一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)人文與溝通：醫(yī)療記錄保存溝通課件01ONE前言

前言站在護(hù)士站的落地窗前，望著走廊里家屬攥著一沓病歷復(fù)印件反復(fù)核對(duì)的身影，我總會(huì)想起帶教老師說(shuō)過(guò)的那句話(huà)：“醫(yī)療記錄不是冷冰冰的紙張，是醫(yī)患之間流動(dòng)的信任?！睆尼t(yī)十年，我越來(lái)越深刻地體會(huì)到，醫(yī)療記錄的保存與溝通，本質(zhì)上是一場(chǎng)貫穿診療全程的“人文對(duì)話(huà)”——它既要承載精準(zhǔn)的病情數(shù)據(jù)，又要傳遞溫度；既要滿(mǎn)足法律與規(guī)范的要求，又要回應(yīng)患者與家屬的情感需求。在臨床工作中，我們常遇到這樣的場(chǎng)景：患者因記不清既往用藥史導(dǎo)致記錄偏差，家屬因不理解檢查單標(biāo)注的“未完成”而焦慮，甚至護(hù)患因“是否需要補(bǔ)簽知情同意書(shū)”產(chǎn)生誤解。這些看似瑣碎的溝通問(wèn)題，實(shí)則是醫(yī)療記錄完整性、準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。今天，我想結(jié)合一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊“如何在醫(yī)療記錄的保存與溝通中，讓專(zhuān)業(yè)與溫度并重”。02ONE病例介紹

病例介紹去年冬天，我分管的4床住著72歲的張大爺。他因“反復(fù)胸悶3年，加重伴氣促1周”入院，初步診斷為“冠心病、心功能Ⅲ級(jí)”。張大爺是退休教師，性格溫和，但聽(tīng)力退化明顯，交流時(shí)需湊近大聲說(shuō)話(huà)；老伴王阿姨68歲，負(fù)責(zé)日常照顧，文化程度不高，對(duì)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)敏感；兒子小張?jiān)谕獾毓ぷ鳎荒苤苣┶s回來(lái)，平時(shí)通過(guò)視頻了解病情。入院當(dāng)天，我在采集病史時(shí)就遇到了挑戰(zhàn)：張大爺記不清近3個(gè)月是否規(guī)律服用“阿司匹林”，只說(shuō)“有時(shí)候想起來(lái)就吃”；王阿姨翻出一個(gè)皺巴巴的塑料袋，里面裝著零散的藥盒，有些標(biāo)簽已磨損；小張?jiān)谝曨l里反復(fù)問(wèn)：“病歷里的‘心功能分級(jí)’是什么意思？我媽拍的檢查單照片怎么和你們系統(tǒng)里的不一樣？”更棘手的是，入院第3天，張大爺因夜間陣發(fā)性呼吸困難被緊急送進(jìn)CCU，搶救過(guò)程中臨時(shí)調(diào)整了用藥方案。待病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回普通病房時(shí)，王阿姨舉著新打印的醫(yī)囑單問(wèn)我：“這上面的‘西地蘭’和之前的‘地高辛’有啥區(qū)別？昨天搶救的記錄怎么沒(méi)寫(xiě)他喊胸口疼？”

病例介紹這個(gè)病例像一面鏡子，照見(jiàn)了醫(yī)療記錄保存溝通中的常見(jiàn)難點(diǎn)：患者認(rèn)知局限導(dǎo)致信息采集不全、家屬參與度與專(zhuān)業(yè)知識(shí)不匹配、緊急情況下記錄的及時(shí)性與完整性沖突。而這些問(wèn)題的解決，恰恰需要我們?cè)凇坝涗洝迸c“溝通”之間找到平衡點(diǎn)。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺一家，我首先進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，重點(diǎn)圍繞“醫(yī)療記錄保存相關(guān)的溝通需求”展開(kāi)。

