202X急救醫(yī)學關(guān)鍵技能：敗血癥課件演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)XXXX有限公司202001PART.前言前言作為在急診重癥監(jiān)護室（EICU）工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“敗血癥不是病，是一場身體與病原體的‘全面戰(zhàn)爭’，而我們是這場戰(zhàn)爭中最前線的‘后勤指揮官’?！边@句話在我第一次獨立參與敗血癥患者搶救時，變得格外清晰——那是個暴雨夜，一位68歲的糖尿病患者因足部感染被送進搶救室，當時他意識模糊、四肢濕冷，血壓已經(jīng)降到80/50mmHg。從那一刻起，我深刻意識到：敗血癥的救治，拼的是對病情變化的“秒級反應(yīng)”，是多學科協(xié)作的“無縫銜接”，更是護理人員對每一個生命體征、每一項實驗室指標的“深度解讀”。在急診醫(yī)學領(lǐng)域，敗血癥（Sepsis）被稱為“隱形殺手”。根據(jù)《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療專家共識》，我國每年新發(fā)敗血癥病例超1300萬，死亡率高達30%-50%，且每延遲1小時有效抗感染治療，死亡率上升7.6%。前言更關(guān)鍵的是，敗血癥的臨床表現(xiàn)極具迷惑性——初期可能只是低熱、乏力，與普通感冒相似；但一旦進展為膿毒性休克（SepticShock），患者會在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)多器官功能衰竭（MODS）。這就要求我們護理人員不僅要掌握“標準化”的急救流程，更要具備“個性化”的評估能力，從患者的每一個細微變化中捕捉“戰(zhàn)爭升級”的信號。今天，我將結(jié)合10余年來參與的100余例敗血癥患者救治經(jīng)驗，以一個真實病例為線索，與大家共同梳理敗血癥護理的關(guān)鍵技能。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹2023年7月15日，我值大夜班。凌晨2:17，急救車鳴笛駛?cè)隕ICU，推床旁跟著一位哭紅了眼的中年女性，邊跑邊喊：“大夫，我爸昨天還能自己吃飯，今天突然說胡話，腳腫得像發(fā)面饅頭！”患者張某某，男，65歲，既往有2型糖尿病病史10年（空腹血糖長期控制在8-10mmol/L），高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平）。家屬主訴：3天前修剪腳趾甲時不慎劃傷右足小趾，自行用“紅藥水”涂抹；2天前出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.5℃），自服“退燒藥”后體溫反復(fù)；1天前食欲明顯下降，自述“全身沒勁”；入院前4小時出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)但答非所問，右足腫脹至“無法穿鞋”。病例介紹查體：T39.8℃（耳溫），P132次/分（細速），R28次/分（淺快），BP85/50mmHg（去甲腎上腺素維持中）；意識狀態(tài)：嗜睡（GCS評分12分）；右足小趾可見1cm×1cm破潰面，周圍皮膚紅腫范圍約10cm×12cm，皮溫高，觸痛明顯，可見散在紫斑；雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；腹軟，無壓痛；四肢皮膚濕冷，毛細血管再充盈時間（CRT）4秒（正?！?秒）。實驗室檢查（急診）：白細胞計數(shù)（WBC）22×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞百分比92%；C反應(yīng)蛋白（CRP）215mg/L（正常＜10mg/L）；降鈣素原（PCT）18.6ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；乳酸（Lac）4.2mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L）；血氣分析：pH7.28（正常7.35-7.45），BE-6mmol/L（正常-3-+3）；血培養(yǎng)（快速檢測）：革蘭陽性球菌（待鑒定）。病例介紹這是一例典型的“社區(qū)獲得性敗血癥”，感染源明確（足部皮膚軟組織感染），但因患者長期血糖控制不佳導(dǎo)致免疫力低下，感染快速播散至全身。此時，患者已處于“敗血癥3.0”定義中的“膿毒癥”階段（感染+SOFA評分≥2分），且乳酸升高提示組織灌注不足，需立即啟動“集束化治療（SepsisBundle）”。