一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：輸尿管結(jié)石X線課件01ONE前言

前言作為一名在急診和泌尿外科輪轉(zhuǎn)十余年的護士，我始終記得第一次參與輸尿管結(jié)石患者搶救時的震撼——那個32歲的小伙子蜷縮在檢查床上，面色蒼白，豆大的汗珠順著下頜砸在床單上，左手死死攥著床沿，指甲蓋都泛了青。他斷斷續(xù)續(xù)地說：“護士，我腰要斷了……”后來我們才知道，他輸尿管下段有一枚6mm的結(jié)石，正卡在生理狹窄處。那一刻我突然意識到，輸尿管結(jié)石不僅是影像科報告上的“高密度影”，更是患者真實的痛覺、焦慮和對健康的渴望。輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的急癥之一，約90%的患者以突發(fā)性腎絞痛就診。對于護理人員而言，掌握其影像學(xué)特征（尤其是X線表現(xiàn)）不僅能輔助醫(yī)生快速明確診斷，更能讓我們在第一時間理解患者癥狀的“根源”，從而提供更有針對性的護理。X線檢查作為最基礎(chǔ)的影像學(xué)手段，雖不如CT精準(zhǔn)，卻因便捷、經(jīng)濟、輻射量相對較低，仍是基層醫(yī)院和急診的“首篩利器”。今天，我想結(jié)合一個真實病例，從護理視角帶大家走進輸尿管結(jié)石的X線世界——它不僅是片子上的“白點”，更是連接疾病與護理的關(guān)鍵橋梁。02ONE病例介紹

病例介紹去年深秋，急診收了一位讓我印象深刻的患者：45歲的王先生，建筑工人，主訴“左側(cè)腰腹部絞痛6小時，伴惡心、嘔吐2次”。他捂著左下腹蜷在平車上，眉頭擰成一團，連說話都帶著顫音：“護士，這疼比我當(dāng)年骨折還厲害……”現(xiàn)病史：6小時前搬運鋼筋時突然出現(xiàn)左側(cè)腰部劇烈疼痛，呈刀割樣，向左側(cè)腹股溝放射，伴肉眼血尿（呈洗肉水樣），無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。自行口服“布洛芬”無效，疼痛持續(xù)加重，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。既往史：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史；3年前體檢B超提示“左腎小結(jié)石（約3mm）”，未系統(tǒng)治療；平時飲水少，常喝濃茶。體格檢查：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（疼痛應(yīng)激）；急性痛苦面容，左腎區(qū)叩擊痛（+），左側(cè)輸尿管走行區(qū)（臍與髂前上棘連線中內(nèi)1/3）壓痛（+），無反跳痛；雙下肢無水腫。

病例介紹影像學(xué)檢查：急診腹部平片（KUB）：左側(cè)輸尿管走行區(qū)（骶髂關(guān)節(jié)水平）可見一約7mm×5mm高密度影，邊緣欠光滑，周圍未見腸管積氣（圖1）；超聲（補充）：左腎集合系統(tǒng)分離1.2cm（輕度腎積水），左側(cè)輸尿管上段擴張（內(nèi)徑0.8cm），下段探及強回聲伴聲影（與X線位置一致）；尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（+），潛血（+++）。最終診斷：左側(cè)輸尿管下段結(jié)石（7mm×5mm），左腎輕度積水，腎絞痛。03ONE護理評估

護理評估面對王先生這樣的患者，護理評估需要從“癥狀-影像-心理”多維度展開，而X線結(jié)果是串聯(lián)這些信息的核心線索。

身體評估：疼痛與結(jié)石的“位置對話”輸尿管有3個生理性狹窄（腎盂輸尿管連接處、跨髂血管處、膀胱壁內(nèi)段），結(jié)石最易嵌頓于此。王先生的X線顯示結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)水平——正是輸尿管跨髂血管的第二狹窄處，這解釋了他疼痛向腹股溝放射的特點（此處神經(jīng)支配與下腹、會陰部重疊）。我們通過數(shù)字評分法（NRS）評估其疼痛：靜臥時7分，變動體位時9分（“像有針在扎輸尿管”），符合“腎絞痛”的劇烈、陣發(fā)性特點。

