合，提示出血來源可能為腦膜中動脈破裂。臨床癥狀與體征意識狀態(tài)：傷后“昏迷-清醒-再昏迷”的“中間清醒期”，是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)（因原發(fā)性腦損傷輕，血腫形成后壓迫腦組織導(dǎo)致二次昏迷）?；颊逩CS評分8分，屬于中度昏迷（3-8分為重度，9-12分為中度，13-15分為輕度），需警惕進(jìn)一步惡化。12瞳孔變化：左側(cè)瞳孔散大（正常2-5mm，等大等圓），對光反射遲鈍，提示左側(cè)動眼神經(jīng)受壓，可能已出現(xiàn)小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）——這與CT顯示的左側(cè)血腫占位、中線右移直接相關(guān)。3生命體征：血壓升高、心率減慢、呼吸深慢，符合顱內(nèi)壓（ICP）增高的代償期表現(xiàn)；若ICP持續(xù)升高，可能迅速進(jìn)入失代償期（血壓下降、心率增快、呼吸不規(guī)則），甚至腦疝。影像學(xué)評估CT特征：硬膜外血腫在CT上呈“雙凸鏡形”（或梭形）高密度影（因血液未稀釋，CT值約60-90HU），邊界清晰，多位于骨折部位下方（本例左側(cè)顳部）。血腫量計(jì)算可采用“多田公式”：體積（ml）=長（cm）×寬（cm）×高（cm）×0.5，本例約45ml（>30ml即需手術(shù)指征）。中線移位與腦室受壓：中線移位>1cm是腦疝的重要預(yù)警指標(biāo)；左側(cè)側(cè)腦室受壓變形，提示血腫已對周圍腦組織產(chǎn)生明顯占位效應(yīng)。其他輔助檢查血常規(guī)（血紅蛋白125g/L，無明顯失血）、凝血功能（PT12秒，INR1.0，無凝血障礙）、電解質(zhì)（血鉀4.2mmol/L，正常）——排除了其他系統(tǒng)疾病對病情的干擾。通過以上評估，我們明確：患者的核心問題是“急性硬膜外血腫繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)”，護(hù)理重點(diǎn)需圍繞“降低顱內(nèi)壓、預(yù)防腦疝、監(jiān)測病情變化”展開。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：顱內(nèi)壓增高與硬膜外血腫占位效應(yīng)、腦組織水腫有關(guān)依據(jù)：GCS評分8分，庫欣反應(yīng)（血壓↑、心率↓、呼吸深慢），CT示中線移位1.2cm，側(cè)腦室受壓。有腦疝的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓持續(xù)升高、血腫進(jìn)行性增大有關(guān)依據(jù)：左側(cè)瞳孔散大（顳葉鉤回疝早期表現(xiàn)），血腫量>30ml（手術(shù)閾值），中線移位>1cm（腦疝高危指標(biāo)）。意識障礙與腦組織受壓、腦缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：GCS評分8分，對疼痛刺激有肢體回縮（運(yùn)動4分），不能正確回答問題（語言2分）。潛在并發(fā)癥：癲癇發(fā)作與腦損傷后神經(jīng)元異常放電有關(guān)依據(jù)：顳葉損傷是癲癇高發(fā)部位，約15%-30%腦外傷患者傷后1周內(nèi)可能出現(xiàn)癲癇。焦慮（家屬）與患者病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“會不會留后遺癥？”，情緒緊張，語速加快。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。結(jié)合本例，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)將顱內(nèi)壓控制在正常范圍（5-15mmHg），預(yù)防腦疝發(fā)生措施：體位管理：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流），頭頸部中立位（避免扭曲壓迫頸靜脈）。脫水治療護(hù)理：遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇125ml（15-30分鐘內(nèi)滴完），觀察尿量（每小時(shí)>30ml提示有效）；記錄24小時(shí)出入量（入量≤出量500ml，避免加重腦水腫）?？刂普T因：保持環(huán)境安靜（避免刺激患者躁動），及時(shí)吸痰（防止缺氧致ICP升高），便秘者予開塞露（避免用力排便增加腹壓）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)意識狀態(tài)改善（GCS評分≥10分）措施：動態(tài)監(jiān)測GCS：每15-30分鐘評估1次（包括睜眼、語言、運(yùn)動反應(yīng)），若評分下降≥2分，立即通知醫(yī)生。維持腦灌注壓（CPP）：CPP=平均動脈壓（MAP）-ICP，目標(biāo)維持在60-70mmHg。本例患者M(jìn)AP=（165+2×95）/3≈118mmHg，若ICP控制在15mmHg，則CPP=103mmHg（正常）；若ICP升高至25mmHg，CPP=93mmHg（仍安全），但需警惕進(jìn)一步惡化。