一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從“出院”到“回家”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：骨科換藥課件01前言前言我在骨科臨床帶教十年，最常跟新護(hù)士說(shuō)的一句話(huà)是：“換藥不是簡(jiǎn)單的揭紗布、擦碘伏，這是一場(chǎng)和傷口的‘對(duì)話(huà)’，更是連接醫(yī)患信任的‘橋梁’。”記得剛?cè)胄袝r(shí)，帶教老師握著我的手教我拆繃帶，她說(shuō)：“你看，每個(gè)傷口都有故事——可能是一場(chǎng)意外的痕跡，也可能是康復(fù)的起點(diǎn)。換藥時(shí)多彎一次腰，多問(wèn)一句‘疼不疼’，就能讓患者多一分安心?！惫强茡Q藥，看似基礎(chǔ)，實(shí)則學(xué)問(wèn)深厚。骨折術(shù)后、開(kāi)放傷、外固定架針道護(hù)理……每一類(lèi)傷口都有獨(dú)特的“脾氣”：滲出期要吸液，肉芽期要保護(hù)，上皮爬行期要保濕。更關(guān)鍵的是，骨科患者常因活動(dòng)受限、疼痛敏感，對(duì)換藥的心理壓力遠(yuǎn)大于其他科室。我曾見(jiàn)過(guò)一位脛骨骨折的大爺，因?yàn)榕聯(lián)Q藥疼，躲在病房里掉眼淚；也見(jiàn)過(guò)年輕護(hù)士因?yàn)闊o(wú)菌操作不規(guī)范，導(dǎo)致針道感染，最后不得不調(diào)整外固定架。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：骨科換藥是技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)與人文的三重考驗(yàn)——技術(shù)不過(guò)關(guān)，傷口愈合慢；經(jīng)驗(yàn)不豐富，并發(fā)癥難預(yù)判；人文不到位，患者配合度低。前言今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線(xiàn)索，和大家一起拆解骨科換藥的全流程，從評(píng)估到實(shí)施，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，把“換藥”這件小事講透、講活。02病例介紹病例介紹去年11月，我管過(guò)一位讓我印象深刻的患者——58歲的張叔，騎電動(dòng)車(chē)被轎車(chē)刮倒，導(dǎo)致左脛骨中下段開(kāi)放性骨折（GustiloⅡ型）。急診行“清創(chuàng)+切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)骨折端污染輕，無(wú)明顯軟組織缺損，放置鋼板固定，縫合傷口時(shí)皮下留置引流條。術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入我科，當(dāng)時(shí)他的主訴是“傷口脹痛，不敢活動(dòng)左腿”，查體見(jiàn)左小腿中段敷料滲血呈淡紅色，面積約8cm×6cm，局部皮溫稍高，無(wú)明顯異味；足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，趾端血運(yùn)、感覺(jué)正常；體溫37.5℃，白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10×10?/L）。張叔是家里的頂梁柱，開(kāi)雜貨店的，受傷后總念叨“耽誤生意”，夜里翻來(lái)覆去睡不著。他愛(ài)人陪床，每次換藥都攥著他的手，小聲說(shuō)：“忍忍，大夫護(hù)士都仔細(xì)著呢?！边@家人的焦慮，成了我制定護(hù)理計(jì)劃的重要參考——傷口要管好，心也要“換”好。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到張叔的病例，我做了三步評(píng)估：傷口本身評(píng)估這是換藥的核心。首先看“時(shí)間線(xiàn)”：術(shù)后3天，處于滲出期（術(shù)后0-5天），此時(shí)傷口滲液多，易繼發(fā)感染；再看“外觀”：敷料滲血呈淡紅色，無(wú)膿性分泌物，符合術(shù)后正常滲液（若為黃色渾濁滲液需警惕感染）；觸診時(shí)局部皮溫稍高，但無(wú)明顯波動(dòng)感（波動(dòng)感提示皮下積膿）；用無(wú)菌鑷子輕提傷口邊緣，見(jiàn)縫合線(xiàn)無(wú)松脫，皮膚對(duì)合良好，無(wú)裂開(kāi)（若裂開(kāi)需考慮脂肪液化或感染）。