輔助檢查：X線的“顯性”與“隱性”信息X線平片（KUB）能顯示90%以上的輸尿管陽性結(jié)石（含鈣、草酸鈣、磷酸鈣結(jié)石），但尿酸結(jié)石（純尿酸或尿酸銨）因密度低常不顯影（稱“陰性結(jié)石”）。王先生的X線可見明確高密度影，提示為陽性結(jié)石；結(jié)石邊緣欠光滑，可能與反復(fù)移動摩擦輸尿管黏膜有關(guān)（這也解釋了他的血尿）。此外，X線還能排除腹腔鈣化灶（如淋巴結(jié)鈣化、靜脈石）——后者多呈圓形、邊緣光滑，位置不沿輸尿管走行，而王先生的高密度影與輸尿管走行完全吻合。

心理社會評估：疼痛背后的“焦慮網(wǎng)絡(luò)”王先生是家里的頂梁柱，上有老下有小，突然發(fā)病不僅讓他擔(dān)心“耽誤工地上的活”，更害怕“結(jié)石會不會癌變”“以后是不是總犯”。他反復(fù)問：“護士，這石頭必須手術(shù)嗎？能不能自己排出來？”這種對疾病的未知感，加上劇烈疼痛，讓他的心率始終在100次/分以上，血壓也偏高——心理應(yīng)激反過來會加重生理不適。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛：與結(jié)石刺激輸尿管黏膜、引起痙攣及腎積水有關(guān)依據(jù)：患者主訴刀割樣絞痛，NRS評分7-9分；腎區(qū)叩擊痛（+），輸尿管走行區(qū)壓痛（+）；X線顯示結(jié)石嵌頓于狹窄處。0102

焦慮：與疼痛反復(fù)、疾病預(yù)后不確定及擔(dān)心經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問“是否需要手術(shù)”“排石成功率”；家屬反復(fù)確認(rèn)“治療費用”；心率、血壓因情緒波動升高。

潛在并發(fā)癥：尿路感染、腎積水加重、腎功能損傷依據(jù)：尿常規(guī)白細(xì)胞（+）（提示黏膜損傷后可能繼發(fā)感染）；超聲顯示左腎集合系統(tǒng)分離1.2cm（輕度積水，若結(jié)石持續(xù)嵌頓可能進展）；結(jié)石嵌頓導(dǎo)致尿液引流不暢，長期可致腎實質(zhì)受壓。

知識缺乏：缺乏輸尿管結(jié)石預(yù)防、治療及護理相關(guān)知識依據(jù)：患者3年前已知腎小結(jié)石未干預(yù)；平時飲水少、常喝濃茶（高草酸飲食是結(jié)石誘因）；對X線檢查意義、排石藥物作用不了解。05ONE護理目標(biāo)與措施

護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“緩解癥狀-穩(wěn)定情緒-預(yù)防并發(fā)癥-健康教育”的階梯式目標(biāo)，其中X線結(jié)果是調(diào)整措施的重要參考（如結(jié)石大小決定是否優(yōu)先保守治療）。目標(biāo)1：2小時內(nèi)疼痛緩解至NRS≤3分，48小時內(nèi)疼痛消失措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成減輕輸尿管水腫），若30分鐘無效，予山莨菪堿10mg靜滴（解除輸尿管痙攣），必要時哌替啶50mg肌注（阿片類鎮(zhèn)痛，用于劇烈疼痛）。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取舒適體位（側(cè)臥位或屈曲位，減少輸尿管張力）；熱敷腎區(qū)（40℃熱毛巾，促進局部血液循環(huán)，緩解痙攣）；指導(dǎo)深呼吸放松（用鼻深吸4秒，屏息2秒，口慢呼6秒，重復(fù)10次）。

