一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)病原生物與免疫學(xué)：免疫神經(jīng)學(xué)新進(jìn)展課件01前言O(shè)NE前言作為一名在神經(jīng)內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)理人員，我常被科室墻上那句“神經(jīng)與免疫的對(duì)話，藏著疾病最深處的密碼”所觸動(dòng)。近年來(lái)，隨著病原生物學(xué)與免疫學(xué)研究的深入，免疫神經(jīng)學(xué)（Neuroimmunology）——這個(gè)曾經(jīng)被視作“交叉邊緣”的領(lǐng)域，正以驚人的速度改寫著神經(jīng)疾病的診療邏輯。從自身免疫性腦炎到多發(fā)性硬化，從新冠后神經(jīng)后遺癥到阿爾茨海默病的免疫調(diào)控，越來(lái)越多的證據(jù)表明：神經(jīng)系統(tǒng)并非“免疫豁免”的孤島，病原感染、自身抗體攻擊、免疫細(xì)胞浸潤(rùn)……這些免疫學(xué)事件正以我們未曾想象的方式重塑著神經(jīng)疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。記得2020年參與一例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎患者的護(hù)理時(shí)，我還在困惑：“好好的年輕人，怎么突然就精神異常、癲癇發(fā)作？”而如今，當(dāng)科室陸續(xù)收治多例抗LGI1抗體相關(guān)腦炎、MOG抗體病患者時(shí)，前言我已能熟練配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)血清自身抗體滴度，觀察免疫治療后的神經(jīng)功能變化。這種轉(zhuǎn)變，恰恰折射出免疫神經(jīng)學(xué)領(lǐng)域的突破性進(jìn)展——它不僅讓我們“看”到了神經(jīng)疾病背后的免疫機(jī)制，更讓護(hù)理工作從“對(duì)癥處理”走向“精準(zhǔn)干預(yù)”。今天，我將結(jié)合一例典型的自身免疫性腦炎病例，從護(hù)理視角梳理免疫神經(jīng)學(xué)新進(jìn)展下的臨床實(shí)踐，希望能為同仁們提供一些啟發(fā)。02病例介紹ONE病例介紹2023年5月，我們科室收治了一位讓我印象深刻的患者——28歲的李女士。她是一名小學(xué)教師，發(fā)病前2周曾有“感冒”史（咽痛、低熱3天），自行服用感冒藥后緩解。但5天前，家人發(fā)現(xiàn)她“變了個(gè)人”：上課突然忘詞、回家后反復(fù)檢查門鎖（平時(shí)大大咧咧），繼而出現(xiàn)夜間胡言亂語(yǔ)（說(shuō)“天花板上有蟲子爬”）、右手不自主抖動(dòng)。就診當(dāng)天，她在辦公室突然跌倒，伴四肢抽搐、意識(shí)喪失（持續(xù)約2分鐘），急診以“癲癇待查”收入院。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，血壓120/75mmHg；意識(shí)模糊（GCS評(píng)分11分：睜眼3分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分），定向力障礙（不能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)）；雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；右側(cè)肢體肌力4級(jí)（左側(cè)5級(jí)），腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性；腦膜刺激征陰性。病例介紹輔助檢查：頭顱MRI提示雙側(cè)顳葉、島葉皮層輕度水腫（FLAIR序列高信號(hào)）；腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L（以淋巴細(xì)胞為主），蛋白0.5g/L（輕度升高）；血清及腦脊液抗NMDAR抗體（+）（腦脊液滴度1:32）；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常；病毒學(xué)檢測(cè)（HSV、EBV、CMV）均陰性。結(jié)合病史、影像及抗體結(jié)果，明確診斷為“抗NMDAR抗體相關(guān)腦炎”?；颊咿D(zhuǎn)入我科后，予甲潑尼龍沖擊治療（1g/d×5天）聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5天），同時(shí)予抗癲癇（左乙拉西坦）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子）等支持治療。