全身狀態(tài)評(píng)估骨科患者的傷口愈合與全身情況密切相關(guān)。張叔體溫37.5℃（低熱，術(shù)后吸收熱常見(jiàn)，但需警惕感染），白細(xì)胞輕度升高（可能與創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)）；血糖5.8mmol/L（正常，無(wú)糖尿病影響愈合風(fēng)險(xiǎn)）；白蛋白38g/L（正常，無(wú)低蛋白血癥）。這些指標(biāo)提示他的全身狀態(tài)對(duì)傷口愈合無(wú)明顯負(fù)性影響。心理與社會(huì)評(píng)估張叔反復(fù)問(wèn)“什么時(shí)候能拆線(xiàn)？”“會(huì)不會(huì)留疤？”“能恢復(fù)到以前走路嗎？”，說(shuō)明他對(duì)預(yù)后存在明顯焦慮；愛(ài)人雖配合，但總偷偷問(wèn)護(hù)士“滲血是不是沒(méi)縫好？”，提示家屬缺乏基礎(chǔ)的傷口護(hù)理知識(shí)；經(jīng)濟(jì)壓力方面，他總說(shuō)“住院一天好幾百”，可能影響后續(xù)康復(fù)依從性。這三步評(píng)估像拼拼圖——傷口局部是“核心塊”，全身狀態(tài)是“支撐塊”，心理社會(huì)是“隱形塊”，少了任何一塊，換藥都可能“掉鏈子”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我列出了三個(gè)主要護(hù)理診斷：急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、傷口滲液刺激神經(jīng)末梢有關(guān)張叔主訴“脹痛”，VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）4分（0-10分，0無(wú)痛，10劇痛），屬于中度疼痛，影響睡眠和下肢活動(dòng)。有感染的危險(xiǎn)與開(kāi)放性骨折術(shù)后滲出期、局部組織損傷有關(guān)術(shù)后3天是感染高發(fā)期，張叔體溫、白細(xì)胞輕度升高，雖未達(dá)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（體溫＞38.5℃，白細(xì)胞＞12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例升高），但需警惕。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)患者睡眠質(zhì)量差（入睡困難，夜間覺(jué)醒2-3次），反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后問(wèn)題，家屬對(duì)傷口護(hù)理知識(shí)缺乏。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“三位一體”的目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤2分；術(shù)后7天內(nèi)無(wú)感染跡象（體溫＜37.5℃，白細(xì)胞正常，傷口無(wú)紅腫熱痛）；患者及家屬掌握基礎(chǔ)傷口觀察方法，焦慮情緒緩解（睡眠改善，每日主動(dòng)詢(xún)問(wèn)康復(fù)問(wèn)題≤2次）。疼痛管理：從“止痛”到“減痛”換藥本身可能誘發(fā)疼痛，所以我們做了三件事：①換藥前30分鐘口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g（非甾體類(lèi)抗炎藥，起效快，胃腸道反應(yīng)?。虎诓鹂噹r(shí)用生理鹽水濕潤(rùn)黏連處（避免暴力撕扯）；③操作時(shí)邊做邊解釋?zhuān)骸皬埵?，我現(xiàn)在拆外層紗布，有點(diǎn)涼，馬上就好?！钡谝淮螕Q藥后，他說(shuō)：“比想象中輕，能忍住?！盫AS評(píng)分降到3分，第二次換藥前主動(dòng)說(shuō)：“我先把藥吃了?！钡谌煸u(píng)分2分，能安靜入睡。感染防控：從“無(wú)菌”到“精準(zhǔn)”骨科傷口最怕感染，尤其是鋼板周?chē)腥?，可能?dǎo)致內(nèi)固定失敗。我們的措施包括：①換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三步手消”（接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸患者后），使用一次性換藥包（含無(wú)菌鑷、棉球、紗布），酒精棉片消毒治療盤(pán)3遍；②觀察滲液：每日記錄滲液量（張叔術(shù)后3天滲液約30ml，第4天減少到15ml，第5天5ml，符合滲出期轉(zhuǎn)歸）；③針對(duì)性處理：他的傷口有少量滲血，我們用藻酸鹽敷料（吸液性強(qiáng)，可形成凝膠保護(hù)創(chuàng)面）覆蓋，外層用無(wú)菌紗布加壓包扎（但避免過(guò)緊影響血運(yùn)）。