一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)影像診斷入門(mén)：腎外傷與腎腫瘤鑒別課件01ONE前言

前言作為一名在急診科和泌尿外科輪轉(zhuǎn)了七年的護(hù)士，我常想起帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“腎臟是個(gè)‘沉默的器官’，但它的‘吶喊’一旦被忽視，后果可能是致命的?！蹦I外傷與腎腫瘤，是臨床中最易混淆的兩類腎臟疾病——前者多因外力“突然襲擊”，后者則是細(xì)胞“悄然異變”。二者在臨床表現(xiàn)上可能都有腰痛、血尿，影像檢查時(shí)又可能出現(xiàn)“占位”“密度不均”等相似描述。若鑒別不清，可能導(dǎo)致外傷患者被誤判為腫瘤而過(guò)度治療，或腫瘤患者因漏診延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。今天，我想用兩例真實(shí)病例為線索，從影像診斷到護(hù)理全程，和大家聊聊這對(duì)“易混兄弟”的鑒別要點(diǎn)。畢竟，對(duì)于我們醫(yī)護(hù)而言，精準(zhǔn)的診斷是“治療的眼睛”，而細(xì)致的護(hù)理則是“康復(fù)的拐杖”，二者缺一不可。02ONE病例介紹

病例1：腎外傷（閉合性腎損傷）去年11月的一個(gè)雨夜，120送來(lái)了32歲的王師傅。他是貨車司機(jī)，急剎車時(shí)腹部撞在方向盤(pán)上，當(dāng)時(shí)自覺(jué)“腰像被撕開(kāi)一樣疼”，半小時(shí)后出現(xiàn)肉眼血尿。查體：BP120/80mmHg（入院時(shí)），右腎區(qū)叩擊痛（++），腹膜刺激征（-）。急診超聲提示“右腎包膜連續(xù)性中斷，腎周見(jiàn)3cm×4cm液性暗區(qū)”；增強(qiáng)CT更清晰：右腎中極皮質(zhì)裂傷，伴包膜下血腫（密度不均，未突破腎周筋膜），腎動(dòng)脈分支未見(jiàn)活動(dòng)性出血。病例2：腎腫瘤（腎細(xì)胞癌）今年3月，65歲的李阿姨因“無(wú)痛性肉眼血尿1周”就診。她有15年高血壓病史，平時(shí)體健，血尿前無(wú)外傷史。查體：BP150/95mmHg，左腎區(qū)可觸及約5cm質(zhì)硬包塊，無(wú)明顯壓痛。超聲提示“左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲占位，邊界不清”；增強(qiáng)CT顯示：左腎中極見(jiàn)4.5cm×3.8cm不規(guī)則腫塊，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化（CT值從平掃40Hu升至120Hu），靜脈期快速廓清（降至60Hu），符合“快進(jìn)快出”典型腎細(xì)胞癌表現(xiàn)，腎周筋膜未見(jiàn)累及。

病例1：腎外傷（閉合性腎損傷）這兩個(gè)病例，一個(gè)是“外力打擊”的急性事件，一個(gè)是“細(xì)胞叛變”的慢性過(guò)程，從起病到影像，處處藏著鑒別線索。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)這兩類患者，護(hù)理評(píng)估需“抽絲剝繭”，既要抓住共性（如血尿、疼痛），更要關(guān)注特性（如外傷史、腫塊生長(zhǎng)）。

健康史評(píng)估腎外傷患者必有明確外傷史：王師傅的方向盤(pán)撞擊、運(yùn)動(dòng)時(shí)的腰背部擠壓、高處墜落的對(duì)沖傷等，且外傷與癥狀（血尿、腰痛）幾乎同時(shí)發(fā)生。而腎腫瘤患者多為“靜悄悄的病程”，李阿姨的血尿是腫瘤生長(zhǎng)突破集合系統(tǒng)所致，追問(wèn)病史常伴長(zhǎng)期吸煙（李阿姨無(wú)，但60%腎細(xì)胞癌與吸煙相關(guān)）、高血壓（她的血壓控制不佳可能是誘因）或家族史。