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位以“精神行為異常+癲癇”為首發(fā)癥狀的免疫相關(guān)性神經(jīng)疾病患者，護(hù)理評(píng)估需突破傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科的框架，將“免疫-神經(jīng)”交互作用納入核心。我們從以下維度展開：神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估患者入院時(shí)GCS評(píng)分11分，存在意識(shí)模糊、定向力障礙，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)變化（每2小時(shí)評(píng)估1次GCS評(píng)分）；右側(cè)肢體肌力4級(jí)，需觀察肌力是否進(jìn)行性下降（警惕免疫攻擊導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷加重）；癲癇發(fā)作史提示需評(píng)估發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及誘因（入院后未再發(fā)作，但仍需警惕）。免疫炎癥狀態(tài)評(píng)估抗NMDAR抗體陽(yáng)性提示自身免疫激活，需關(guān)注炎癥指標(biāo)（如腦脊液白細(xì)胞、血清C反應(yīng)蛋白）的動(dòng)態(tài)變化；激素及丙球治療可能帶來(lái)免疫抑制，需監(jiān)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)（如體溫、咽拭子、尿常規(guī)）；同時(shí)，甲潑尼龍可能引起血糖波動(dòng)（入院第3天測(cè)空腹血糖7.8mmol/L），需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。心理與社會(huì)支持評(píng)估患者年輕、職業(yè)為教師（對(duì)認(rèn)知功能要求高），發(fā)病突然且表現(xiàn)為“精神異常”，家屬（丈夫、父母）初期存在誤解（認(rèn)為“是不是壓力大導(dǎo)致精神病”），患者清醒時(shí)因“記不住事、控制不了手”而焦慮（入院第2天主訴“我是不是要變傻子了”）。心理評(píng)估提示SAS焦慮量表得分52分（輕度焦慮）。潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估免疫治療（激素+丙球）可能誘發(fā)靜脈血栓（患者臥床、肢體活動(dòng)減少），需評(píng)估D-二聚體（入院時(shí)1.2mg/L，輕度升高）及雙下肢周徑；癲癇發(fā)作可能導(dǎo)致墜床、舌咬傷，需評(píng)估防護(hù)措施是否到位；吞咽功能（患者目前無(wú)飲水嗆咳，但意識(shí)模糊時(shí)需警惕誤吸）。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷1基于系統(tǒng)評(píng)估，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷，其中前三項(xiàng)為優(yōu)先解決問(wèn)題：2急性意識(shí)障礙與自身抗體介導(dǎo)的神經(jīng)元功能紊亂有關(guān)（依據(jù)：GCS評(píng)分11分，定向力障礙）3有癲癇再發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)與顳葉皮層異常放電有關(guān)（依據(jù)：既往癲癇發(fā)作史，MRI提示顳葉水腫）4焦慮與疾病突然發(fā)作、認(rèn)知功能下降及治療不確定性有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，患者主訴“害怕變傻”）5潛在并發(fā)癥：感染、靜脈血栓、高血糖與免疫抑制治療及活動(dòng)減少有關(guān)（依據(jù)：激素治療、臥床、D-二聚體升高）6知識(shí)缺乏（疾病與治療）與患者及家屬對(duì)免疫神經(jīng)疾病認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：家屬初期認(rèn)為“是精神病”，未接觸過(guò)自身免疫性腦炎相關(guān)知識(shí)）05