心理干預(yù)：從“說(shuō)教”到“共情”我把張叔愛(ài)人拉到治療室，打開(kāi)電腦給他看類(lèi)似病例的愈合過(guò)程：“您看，這個(gè)大爺和老張情況差不多，術(shù)后5天滲液減少，2周拆線(xiàn)，3個(gè)月就能拄拐走路了?！庇纸趟惚硠?dòng)脈：“您每天摸摸這兒，和右腿對(duì)比，要是變?nèi)趿耍R上叫護(hù)士?！睆埵遄约耗?，我給他一張“傷口觀察表”，讓他每天記錄滲液顏色、面積，告訴他：“您是自己傷口的‘第一責(zé)任人’，記好了我們一起分析?！甭模辉倏偘欀碱^，有天甚至笑著說(shuō)：“今天滲液變淺了，是不是快好了？”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨科換藥常見(jiàn)的并發(fā)癥有三個(gè)，我們針對(duì)張叔的情況重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：傷口感染這是最棘手的。判斷感染的“三看”：一看滲液——黃色、膿性、有臭味；二看局部——紅腫范圍超過(guò)傷口邊緣2cm，皮溫＞對(duì)側(cè)2℃以上；三看全身——體溫＞38.5℃，白細(xì)胞持續(xù)升高。張叔術(shù)后第4天，我發(fā)現(xiàn)他敷料滲液變成淡黃色，趕緊打開(kāi)看：傷口邊緣稍紅（范圍＜2cm），皮溫37.8℃（對(duì)側(cè)36.5℃），測(cè)體溫37.6℃，白細(xì)胞10.8×10?/L?？紤]是“臨界狀態(tài)”，立即加強(qiáng)換藥：用含銀離子敷料（抗菌）覆蓋，縮短換藥間隔（從每日1次改為每日2次），3天后滲液轉(zhuǎn)清，紅腫消退，虛驚一場(chǎng)。脂肪液化多見(jiàn)于肥胖患者（張叔BMI26，屬超重）。脂肪液化的滲液是黃色油性，無(wú)臭味，擠壓傷口可見(jiàn)油滴。如果發(fā)生，需要拆除部分縫線(xiàn)，用生理鹽水沖洗，放置引流條。我們提前和張叔說(shuō)：“您稍微胖點(diǎn)，傷口可能會(huì)‘流油’，別害怕，沖干凈就好了?！彼g(shù)后沒(méi)出現(xiàn)液化，可能和術(shù)中電刀使用得當(dāng)（減少脂肪細(xì)胞損傷）有關(guān)。皮膚壞死常見(jiàn)于張力過(guò)高或血運(yùn)差的傷口（張叔是脛骨中下段，此處軟組織薄，血運(yùn)相對(duì)差）。判斷皮膚壞死看“顏色”：暗紅色→紫黑色，觸之無(wú)彈性，壓之不褪色。我們每天用棉簽輕壓傷口邊緣皮膚，觀察回血時(shí)間（正常＜2秒）。張叔的皮膚一直紅潤(rùn)，回血1秒，沒(méi)出現(xiàn)壞死。07健康教育：從“出院”到“回家”健康教育：從“出院”到“回家”張叔出院前，我們做了三次健康教育，用“口訣+示范”讓他和家屬記得住、做得對(duì)：換藥頻率“三不換”沒(méi)滲液不換（敷料干燥，3-5天換1次）；滲液少不勤換（每日1次）；滲液多及時(shí)換（污染、滲液浸透敷料，立即來(lái)醫(yī)院）。自我觀察“三句話(huà)”看顏色：滲液從紅→淡紅→清是好轉(zhuǎn)，變黃、綠、渾濁要警惕；摸溫度：傷口周?chē)鷦e比另一條腿燙；數(shù)次數(shù)：每天疼超過(guò)3次，或者疼得睡不著，趕緊聯(lián)系醫(yī)生。日?；顒?dòng)“三不要”不要碰水（拆線(xiàn)前絕對(duì)禁止洗澡，可用濕毛巾擦身）；不要壓著（睡覺(jué)盡量平躺，左腿下墊軟枕，抬高30促進(jìn)回流）；不要硬撐（覺(jué)得傷口“緊繃”“刺痛”，馬上停下活動(dòng)）。最后，我給了他一張“隨訪(fǎng)卡”，上面有我的電話(huà)：“有問(wèn)題隨時(shí)打，別怕麻煩，我們盯著呢。”后來(lái)他拆線(xiàn)那天，拉著我愛(ài)人的手說(shuō)：“護(hù)士比親閨女還貼心，這傷口長(zhǎng)得多好！”08總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這篇課件時(shí)，我翻出了剛工作時(shí)的換藥記錄——那時(shí)候只記“今日換藥，敷料滲血，已更換”，現(xiàn)在的記錄是“患者訴疼痛3分，滲液量10ml，色淡紅，皮溫正常，情緒平穩(wěn)，指導(dǎo)家屬觀察足背動(dòng)脈”。十年間，我對(duì)骨科換藥的理解從“技術(shù)操作”升華為“整體照護(hù)”：它不僅是更換紗布，更是