生理與認(rèn)知評(píng)估張大爺因年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)聽(tīng)力減退（純音測(cè)聽(tīng)提示雙側(cè)中度感音神經(jīng)性聾），理解復(fù)雜信息時(shí)需重復(fù)解釋?zhuān)挥洃浟p退（簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查MMSE評(píng)分22分），對(duì)3個(gè)月前的用藥細(xì)節(jié)表述模糊；因心功能不全，日?；顒?dòng)耐力下降，無(wú)法獨(dú)立整理病歷資料。

心理與情感評(píng)估王阿姨對(duì)醫(yī)療記錄的“權(quán)威性”存在矛盾心理：一方面依賴(lài)醫(yī)護(hù)記錄的“官方性”，另一方面因看不懂內(nèi)容產(chǎn)生焦慮（她坦言“最怕漏了什么影響治療”）；小張作為“信息中轉(zhuǎn)者”，因無(wú)法實(shí)時(shí)在場(chǎng)，對(duì)記錄的“同步性”要求高（他說(shuō)“我媽拍的照片總是糊的，你們系統(tǒng)里的能不能讓家屬隨時(shí)查？”）。

社會(huì)與支持系統(tǒng)評(píng)估家庭支持方面，王阿姨是主要照顧者，但文化程度有限（小學(xué)畢業(yè)），需用通俗語(yǔ)言溝通；小張雖具備一定學(xué)習(xí)能力（本科畢業(yè)，從事IT行業(yè)），但受時(shí)間限制，需高效獲取關(guān)鍵信息；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)方面，醫(yī)生、護(hù)士、藥師的記錄存在術(shù)語(yǔ)差異（如護(hù)士記錄“夜間咳嗽2次”，醫(yī)生記錄“陣發(fā)性咳嗽”），可能導(dǎo)致家屬理解偏差。

記錄現(xiàn)存問(wèn)題評(píng)估入院48小時(shí)內(nèi)，張大爺?shù)牟v存在3處信息不一致：①既往用藥史（患者自述“偶爾漏服”，家屬提供的藥盒顯示“近1個(gè)月未購(gòu)藥”）；②搶救記錄（護(hù)士記錄“21:30血壓85/50mmHg”，醫(yī)生記錄“21:25開(kāi)始靜脈注射升壓藥”）；③檢查單狀態(tài)（CT報(bào)告標(biāo)注“待復(fù)核”，家屬誤認(rèn)為“未完成”）。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出與“醫(yī)療記錄保存溝通”直接相關(guān)的護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）溝通障礙：與患者聽(tīng)力減退、家屬時(shí)間限制及醫(yī)護(hù)記錄術(shù)語(yǔ)差異有關(guān)表現(xiàn)：張大爺需反復(fù)確認(rèn)記錄內(nèi)容；小張因視頻溝通延遲，無(wú)法及時(shí)核對(duì)搶救記錄細(xì)節(jié)。（一）知識(shí)缺乏（特定的）：與患者及家屬對(duì)醫(yī)療記錄的法律意義、內(nèi)容構(gòu)成、更新規(guī)則認(rèn)知不足有關(guān)表現(xiàn)：王阿姨認(rèn)為“只要把藥盒留著就行，病歷不用自己保管”；小張質(zhì)疑“電子病歷為什么不能家屬下載”。（三）焦慮（家屬）：與醫(yī)療記錄信息不透明、關(guān)鍵內(nèi)容理解困難有關(guān)表現(xiàn)：王阿姨頻繁要求“再打印一份病歷”，夜間查看床頭卡記錄后失眠；小張因“看不到實(shí)時(shí)更新”多次聯(lián)系主管醫(yī)生。

護(hù)理診斷（四）潛在的記錄不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)：與患者記憶偏差、家屬提供資料不完整有關(guān)表現(xiàn)：入院時(shí)采集的用藥史與后續(xù)藥盒核對(duì)存在矛盾；搶救時(shí)護(hù)士與醫(yī)生記錄的時(shí)間節(jié)點(diǎn)有5分鐘差異。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“以患者及家屬為中心，以記錄準(zhǔn)確性為核心”的護(hù)理目標(biāo)，并分階段實(shí)施措施。