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE目標(biāo)1：患者意識(shí)狀態(tài)72小時(shí)內(nèi)改善，GCS評(píng)分≥13分措施：每2小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估GCS評(píng)分，記錄睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的變化（如患者從“呼喚睜眼”變?yōu)椤白詣?dòng)睜眼”，提示意識(shí)好轉(zhuǎn)）；維持環(huán)境安靜（避免強(qiáng)光、噪音刺激顳葉皮層），護(hù)理操作集中進(jìn)行；配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)腦脊液抗體滴度（入院第5天復(fù)查腦脊液抗NMDAR抗體滴度降至1:8），向家屬解釋“抗體滴度下降與意識(shí)改善正相關(guān)”；予醒腦靜注射液（中藥制劑）靜脈滴注（遵醫(yī)囑），觀察用藥后30分鐘是否出現(xiàn)躁動(dòng)等反應(yīng)（本例無(wú)）。目標(biāo)2：住院期間癲癇發(fā)作次數(shù)≤1次（或無(wú)發(fā)作）措施：保持病房地面干燥，床欄加護(hù)墊，備好壓舌板、開口器（放置于床頭易取處）；遵醫(yī)囑規(guī)律使用左乙拉西坦（0.5gbid），監(jiān)測(cè)血藥濃度（治療窗12-46μg/mL，本例血藥濃度18μg/mL，達(dá)標(biāo)）；觀察癲癇前驅(qū)癥狀（如口角抽動(dòng)、右手麻木），一旦出現(xiàn)立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)；向家屬示范“癲癇發(fā)作時(shí)勿強(qiáng)行按壓肢體”（避免骨折），并強(qiáng)調(diào)“發(fā)作超過(guò)5分鐘需立即呼叫醫(yī)護(hù)”。目標(biāo)3：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分≤45分措施：每日晨間護(hù)理時(shí)與患者簡(jiǎn)短交流（如“今天覺得記憶力有沒有好一點(diǎn)？”），鼓勵(lì)表達(dá)感受（患者曾說(shuō)“昨晚我記住了丈夫的手機(jī)號(hào)”，及時(shí)肯定“這就是進(jìn)步！”）；安排家屬24小時(shí)陪護(hù)（丈夫?yàn)橹鳎?，指?dǎo)家屬多分享日常小事（如“女兒今天畫了媽媽”），幫助患者重建時(shí)間、人物聯(lián)系；請(qǐng)康復(fù)師進(jìn)行簡(jiǎn)單認(rèn)知訓(xùn)練（如圖片命名、數(shù)字排序），每次10分鐘，逐步延長(zhǎng)（患者入院第7天能完成5張圖片命名）；必要時(shí)聯(lián)合心理科進(jìn)行正念放松訓(xùn)練（本例患者通過(guò)聽輕音樂、深呼吸緩解焦慮）。目標(biāo)4：住院期間無(wú)感染、靜脈血栓及嚴(yán)重高血糖發(fā)生措施：感染預(yù)防：嚴(yán)格手衛(wèi)生（醫(yī)護(hù)操作前后、家屬接觸患者前），每日口腔護(hù)理2次（生理鹽水+碳酸氫鈉交替），會(huì)陰護(hù)理1次（女性患者防尿路感染）；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），入院第4天體溫37.5℃，立即查血常規(guī)（白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞58%）、C反應(yīng)蛋白（8mg/L），排除感染后考慮為激素反應(yīng)；靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)家屬為患者被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（每2小時(shí)1次，每次10分鐘），穿彈力襪（踝部壓力20-30mmHg），監(jiān)測(cè)雙下肢周徑（大腿中1/3處，左右差＜2cm）；入院第3天D-二聚體降至0.8mg/L，未出現(xiàn)血栓；高血糖管理：每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（入院第3天空腹7.8mmol/L，餐后2小時(shí)11.2mmol/L），予糖尿病飲食（減少精米白面，增加粗雜糧），第5天血糖降至空腹6.2mmol/L，餐后8.5mmol/L，未予藥物干預(yù)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫神經(jīng)疾病患者因免疫異常與治療特殊性，并發(fā)癥往往“隱蔽且多變”。