護理目標(biāo)與措施動態(tài)評估：每30分鐘用NRS評分記錄疼痛變化，觀察藥物不良反應(yīng)（如山莨菪堿引起的口干、視物模糊，需解釋為正常反應(yīng)，鼓勵少量多次飲水）。目標(biāo)2：24小時內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分下降20%），能配合治療措施：認(rèn)知干預(yù)：結(jié)合X線片向患者解釋“結(jié)石位置（下段，接近膀胱）、大?。?mm，有自行排出可能）”，用通俗語言說明“疼痛是結(jié)石移動刺激輸尿管的正常反應(yīng)，治療后會逐漸緩解”；展示同類患者排石成功案例（照片或視頻，保護隱私）。情感支持：傾聽患者對“耽誤工作”的擔(dān)憂，回應(yīng)：“您現(xiàn)在最需要的是盡快緩解疼痛、排出結(jié)石，身體好了才能更好地照顧家庭。我們會盡量縮短治療時間。”鼓勵家屬陪伴，指導(dǎo)家屬輕撫患者背部緩解緊張。

護理目標(biāo)與措施環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房安靜，減少人員走動；播放輕音樂（如古箏曲《高山流水》），音量以能聽清對話為宜。目標(biāo)3：住院期間無尿路感染、腎積水加重等并發(fā)癥措施：預(yù)防感染：監(jiān)測體溫（每4小時1次），觀察尿液性狀（若出現(xiàn)渾濁、異味，留取中段尿培養(yǎng)）；鼓勵每日飲水2000-3000ml（白天每2小時1杯，夜間睡前1杯），稀釋尿液減少細(xì)菌滋生；指導(dǎo)女性患者清潔會陰部（由前向后擦拭），男性患者翻轉(zhuǎn)包皮清洗。監(jiān)測腎積水：每日記錄24小時尿量（正常1500-2000ml，若＜400ml提示腎功受損）；復(fù)查超聲（3天后）對比腎集合系統(tǒng)分離程度（若從1.2cm增至1.8cm，提示結(jié)石未移動，需考慮體外碎石）。

護理目標(biāo)與措施用藥護理：若尿常規(guī)白細(xì)胞（+++），遵醫(yī)囑予左氧氟沙星0.5g靜滴，觀察有無皮疹、胃腸道反應(yīng)；堿化尿液藥物（如枸櫞酸氫鉀鈉）需飯后服用，避免胃刺激。目標(biāo)4：出院前掌握結(jié)石預(yù)防知識，能復(fù)述3項重點措施：飲食指導(dǎo)：結(jié)合X線結(jié)石成分（雖未做成分分析，但陽性結(jié)石多為含鈣結(jié)石），強調(diào)“低鈣不忌鈣，限草酸限鈉鹽”——每日鈣攝入800-1000mg（正常飲食即可，避免額外補鈣）；少吃菠菜、莧菜、濃茶（草酸含量高）；每日鹽＜5g（高鈉促進鈣排泄）。飲水計劃：制定“211”飲水法（晨起200ml，每1小時100ml，睡前100ml），重點在白天（夜間腎臟濾過率低，飲水過多增加起夜，影響休息）；建議飲用磁化水或純凈水（減少硬水中的礦物質(zhì)沉積）。

護理目標(biāo)與措施運動指導(dǎo)：結(jié)石位于中下段時，可做“跳躍運動”（如跳繩、爬樓梯），利用重力促進結(jié)石下移；避免久坐（每1小時起身活動5分鐘）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理輸尿管結(jié)石的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，但通過細(xì)致觀察可早期干預(yù)。結(jié)合王先生的情況，我們重點關(guān)注以下3類：

尿路感染觀察要點：體溫＞38.5℃（感染性發(fā)熱多為弛張熱）；尿液渾濁、有絮狀物；尿頻、尿急、尿痛（膀胱刺激征）；血常規(guī)白細(xì)胞＞10×10?/L，中性粒細(xì)胞比例＞70%。護理：立即留取尿培養(yǎng)（清潔中段尿，避免污染）；遵醫(yī)囑升級抗生素（如三代頭孢）；發(fā)熱時予物理降溫（溫水擦浴，重點頸部、腋窩、腹股溝），避免酒精擦?。ù碳てつw）；鼓勵飲水至每日3000ml（心腎功能正常者）。