目標(biāo)3：住院期間無癲癇發(fā)作措施：預(yù)防性用藥：遵醫(yī)囑予丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服（鼻飼），監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)50-100μg/ml）。環(huán)境防護(hù)：床欄加護(hù)墊，備好開口器、壓舌板；避免聲光刺激（拉窗簾、減少噪音）。目標(biāo)4：2小時(shí)內(nèi)緩解家屬焦慮（SAS評分下降≥10分）措施：信息透明：用通俗語言解釋病情（“現(xiàn)在的昏迷是因?yàn)槟X子里的血塊壓到了神經(jīng)，手術(shù)清除血塊后，情況會慢慢好轉(zhuǎn)”），展示CT片并指認(rèn)血腫位置（“這個(gè)白亮的區(qū)域就是血塊，手術(shù)會把它取出來”）。情感支持：允許1名家屬陪同至手術(shù)室門口，告知“我們會全程守在患者身邊，有變化立即通知您”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦外傷患者的并發(fā)癥可能在傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生，而影像檢查是早期識別的“金標(biāo)準(zhǔn)”。結(jié)合本例，重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：腦疝（最危急）觀察要點(diǎn)：意識：從嗜睡→淺昏迷→深昏迷（GCS評分進(jìn)行性下降）。瞳孔：患側(cè)瞳孔先縮小（動眼神經(jīng)受刺激）后散大（神經(jīng)麻痹），對光反射消失；若雙側(cè)瞳孔散大，提示腦疝晚期。生命體征：從“庫欣反應(yīng)”（血壓↑、心率↓、呼吸深慢）轉(zhuǎn)為“失代償”（血壓↓、心率↑、呼吸不規(guī)則）。護(hù)理干預(yù)：立即通知醫(yī)生，快速靜滴甘露醇，保持呼吸道通暢（必要時(shí)氣管插管），準(zhǔn)備急診手術(shù)。腦水腫（最常見）影像提示：CT顯示血腫周圍低密度水腫帶（CT值10-30HU），中線移位加重，腦室進(jìn)一步受壓。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格控制液體入量（每日1500-2000ml），監(jiān)測血鈉（低鈉血癥會加重腦水腫），必要時(shí)予呋塞米（與甘露醇交替使用）。肺部感染（長期昏迷易發(fā)生）觀察要點(diǎn)：體溫>38.5℃，咳嗽、咳痰（痰色變黃、變稠），聽診肺部濕啰音。護(hù)理干預(yù)：每2小時(shí)翻身拍背，霧化吸入（稀釋痰液），定期查血常規(guī)+CRP（C反應(yīng)蛋白），必要時(shí)留取痰培養(yǎng)。下肢深靜脈血栓（DVT）影像提示：下肢血管超聲可見管腔充盈缺損。預(yù)防措施：術(shù)后6小時(shí)開始被動活動下肢（踝泵運(yùn)動），使用間歇性氣壓治療儀，低分子肝素4000IU皮下注射（無出血傾向時(shí)）。07健康教育健康教育腦外傷患者的康復(fù)是“一場持久戰(zhàn)”，健康教育需貫穿住院全程，并延伸至出院后。針對本例患者（術(shù)后清醒，GCS評分13分），我們分階段進(jìn)行指導(dǎo)：圍手術(shù)期（術(shù)后1-3天）患者：告知“頭部傷口會有輕微疼痛，不要抓撓；翻身時(shí)家屬協(xié)助托住頭部，避免晃動”。家屬：“觀察引流管（若有）的引流量，正常每天<50ml，若突然增多或變渾濁，立即叫護(hù)士”；“喂食時(shí)取半臥位，小口慢喂，避免嗆咳（誤吸會加重肺部感染）”。2.恢復(fù)期（術(shù)后1周-1個(gè)月）功能鍛煉：“從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走”逐步過渡，家屬在旁攙扶防跌倒；若有肢體無力，每天做3次被動關(guān)節(jié)活動（每次10分鐘）。用藥指導(dǎo)：“抗癲癇藥需規(guī)律服用3-6個(gè)月，不能自行停藥（突然停藥可能誘發(fā)癲癇）；頭痛時(shí)可服用布洛芬（飯后服，避免胃出血），但劇烈頭痛要及時(shí)就診”。圍手術(shù)期（術(shù)后1-3天）3.出院后（1個(gè)月后）復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頭顱CT（觀察血腫吸收、腦室形態(tài)）；3個(gè)月復(fù)查MRI（評估腦實(shí)質(zhì)損傷恢復(fù)情況）；若出現(xiàn)“頭痛加重、嘔吐、抽搐”，立即急診就診。生活方式：“3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如跑步、搬重物）；戒煙酒（酒精會擴(kuò)張血管，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)）；保證睡眠（每天7-8小時(shí)，熬夜會影響腦功能恢復(fù)）”。08總結(jié)總結(jié)站在急診室的燈箱前，我常想：影像片子上的每一道陰影，都是患者與死神的“交鋒記錄”。從CT上的“雙凸鏡”到護(hù)理評估的“庫欣反應(yīng)”，從腦疝的“瞳孔變化”到康復(fù)期的“用藥指導(dǎo)”，每一個(gè)環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。對護(hù)理同仁而言，掌握腦外傷影像的基礎(chǔ)解讀能力，不是為了“替代醫(yī)生