結(jié)合本例及臨床經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)關(guān)注以下三類：免疫治療相關(guān)并發(fā)癥激素副作用：除高血糖外，還可能出現(xiàn)消化道潰瘍（觀察大便顏色，本例予奧美拉唑40mgqd預(yù)防）、情緒波動(dòng)（患者入院第2天出現(xiàn)夜間興奮，經(jīng)調(diào)整激素輸注時(shí)間為上午，癥狀緩解）；丙球輸注反應(yīng)：少數(shù)患者可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹（本例輸注第1天出現(xiàn)輕度頭痛，減慢滴速后緩解），需在輸注前30分鐘予地塞米松2mg靜脈注射，輸注過(guò)程中每15分鐘巡視1次。神經(jīng)功能惡化部分患者在免疫治療初期可能出現(xiàn)“炎癥反跳”（抗體滴度未及時(shí)下降，神經(jīng)元損傷加重）。本例患者入院第4天曾出現(xiàn)右側(cè)肌力降至3級(jí)，立即復(fù)查頭顱MRI（水腫未加重）、腦脊液抗體滴度（已下降），考慮為疾病自然波動(dòng)期，繼續(xù)原方案治療后第6天肌力恢復(fù)至4級(jí)。長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥即使意識(shí)改善，患者仍可能因肢體無(wú)力、認(rèn)知障礙導(dǎo)致活動(dòng)減少。需早期介入康復(fù)：意識(shí)轉(zhuǎn)清后（GCS評(píng)分14分）即開始床邊坐起訓(xùn)練（每日3次，每次5分鐘），逐步過(guò)渡到站立、行走（入院第10天能扶走5米）；吞咽功能訓(xùn)練（冰刺激咽后壁，練習(xí)吞咽唾液），預(yù)防誤吸。07健康教育ONE健康教育患者出院前（入院第14天，GCS評(píng)分15分，肌力5級(jí)，抗NMDAR抗體滴度1:4），我們針對(duì)“免疫神經(jīng)疾病的長(zhǎng)期管理”進(jìn)行了系統(tǒng)教育，內(nèi)容涵蓋：疾病知識(shí)用通俗語(yǔ)言解釋“抗NMDAR抗體如何攻擊大腦”（類比“自己的士兵認(rèn)錯(cuò)了‘自己人’，去攻擊神經(jīng)細(xì)胞”），強(qiáng)調(diào)“及時(shí)治療可大部分恢復(fù)”（本例患者預(yù)后良好），糾正家屬“精神病”的誤解。用藥指導(dǎo)激素需緩慢減量（甲潑尼龍從40mg/d開始，每2周減5mg），不可自行停藥（否則可能復(fù)發(fā)）；繼續(xù)口服左乙拉西坦（0.5gbid），3個(gè)月后復(fù)查腦電圖（無(wú)癲癇波可考慮減藥）；告知激素可能的長(zhǎng)期副作用（如骨質(zhì)疏松），指導(dǎo)補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd）、多曬太陽(yáng)。康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知訓(xùn)練：每日進(jìn)行記憶練習(xí)（如記家庭住址、電話號(hào)碼）、邏輯游戲（如簡(jiǎn)單拼圖），逐步恢復(fù)教學(xué)相關(guān)能力；肢體功能：繼續(xù)在家屬陪伴下散步（每日2次，每次15分鐘），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防跌倒）。復(fù)診計(jì)劃每1個(gè)月復(fù)查血清抗NMDAR抗體滴度（目標(biāo)降至陰性）；每3個(gè)月復(fù)查頭顱MRI（觀察腦實(shí)質(zhì)恢復(fù)情況）；出現(xiàn)“胡言亂語(yǔ)、肢體抽搐”等癥狀立即就診（警惕復(fù)發(fā)）。08總結(jié)ONE總結(jié)回想起李女士出院時(shí)，她握著我的手說(shuō)：“以前總覺得‘神經(jīng)’和‘免疫’是兩碼事，現(xiàn)在才明白，原來(lái)我的病是免疫系統(tǒng)‘搞錯(cuò)了目標(biāo)’。”這句話，恰恰道破了免疫神經(jīng)學(xué)的核心——它不僅是學(xué)科的交叉，更是對(duì)疾病本質(zhì)的重新認(rèn)識(shí)。12正如科室主任常說(shuō)的：“神經(jīng)疾病的護(hù)理，是‘治器官’更‘治人心’?！痹诿庖呱窠?jīng)學(xué)快速發(fā)展的今天，我們既要緊跟學(xué)術(shù)前沿，更要守住護(hù)理的溫度——因?yàn)槊恳粋€(gè)抗體滴度的變化背后，都是一個(gè)渴望康