身體狀況評(píng)估1疼痛性質(zhì)：腎外傷是“銳痛+壓痛”，王師傅主訴“像被刀割”，觸診右腰部肌肉緊張；腎腫瘤多為“鈍痛+悶脹”，李阿姨說(shuō)“腰里像揣了塊石頭，隱隱墜著疼”。2血尿特點(diǎn)：外傷血尿多為“全程肉眼血尿”（王師傅的血尿顏色鮮紅，伴少量血塊），且與外傷后時(shí)間正相關(guān)；腫瘤血尿多為“間歇性無(wú)痛”（李阿姨的血尿時(shí)有時(shí)無(wú)，不伴排尿痛）。3腫塊觸診：外傷患者早期觸不到腫塊（血腫未明顯增大時(shí)），王師傅入院時(shí)僅腎區(qū)叩痛；腫瘤患者腫塊多“質(zhì)硬、固定、生長(zhǎng)快”，李阿姨的腫塊1個(gè)月內(nèi)從不可觸及長(zhǎng)至5cm。

影像學(xué)關(guān)鍵指標(biāo)評(píng)估這是鑒別核心！腎外傷的CT表現(xiàn)為“連續(xù)性破壞+血腫”：腎包膜中斷、腎實(shí)質(zhì)裂傷、腎周積血（密度隨時(shí)間變化，急性期高密度，3天后低密度）；腎腫瘤則是“占位+異常強(qiáng)化”：腫塊邊界不清（李阿姨的腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)分界模糊），增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”（腎細(xì)胞癌特征），若侵犯腎靜脈可見(jiàn)瘤栓（本例未累及）。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估，兩類患者的護(hù)理問(wèn)題有重疊，也有差異。腎外傷患者（王師傅）的主要護(hù)理診斷：急性疼痛：與腎實(shí)質(zhì)損傷、包膜張力增高有關(guān)；有體液不足的危險(xiǎn)：與腎周出血、血尿丟失體液有關(guān)；焦慮：與突發(fā)外傷、擔(dān)心腎功能有關(guān)；潛在并發(fā)癥：感染（血腫易繼發(fā)感染）、腎性高血壓（腎缺血激活RAS系統(tǒng)）。腎腫瘤患者（李阿姨）的主要護(hù)理診斷：慢性疼痛：與腫瘤生長(zhǎng)牽拉腎包膜有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)；預(yù)感性悲哀：與癌癥診斷、對(duì)手術(shù)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)；潛在并發(fā)癥：術(shù)中大出血（腫瘤血供豐富）、術(shù)后腎功能不全（切除部分腎組織）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“有的放矢”：外傷患者要“止血、鎮(zhèn)痛、防并發(fā)癥”，腫瘤患者要“改善營(yíng)養(yǎng)、緩解焦慮、保障手術(shù)安全”。

腎外傷患者的護(hù)理目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS量表），尿量≥0.5ml/kg/h，無(wú)活動(dòng)性出血征象。措施：絕對(duì)臥床：王師傅需嚴(yán)格臥床2周（腎組織修復(fù)需時(shí)間，過(guò)早活動(dòng)可能加重出血），我每天查房時(shí)都會(huì)幫他調(diào)整體位（側(cè)臥位為主，避免壓迫傷側(cè)），并解釋“躺著是為了更快好起來(lái)”。出血監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)BP、P（王師傅入院后前12小時(shí)BP從120/80降至105/70，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，加用止血藥后穩(wěn)定）；觀察血尿顏色（從鮮紅→淡紅→清，提示出血減少）；記錄24小時(shí)尿量（他的尿量始終≥1500ml/d，說(shuō)明腎功能未受損）。

腎外傷患者的護(hù)理疼痛管理：王師傅疼痛評(píng)分6分（初始），予哌替啶50mg肌注（注意呼吸抑制），30分鐘后評(píng)分降至2分；指導(dǎo)他咳嗽時(shí)按壓腰部（減少震動(dòng)），聽(tīng)輕音樂(lè)分散注意力。心理支持：他總擔(dān)心“腎保不住”，我拿CT片給他看：“您的腎只是‘皮外傷’，沒(méi)傷到主血管，養(yǎng)好了和以前差不多?！焙髞?lái)他妻子陪床，我們一起教她按摩下肢（防深靜脈血栓），他逐漸放松了。