XXXX有限公司202003PART.護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估不能局限于“測生命體征”，而是要像“偵探”一樣，從“時間線、癥狀鏈、指標網(wǎng)”三個維度抽絲剝繭，找出感染進展的“突破口”和器官功能受損的“預(yù)警點”。感染源評估——鎖定“戰(zhàn)場”皮膚軟組織感染是敗血癥的常見誘因，尤其在糖尿病患者中，因周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致痛覺減退，小傷口易被忽視；同時高血糖環(huán)境利于細菌繁殖，感染易向深部組織（筋膜、肌肉）甚至血液播散。本例患者右足破潰雖小，但紅腫范圍大、伴紫斑（提示皮下血管炎或微血栓），需重點評估：①傷口深度：是否波及肌腱、骨骼（觸診有無骨擦感，必要時X線檢查）；②滲出物性質(zhì)：是否有膿性、惡臭（提示厭氧菌感染可能）；③周圍皮膚溫度、顏色變化：紫斑擴大可能是壞死性筋膜炎前兆（死亡率高達30%）。全身炎癥反應(yīng)評估——判斷“戰(zhàn)爭規(guī)?！睌⊙Y的核心是“失控的全身炎癥反應(yīng)”，護理評估需動態(tài)監(jiān)測以下指標：體溫：高熱（＞38.5℃）或低體溫（＜36℃）均提示病情危重（低體溫更危險，常伴免疫抑制）；本例患者體溫39.8℃，屬于“過度炎癥反應(yīng)”。心率與血壓：心率＞90次/分、收縮壓＜100mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg，是早期休克的信號；本例患者血壓85/50mmHg，需警惕膿毒性休克。呼吸頻率：＞22次/分常提示早期肺損傷（ARDS前兆）；本例R28次/分，需動態(tài)監(jiān)測血氣分析。意識狀態(tài)：嗜睡、躁動或昏迷提示腦灌注不足或炎癥因子對中樞神經(jīng)的直接損傷；本例GCS12分（E3V4M5），需每小時評估。器官功能評估——識別“薄弱防線”敗血癥最可怕的是“連鎖反應(yīng)”，一個器官衰竭會加速其他器官崩潰。護理評估需重點關(guān)注：腎臟：尿量＜0.5ml/kg/h（本例體重70kg，尿量應(yīng)＞35ml/h），血肌酐升高（本例血肌酐132μmol/L，基線值90μmol/L，提示急性腎損傷Ⅰ期）。凝血功能：血小板＜100×10?/L（本例PLT98×10?/L）、D-二聚體升高（本例＞5000ng/mL），提示DIC風險。肝臟：膽紅素升高（本例總膽紅素32μmol/L，基線15μmol/L）、ALT升高（本例85U/L，基線40U/L），提示肝損傷?；颊弑尘霸u估——理解“戰(zhàn)爭潛力”患者的基礎(chǔ)狀態(tài)決定了“抗打擊能力”：本例患者糖尿病病史10年，長期高血糖導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、白細胞趨化功能下降；高血壓病史5年，可能存在腎小動脈硬化，腎臟儲備功能差；年齡65歲，各器官功能生理性衰退。這些因素均會加速病情惡化，護理措施需“量體裁衣”。XXXX有限公司202004PART.護理診斷護理診斷基于上述評估，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，本例患者的護理診斷可歸納為以下5項（按優(yōu)先級排序）：感染：與皮膚破損、糖尿病導(dǎo)致免疫力低下有關(guān)（首要診斷）01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：右足破潰伴紅腫熱痛，WBC、PCT顯著升高，血培養(yǎng)陽性。02依據(jù)：血壓85/50mmHg，CRT4秒，四肢濕冷，乳酸4.2mmol/L（提示細胞缺氧）。2.組織灌注無效（外周）：與膿毒性休克導(dǎo)致血管擴張、微循環(huán)障礙有關(guān)03依據(jù)：T39.8℃，伴心率增快、呼吸急促。3.體溫過高：與細菌毒素刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)04依據(jù)：乳酸升高、血小板下降、意識障礙導(dǎo)致活動減少。4.潛在并發(fā)癥：感染性休克、多器官功能衰竭（MODS）、深靜脈血栓（DVT）、壓瘡知識缺乏（特定）：缺乏糖尿病足護理及敗血癥早期識別知識依據(jù)：患者及家屬未及時處理足部小傷口，未意識到發(fā)熱可能是嚴重感染信號。XXXX有限公司202005PART.護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”，措施需“有依據(jù)、可操作”。