短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者及家屬能說(shuō)出醫(yī)療記錄的主要內(nèi)容（主訴、檢查結(jié)果、用藥方案）及保存意義；建立護(hù)患雙方認(rèn)可的“記錄溝通渠道”，減少信息誤差；完成現(xiàn)存記錄不一致問(wèn)題的核查與修正。具體措施：分層教育，通俗講解：針對(duì)王阿姨，用“病歷是治療的‘日記本’”作比喻，重點(diǎn)解釋“為什么每次檢查都要留報(bào)告”“藥盒為什么要和記錄核對(duì)”；針對(duì)小張，制作“電子病歷關(guān)鍵頁(yè)說(shuō)明”（如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單的核心信息），通過(guò)微信語(yǔ)音逐條講解；對(duì)張大爺，用大字版“今日記錄重點(diǎn)”（如“今天您的血壓130/80mmHg，按時(shí)吃了3種藥”），配合手勢(shì)和口型強(qiáng)化記憶。

短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）多源核對(duì)，動(dòng)態(tài)更新：建立“三方核對(duì)機(jī)制”——護(hù)士根據(jù)患者主訴、家屬提供的藥盒/檢查單、電子系統(tǒng)記錄，每日16:00與醫(yī)生、患者/家屬共同確認(rèn)當(dāng)日記錄（如“張大爺，今天上午您說(shuō)‘沒(méi)吃阿司匹林’，但阿姨找到的藥盒顯示昨天剛拆封，我們記成‘今日未服用，藥盒剩余12片’，您看對(duì)嗎？”）；搶救記錄差異通過(guò)調(diào)看監(jiān)護(hù)儀時(shí)間戳修正（護(hù)士記錄時(shí)間以護(hù)理操作完成時(shí)間為準(zhǔn)，醫(yī)生以用藥開(kāi)始時(shí)間為準(zhǔn)，最終統(tǒng)一標(biāo)注“21:25開(kāi)始用藥，21:30完成首劑注射”）。建立溝通臺(tái)賬，明確責(zé)任：設(shè)計(jì)“記錄溝通登記本”，記錄每次溝通的時(shí)間、對(duì)象、內(nèi)容及反饋（如“1月5日10:00，與王阿姨溝通CT報(bào)告‘待復(fù)核’是指需上級(jí)醫(yī)生二次確認(rèn)，非未完成，阿姨表示理解”），家屬簽字確認(rèn)，避免信息遺漏。

長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間及出院后）患者及家屬能主動(dòng)參與醫(yī)療記錄的補(bǔ)充與核對(duì)；形成“記錄-溝通-修正”的閉環(huán)機(jī)制，降低記錄誤差率；出院后家屬掌握基本的病歷保存方法（如分類(lèi)存放、防潮防丟失）。具體措施：賦權(quán)參與，培養(yǎng)習(xí)慣：鼓勵(lì)王阿姨每天記錄張大爺?shù)摹白晕腋惺堋保ㄈ纭敖裉煜挛缟⒉?分鐘，沒(méi)覺(jué)得胸悶”），由護(hù)士整理后錄入護(hù)理記錄；教小張通過(guò)醫(yī)院公眾號(hào)查詢(xún)電子病歷（需患者授權(quán)），重點(diǎn)標(biāo)注“今日新增內(nèi)容”，減少反復(fù)詢(xún)問(wèn)；張大爺則通過(guò)“每日一問(wèn)”環(huán)節(jié)（如“大爺，今天的藥您覺(jué)得和昨天有啥不一樣？”），主動(dòng)補(bǔ)充主觀(guān)信息。