腎腫瘤患者的護(hù)理目標(biāo)：術(shù)前體重下降≤2kg，焦慮評(píng)分（SAS）≤50分，手術(shù)當(dāng)日血紅蛋白≥100g/L。措施：營(yíng)養(yǎng)支持：李阿姨食欲差，我們請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科制定高蛋白飲食（魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉），并建議“少量多餐”（她從每天3餐改為6餐，每餐100-150g）；監(jiān)測(cè)血清白蛋白（從32g/L升至38g/L，達(dá)到手術(shù)要求）。術(shù)前宣教：她害怕手術(shù)“切腎”，我們用模型演示“保留腎單位手術(shù)”（僅切除腫瘤，保留正常腎組織），并找同病室術(shù)后患者分享經(jīng)歷（“我切了30%的腎，現(xiàn)在能跳廣場(chǎng)舞”）。她后來(lái)主動(dòng)問(wèn)：“術(shù)后多久能抱孫子？”說(shuō)明焦慮緩解。出血預(yù)防：腫瘤血供豐富，術(shù)前需備紅細(xì)胞2U；李阿姨有高血壓，我們指導(dǎo)她規(guī)律服用氨氯地平（血壓控制在140/90mmHg以下，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兩類患者的并發(fā)癥“各有側(cè)重”，需“火眼金睛”早發(fā)現(xiàn)。腎外傷并發(fā)癥：感染：王師傅術(shù)后第3天體溫38.5℃，血常規(guī)WBC12×10?/L（正常4-10），考慮血腫吸收熱或感染。我們立即做血培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥（他的腎周引流管每天引流出約50ml淡紅色液體，保持通暢），3天后體溫降至37.2℃（排除感染）。腎性高血壓：若腎實(shí)質(zhì)缺血超過(guò)24小時(shí)，可能激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。我們每天監(jiān)測(cè)BP（王師傅出院時(shí)BP115/75mmHg，未出現(xiàn)高血壓）。腎腫瘤并發(fā)癥：術(shù)后出血：李阿姨術(shù)后2小時(shí)，腎窩引流管引流出200ml鮮紅色血液（正常≤100ml/2h），立即報(bào)告醫(yī)生，予靜脈注射氨甲環(huán)酸，30分鐘后引流液轉(zhuǎn)淡（最終24小時(shí)總引流量150ml）。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎功能不全：術(shù)后監(jiān)測(cè)血肌酐（從術(shù)前78μmol/L升至110μmol/L，3天后降至90μmol/L），指導(dǎo)她“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)低鹽飲食（每日鹽≤3g），避免用止痛藥（如布洛芬，傷腎）”。07ONE健康教育

健康教育出院時(shí)，患者最需要的是“回家后的安全指南”，需“因人而異”。1腎外傷患者（王師傅）：2活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如搬貨、劇烈運(yùn)動(dòng)），1個(gè)月后復(fù)查CT（顯示血腫完全吸收）；3癥狀監(jiān)測(cè)：若出現(xiàn)腰痛加重、血尿、發(fā)熱，立即就診（他出院時(shí)我給他留了科室電話，說(shuō)“有問(wèn)題隨時(shí)打”）；4長(zhǎng)期隨訪：每年查腎臟超聲（觀察有無(wú)腎萎縮、腎積水）。5腎腫瘤患者（李阿姨）：6飲食：戒煙（她本來(lái)不吸煙，但強(qiáng)調(diào)“遠(yuǎn)離二手煙”），多吃新鮮蔬果（如藍(lán)莓、西蘭花，含抗氧化劑）；7

健康教育用藥：術(shù)后需用靶向藥（索拉非尼），指導(dǎo)她“每天固定時(shí)間吃，空腹或餐后2小時(shí)，副作用（皮疹、腹瀉）嚴(yán)重時(shí)聯(lián)系醫(yī)生”；復(fù)查：術(shù)后3個(gè)月查增強(qiáng)CT（評(píng)估腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)），每6個(gè)月查胸部CT（腎細(xì)胞癌易肺轉(zhuǎn)移）。08ONE總結(jié)

總結(jié)從王師傅的“方向盤(pán)之痛”到李阿姨的“無(wú)聲腫瘤”，這兩個(gè)病例像兩面鏡子，照見(jiàn)了腎外傷與腎腫瘤的“同與不同”：同是腎臟病變，一個(gè)“急性暴力”，一個(gè)“慢性異變”；同有血尿腰痛，卻一個(gè)“痛得劇烈”，一個(gè)“悶得隱晦”；