腎積水加重觀察要點：腰痛持續(xù)不緩解，甚至加重；患側(cè)腰部出現(xiàn)“脹痛”（積水導(dǎo)致腎包膜牽拉）；超聲顯示腎集合系統(tǒng)分離＞2.0cm；血肌酐（Scr）＞133μmol/L（提示腎功能損傷）。護理：限制水分?jǐn)z入（若Scr升高，每日飲水=前1日尿量+500ml）；協(xié)助醫(yī)生行輸尿管支架置入術(shù)（若結(jié)石無法排出）；術(shù)后觀察尿液顏色（淡紅色正常，鮮紅色提示出血，需夾閉尿管并報告醫(yī)生）。

結(jié)石移位至膀胱觀察要點：突然腰痛緩解（結(jié)石離開輸尿管狹窄處）；出現(xiàn)尿頻、尿急（結(jié)石刺激膀胱三角區(qū)）；排尿時突發(fā)尿流中斷（結(jié)石堵塞尿道內(nèi)口）。護理：指導(dǎo)患者變換體位（如蹲位）促進結(jié)石排出；觀察尿液中是否有“沙粒樣”物質(zhì)（收集后送成分分析）；若尿流中斷頻繁，需警惕尿道結(jié)石，建議行膀胱鏡檢查。07ONE健康教育

健康教育出院時，王先生的X線復(fù)查顯示結(jié)石已排出（原位置高密度影消失），腎積水緩解。但健康教育不能“一送了之”，我們針對他的“高危因素”（飲水少、喝濃茶、既往腎小結(jié)石）制定了個性化指導(dǎo)：

住院期間：從“被動治療”到“主動參與”教會他看X線片：“這張是你入院時的片子，箭頭指的就是結(jié)石；這張是今天的，結(jié)石位置變低了（接近膀胱），說明在移動。”示范“跳躍排石法”：雙腳并攏跳，落地時膝蓋微屈緩沖，每次10分鐘，每日3次（餐后1小時進行，避免岔氣）。2.出院后1個月：“習(xí)慣養(yǎng)成期”飲食日記：記錄每日飲食，重點標(biāo)注草酸、鈣、鹽攝入（如“今日吃了菠菜200g，屬于高草酸，明日需避免”）。飲水提醒：手機設(shè)置每小時鬧鐘（7:00-21:00），每次喝200ml，用帶刻度的水杯（直觀看到量）。癥狀監(jiān)測：若出現(xiàn)“腰隱痛、血尿、尿頻”，立即復(fù)查尿常規(guī)和KUB（X線平片），避免結(jié)石“悄無聲息”復(fù)發(fā)。

長期管理：“預(yù)防大于治療”030201每3個月復(fù)查泌尿系B超+KUB：早期發(fā)現(xiàn)小結(jié)石（＜5mm可通過保守治療排出）；若反復(fù)結(jié)石（每年＞2次），建議做結(jié)石成分分析（通過排石或手術(shù)取石），針對性調(diào)整飲食（如尿酸結(jié)石需低嘌呤飲食，限制動物內(nèi)臟、海鮮）；避免“好了傷疤忘了疼”：王先生出院后2周回院復(fù)查時說“現(xiàn)在每天帶3瓶水上班，工友都笑我成了‘水桶’”——這正是我們希望看到的改變。08ONE總結(jié)

總結(jié)回想起王先生出院時的笑容，我更深切地體會到：輸尿管結(jié)石的護理從不是“打針發(fā)藥”這么簡單。X線片上的每一個“高密度影”，都是患者痛苦的“坐標(biāo)”；而我們的護理，是從理解這個“坐標(biāo)”開始，用專業(yè)評估、人文關(guān)懷和細(xì)致干預(yù)，為患者