針對本例患者，我們制定了以下目標及對應(yīng)措施：目標1：24小時內(nèi)控制感染進展，PCT下降≥30%，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰（72小時內(nèi)）措施：抗生素管理：嚴格遵循“1小時抗生素原則”（SepsisBundle核心）：入院30分鐘內(nèi)完成血培養(yǎng)（2套，不同部位），60分鐘內(nèi)靜脈輸注廣譜抗生素（本例予萬古霉素1g+哌拉西林他唑巴坦4.5g）。需注意：萬古霉素需緩慢輸注（1g/2小時），監(jiān)測血藥濃度（谷濃度15-20μg/mL）；哌拉西林他唑巴坦需每8小時給藥，保證血藥濃度持續(xù)覆蓋。護理目標與措施感染源控制：聯(lián)系外科急會診，4小時內(nèi)完成右足清創(chuàng)（清除壞死組織、留置引流），術(shù)后每8小時換藥（使用銀離子敷料抑制細菌生長）。換藥時嚴格無菌操作，觀察傷口滲液量、顏色（若出現(xiàn)“洗肉水樣”滲液，立即報告醫(yī)生）。免疫支持：遵醫(yī)囑補充人免疫球蛋白（20g/d），提高患者體液免疫能力；監(jiān)測血糖（目標7.8-10mmol/L），避免高血糖抑制白細胞吞噬功能（每2小時測指尖血糖，本例予胰島素泵持續(xù)輸注）。目標2：6小時內(nèi)乳酸降至＜2mmol/L，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，CRT≤2秒措施：護理目標與措施液體復(fù)蘇：遵循“30ml/kg早期目標導(dǎo)向補液”（EGDT）：30分鐘內(nèi)輸注晶體液（0.9%氯化鈉）1500ml（患者70kg，30ml/kg=2100ml，分階段輸注）。補液時密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP，目標8-12mmHg）、每小時尿量（＞0.5ml/kg/h）。本例患者CVP初始5mmHg，輸注1000ml后CVP升至8mmHg，尿量40ml/h，符合目標。血管活性藥物應(yīng)用：補液后MAP仍＜65mmHg（本例補液后BP90/55mmHg，MAP66mmHg，達標），但需繼續(xù)監(jiān)測；若MAP持續(xù)低于目標，需加用去甲腎上腺素（起始劑量0.03μg/kg/min），使用微量泵精確控制，避免外滲（一旦外滲，立即用酚妥拉明局部封閉）。護理目標與措施微循環(huán)改善：抬高下肢15-30，促進靜脈回流；使用彈力襪預(yù)防DVT（患者意識障礙，活動減少，DVT風險高）；監(jiān)測乳酸（本例2小時后乳酸3.1mmol/L，4小時后2.2mmol/L，6小時后1.8mmol/L，達標）。目標3：2小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，4小時內(nèi)穩(wěn)定在37.5℃左右措施：物理降溫：冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝（避開心前區(qū)、腹部），每30分鐘更換位置防凍傷；溫水擦浴（32-34℃），重點擦拭大血管走行處；使用降溫貼（額頭）輔助。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g（口服，患者嗜睡但吞咽反射存在），避免使用布洛芬（可能加重腎損傷）；若體溫持續(xù)＞39℃，可考慮靜脈用非甾體抗炎藥（如酮咯酸），但需監(jiān)測凝血功能。護理目標與措施體溫監(jiān)測：每30分鐘測耳溫1次（避免腋溫誤差），記錄降溫效果及患者反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮膚蒼白，提示需減少物理降溫強度）。本例患者2小時后體溫38.2℃，4小時后37.6℃，目標達成。目標4：72小時內(nèi)無新增器官功能衰竭，血小板＞100×10?/L，尿量＞0.5ml/kg/h措施：器官功能監(jiān)測：每小時記錄尿量（使用精密尿袋），每4小時復(fù)查血肌酐；每6小時復(fù)查血氣分析（關(guān)注PaO?/FiO?，＜300提示ARDS）；每日監(jiān)測ALT、膽紅素（反映肝損傷）。護理目標與措施DIC預(yù)防：監(jiān)測血小板計數(shù)（本例入院時98×10?/L，24小時后85×10?/L，提示DIC早期），遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次），避免使用普通肝素（需監(jiān)測APTT）；觀察皮膚黏膜有無出血點、穿刺點滲血。