長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間及出院后）多學(xué)科協(xié)作，統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)：聯(lián)合醫(yī)生、藥師召開(kāi)病例討論會(huì)，規(guī)范記錄術(shù)語(yǔ)（如護(hù)士記錄“咳嗽”時(shí)注明“頻次：2次/小時(shí)，性質(zhì)：刺激性”，醫(yī)生記錄時(shí)參考此描述）；藥師參與用藥史核對(duì)，通過(guò)藥盒批號(hào)確認(rèn)張大爺近1個(gè)月實(shí)際用藥（發(fā)現(xiàn)他因胃不適自行停用阿司匹林2周），修正了入院時(shí)的錯(cuò)誤記錄。出院指導(dǎo)，延續(xù)溝通：制作“出院病歷保存手冊(cè)”，用圖文形式說(shuō)明“哪些記錄需長(zhǎng)期保存”（如手術(shù)記錄、關(guān)鍵檢查報(bào)告）、“如何整理病歷”（按時(shí)間順序分類(lèi)裝袋）、“復(fù)診時(shí)需攜帶的資料”；留下護(hù)士站聯(lián)系方式，承諾“出院后3天內(nèi)電話(huà)隨訪(fǎng)，確認(rèn)病歷保存情況”。06ONE并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理在醫(yī)療記錄保存溝通中，“并發(fā)癥”更多表現(xiàn)為因記錄誤差或溝通不暢引發(fā)的衍生問(wèn)題。結(jié)合張大爺?shù)牟±?，我們重點(diǎn)觀(guān)察以下風(fēng)險(xiǎn)并提前干預(yù)：

記錄誤差導(dǎo)致的治療偏差觀(guān)察重點(diǎn)：用藥史不準(zhǔn)確是否影響當(dāng)前治療（如張大爺曾自行停用阿司匹林，若記錄錯(cuò)誤可能導(dǎo)致醫(yī)生低估血栓風(fēng)險(xiǎn)）；檢查結(jié)果未及時(shí)標(biāo)注是否延誤處理（如CT報(bào)告“待復(fù)核”未解釋?zhuān)覍倏赡苷`以為檢查未做而催促）。護(hù)理對(duì)策：建立“雙簽復(fù)核制度”——護(hù)士記錄后由高年資護(hù)士二次核對(duì)，關(guān)鍵信息（如過(guò)敏史、特殊用藥）與患者/家屬雙人確認(rèn)；檢查單狀態(tài)變更時(shí)，第一時(shí)間通過(guò)“口頭+書(shū)面”告知家屬（如“李阿姨，您家的CT報(bào)告已復(fù)核，結(jié)果正常，我在病歷上標(biāo)注了‘已復(fù)核’，您看一下”）。

溝通不暢引發(fā)的信任危機(jī)觀(guān)察重點(diǎn)：家屬是否因“看不懂記錄”產(chǎn)生懷疑（如王阿姨盯著醫(yī)囑單問(wèn)“怎么突然加了新藥”）；患者是否因“記錄被忽略”感到不被重視（如張大爺說(shuō)“我昨晚說(shuō)后背疼，你們記了嗎？”）。護(hù)理對(duì)策：推行“共情式溝通”——當(dāng)家屬質(zhì)疑時(shí)，先認(rèn)可情緒（“阿姨，您這么仔細(xì)是對(duì)的，這說(shuō)明您特別在意大爺?shù)闹委煛保?，再解釋原因（“加用‘曲美他嗪’是因?yàn)榇鬆斝募∪毖又?，這個(gè)藥能改善心肌代謝”）；患者表達(dá)訴求時(shí)，立即回應(yīng)并記錄（“大爺，您說(shuō)的后背疼我記在護(hù)理記錄里了，等下醫(yī)生查房我會(huì)重點(diǎn)提醒”），讓患者感受到“自己的話(huà)被重視”。