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床（壓力＜32mmHg），每2小時翻身1次（軸線翻身），評估皮膚受壓情況（Braden評分：本例意識狀態(tài)3分+活動能力2分+移動能力2分=7分，屬高危），骨隆突處予泡沫敷料保護。目標5：患者清醒后（預(yù)計48小時內(nèi)），患者及家屬能復(fù)述糖尿病足護理要點及敗血癥早期癥狀措施：護理目標與措施床邊教育：患者意識轉(zhuǎn)清后（本例48小時后GCS評分14分），用圖示講解糖尿病足護理：每日檢查足部（包括趾間）、避免赤足行走、修剪指甲需平剪（勿剪過短）、選擇寬松軟底鞋。癥狀識別教育：用“三問法”教家屬：①體溫是否＞38℃或＜36℃？②是否比平時更乏力、不想吃飯？③手腳是否比平時涼或顏色發(fā)暗？出現(xiàn)任意1項，立即就診。書面材料：發(fā)放《糖尿病足護理手冊》（含傷口處理流程圖），重點標注“紅藥水不能代替消毒（需用碘伏）”“發(fā)熱＞24小時必須就醫(yī)”等關(guān)鍵點。010203XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理敗血癥的并發(fā)癥是“隱形的第二戰(zhàn)場”，其發(fā)生往往比原發(fā)病更兇險。結(jié)合本例患者，需重點觀察以下并發(fā)癥：感染性休克（已存在，需防止進展）觀察要點：血壓進行性下降（MAP＜65mmHg）、乳酸持續(xù)升高（＞4mmol/L）、尿量＜0.5ml/kg/h、意識障礙加重（GCS＜8分）。護理措施：每15分鐘監(jiān)測血壓（使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測更精準）；每小時測乳酸；若尿量持續(xù)減少，遵醫(yī)囑予呋塞米（小劑量20mg靜脈推注），但需避免過度利尿加重低血容量；若去甲腎上腺素劑量＞1μg/kg/min仍無法維持血壓，需考慮加用血管加壓素（0.03U/min）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：呼吸頻率＞30次/分、氧飽和度下降（SpO?＜90%）、血氣分析PaO?/FiO?＜300（本例入院時FiO?35%，PaO?85mmHg，PaO?/FiO?=243，已達ARDS輕度標準）。護理措施：予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（8-10L/min），維持SpO?≥92%；若效果不佳，盡早準備氣管插管（本例6小時后SpO?降至88%，予氣管插管接呼吸機，設(shè)置PEEP8cmH?O，潮氣量6ml/kg）；定期拍背吸痰（每2小時1次），避免痰液阻塞加重缺氧。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、Homan征陽性（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）；D-二聚體持續(xù)升高（本例入院時＞5000ng/mL，24小時后＞8000ng/mL，提示高凝狀態(tài)）。護理措施：使用間歇性充氣加壓裝置（IPC）每2小時充氣1次（壓力40mmHg）；避免在下肢輸液（減少血管損傷）；若患者意識清醒，指導(dǎo)做踝泵運動（每小時5分鐘）；若確診DVT（超聲提示），需絕對臥床，抬高患肢20-30，禁止按摩。應(yīng)激性潰瘍觀察要點：胃管引出咖啡樣液體、黑便、血紅蛋白下降（本例入院時Hb120g/L，24小時后105g/L，需警惕）。護理措施：予奧美拉唑40mg靜脈輸注（每日2次）預(yù)防；留置胃管監(jiān)測胃液pH（目標＞4）；若出現(xiàn)嘔血，立即禁食，冰鹽水+去甲腎上腺素（8mg/100ml）胃管注入，每4小時1次；必要時內(nèi)鏡止血。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育敗血癥的預(yù)后不僅取決于急性期救治，更與患者出院后的“預(yù)防能力”密切相關(guān)。本例患者出院前（住院14天，感染控制、各器官功能恢復(fù)），我們針對其糖尿病足高危因素，制定了分層健康教育計劃：患者本人（文化程度初中，理解能力良好）核心目標：掌握“足部自我檢查-傷口正確處理-感染早期識別”三步法。具體內(nèi)容：①每日晨起、睡前用鏡子檢查足部（包括趾間、足底），重點看有無紅腫、水皰、破潰；②小傷口處理：用生理鹽水沖洗→碘伏消毒→無菌紗布覆蓋（禁用紅藥水、紫藥水）；③感染信號：傷口周圍紅腫范圍＞2cm、疼痛加重、發(fā)熱＞37.5℃，24小時內(nèi)就診。主要照