出院后記錄保存不當(dāng)導(dǎo)致的復(fù)診困難觀(guān)察重點(diǎn)：家屬是否混淆“臨時(shí)記錄”與“長(zhǎng)期保存記錄”（如王阿姨把每日體溫單和手術(shù)記錄放在一起）；是否因保存環(huán)境不佳導(dǎo)致記錄損毀（如病歷放在潮濕的抽屜里）。護(hù)理對(duì)策：出院時(shí)現(xiàn)場(chǎng)示范“病歷整理法”——用不同顏色的文件夾區(qū)分“住院期間記錄”“既往病史記錄”“檢查報(bào)告”，標(biāo)注“復(fù)診必帶”標(biāo)簽；提醒“避免折疊、受潮、丟失”，并舉例說(shuō)明（“之前有位患者把病歷落在公交車(chē)上，復(fù)診時(shí)重新做了很多檢查，多花了不少時(shí)間和錢(qián)”）。07ONE健康教育

健康教育健康教育是醫(yī)療記錄保存溝通的“最后一公里”。我們針對(duì)張大爺一家的需求，設(shè)計(jì)了“分階段、個(gè)性化”的教育方案：

入院期：建立認(rèn)知目標(biāo)：讓患者及家屬明白“醫(yī)療記錄是自己的‘健康檔案’，需要共同參與保存”。形式：一對(duì)一講解+實(shí)物演示（用張大爺?shù)牟v現(xiàn)場(chǎng)翻頁(yè)，說(shuō)明“這頁(yè)是入院時(shí)的主訴，這頁(yè)是每天的護(hù)理記錄，這頁(yè)是檢查報(bào)告”）；發(fā)放“病歷小知識(shí)”折頁(yè)（含常見(jiàn)問(wèn)題：“為什么不能自己改病歷？”“復(fù)印病歷需要什么手續(xù)？”）。

住院期：培養(yǎng)習(xí)慣目標(biāo)：教會(huì)患者及家屬“如何看記錄、如何補(bǔ)記錄、如何問(wèn)記錄”。形式：每日床頭小課堂（5分鐘），用張大爺當(dāng)天的記錄舉例（“阿姨，您看這行‘夜間睡眠4小時(shí)’，是我昨晚巡房時(shí)您說(shuō)的，記下來(lái)能幫助醫(yī)生調(diào)整用藥”）；家屬參與護(hù)理記錄核對(duì)（如王阿姨確認(rèn)“今天的藥確實(shí)是3種，和我喂的一樣”）。

出院期：延續(xù)管理目標(biāo)：確保家屬掌握“出院后病歷保存的基本方法”。形式：現(xiàn)場(chǎng)模擬（“阿姨，假設(shè)下次復(fù)診，您需要帶哪些資料？我們來(lái)挑一挑”）；發(fā)放“出院病歷保存提醒卡”（含聯(lián)系電話(huà)、保存要點(diǎn)：“分類(lèi)、防潮、防丟失”）；出院后3天電話(huà)隨訪(fǎng)（“阿姨，病歷整理好了嗎？有沒(méi)有哪里不清楚的？”）。08ONE總結(jié)

總結(jié)送走張大爺那天，王阿姨把整理好的病歷遞給我看：“小劉護(hù)士，我按你教的，用紅夾子裝住院記錄，藍(lán)夾子裝以前的老病歷，檢查報(bào)告按時(shí)間排好了?！毙?jiān)谝曨l里說(shuō)：“現(xiàn)在我能看懂電子病歷了，下次復(fù)診我?guī)臀覌屢黄鸷藢?duì)。”張大爺則拍著胸口說(shuō)：“我記住了，下次看病要主動(dòng)告訴醫(yī)生‘我昨天吃了阿司匹林’，不能忘了。”這讓我更深刻地理解：醫(yī)療記錄的保存與溝通，從來(lái)不是“護(hù)士寫(xiě)、患者看”的單向傳遞，而是“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”三方共同參與的“健康敘事”。它需要我們用專(zhuān)業(yè)確保記錄的準(zhǔn)確，用耐心回應(yīng)溝通的需求，用溫度消